1、1/9流行病學的基本概念及研究方法東南大學公共衛生學院王蓓第一部分流行病學基本概念一、流行病學的定義及其詮釋流行病學是研究人群中疾病與健康狀況的分布及其影響因素，并研究防制疾病及促進健康的策略和措施的科學。研究對象：人群研究內容：疾病、傷害、健康研究任務及工作深度：揭示現象、找出原因、提供措施研究基本方法：觀察法、實驗法、數理法二、流行病學研究的特征1、群體特征；2、以分布為起點的特征；3、對比的特征；4、概率統計的特征；5、社會醫學的特征；6、預防為主的特征三、常用疾病頻率測量指標1、發病指標：發病率、罹患率、續發率2、死亡指標：死亡率、病死率、生存率3、疾病負擔指標：患病率、感染率、潛在減

2、壽年數、傷殘調整壽命年四、疾病流行強度術語1、散發；2、爆發；3、流行與大流行五、流行病學中聯系強度的概念及意義1、相對危險度（RR值）；2、歸因危險度（AR）；3、人群歸因危險度（PAR）；4、比值比（OR值）；5、歸因危險度百分比（AR%）；6、人群歸因危險度百分比（PAR%）；7、標準化死亡比（SMR）1第二部分流行病學研究方法一、流行病學研究方法的特點流行病學研究方法是一種獨特的宏觀方法，是揉和了社會學和統計學的一種醫學調查分析方法。它以醫學知識為依據，利用觀察和詢問等手段來調查人群的疾病和健康狀況，做出頻率及分布的歸納、綜合和分析，對結果給以恰當的解釋，最后得出結論。是一種科學研究方

3、法。流行病學研究方法的特點表現為：（1）從人群的各種分布現象入手，將分布作為研究一切健康問題的起點；（2）具有相當的社會學調查和分析的成分；（3）貫穿著衛生統計學的思路、觀點和手段（包括大數量的觀點、概率的觀點、對比分析、定量與定性相結合的分析判斷）；（4）依靠嚴密的邏輯思維、醫學生物學上的合理性與統計學上的可能解釋性對流行病學結果進行綜合判斷。二、流行病學研究方法的分類流行病學研究方法類型見表1和表2。表1中是按設計類型劃分的、常用的各種流行病學方法，它們是流行病學方法的主要部分和核心。表2是按實際工作性質和任務劃分流行病學方法的類別，并非方法學的分類，只是表明在實際工作中的幾種調研任務，這

4、樣劃分便于了解和認識流行病學方法的全貌。這兩方面的調研方法之間有密切聯系和相互交織之處。例如，一次質量好的爆發調查中除橫斷面研究外，往往還可包含小規模的病例對照研究等。表1流行病學研究方法（按設計類型分類）表2流行病學研究方法（按工作性質分類）（1）橫斷面研究（現況研究）病例（病家）調查描述性研究（2）縱向研究（3）生態學研究（相關研究）傳染病（4）探索性病例對照研究爆發調查（5）驗證性病例對照研究非傳染病分析性研究（6）同時性隊列研究（7）歷史性隊列研究現況調查實驗性研究（8）干預實驗專題流行病學調查理論性研究（9）流行病學模型研究動態觀察三、常用傳統研究方法的特征與應用（一）描述性研究描述

5、性研究是利用已有的資料或特殊調查的資料，包括實驗室檢查結果，按不同地區、不同時間及不同人群特征分組，把疾病或健康狀態或暴露因素的分布情況以及發生、發展的規律真實地定量地展現出來。描述性研究具有以下特點：（1）描述性研究收集的往往是比較原始的或比較初級的資2料，受很多因素的影響，分析后所得出的結論往往只能提供病因線索和可貴的研究方向；（2）描述性研究往往不需要設立對照組，僅對人群疾病或健康狀態進行客觀的反映，一般不涉及暴露和疾病因果聯系；（3）描述性研究中常常既有描述又有分析，在描述中分析，在分析中描述。描述性研究所獲得的信息主要用于以下幾方面：（1）描述疾病或健康狀態在人群中的分布及其特征，或

6、進行社區診斷，即對一個社區的某種疾病或健康狀態進行考察與評價，為疾病防制或制訂促進健康的對策與措施提供依據；（2）描述、分析某些因素與疾病或健康狀態之間的聯系，從而為進一步研究疾病病因、危險因素提供線索；（3）為評價疾病控制或促進健康的對策與措施的效果提供信息。描述性研究包括以下幾種類型：1現況研究也稱橫斷面調查，是指在某一特定時間對某一定X圍的人群，以個人為單位收集和描述人群的特征以及疾病或健康狀態的分布。特定時間一般指在某一較短的時間內或某一特定的時點上。現況研究特點：（1）現況調查在短時間內所揭示的人群疾病或健康狀態的分布特征，是一個斷面情況；（2）調查收集的是當時的信息，一般只能確定是

7、否患病，用患病率作為分析指標；（3）無法區分暴露和疾病的時間先后順序；（4）現況研究反映的是直到調查時該人群某疾病和健康狀態的累積數量。現況研究的方法包括普查和抽樣調查兩種。現況研究的用途：（1）描述疾病或健康狀態或暴露因素的分布情況，通過對某一地區或人群的調查，獲得某種疾病或健康狀態或暴露因素在人群間、時間和地區間的分布資料，可評價一個地區的健康水平，找出該地區危害人群健康和生命的主要病種和問題，確定該地區疾病控制工作的重點問題和重點人群；（2）描述某些因素或特征與疾病或健康狀態的聯系，為病因學研究提供線索和假說；（3）評價防制措施的效果，在采取預防和控制措施前后分別進行現況調查，將結果進行

8、比較，從而判斷出防制措施及其效果的好壞；（4）用于疾病的二級預防，通過普查，可達到在人群中“早發現、早診斷和早治療”某種疾病的目的；（5）為疾病監測或其它流行病學研究提供基礎資料。2歷史和常規資料的收集和分析是指利用已有的疾病登記報告系統或者疾病監測系統，收集既往或當前的疾病或健康狀態資料并進行分析，描述疾病和健康狀態的分布以及變動趨勢。如傳染病發病報告、死亡報告、出生登記、出生缺陷監測等。該方法所獲結果的準確性依賴于疾病登記報告系統和疾病監測系統的完善程度。3病例調查又稱個案調查。是在疾病防制實踐中對發生的個別病例及其周圍環境所進行的調查。個案調查包括傳染病病例、非傳染病病例或與健康有關的其

9、它問題如傷害等。4生態學研究是以群體為觀察、分析單位，描述不同人群中某因素的暴露情況與疾病的頻率，從而分析暴露與疾病關系的一種流行病學研究方法。它的特點在于收集疾病或健康狀態以及某些因素的資料時，以群體作為分析單位而不是以個體作為分析單位。它通常描述某疾病或健康狀態在各人群中所占的百分比或比數、以及有各特征者在各人群中所占的百分數或比數。從這兩類群體數據分析某疾病或健康狀態的分布與人群特征分布的關系，從而3探求病因線索。（二）病例對照研究病例對照研究亦稱回顧性研究。這種研究方法的基本原理是以患有某疾病的病人作為病例組，以不患該病者作為對照組，通過詢問、實驗室檢查或復查病史等，調查、了解兩組人群

10、既往暴露史，并進行比較。若兩組研究因素暴露比例的差異有統計學意義，則可認為該因素與疾病之間存在著一定的關聯，并可進一步估計關聯強度（計算OR值）。病例對照研究的特點：（1）屬于觀察性研究，研究者只是客觀地收集研究對象既往對研究因素的暴露情況，并不施加任何干預措施；（2）設立對照組進行比較；（3）縱向的、回顧性的、由果及因的研究方法；（4）一般不能確證暴露與疾病是否存在因果關系。病例對照研究的主要用途：（1）探索病因與檢驗病因假設；（2）研究藥物毒副作用；（3）研究影響疾病預后的因素。病例對照研究的類型：（1）成組病例對照研究；（2）匹配病例對照研究，包括成組匹配和個體匹配；（3）巢式病例對照研

11、究，亦稱套疊式病例對照研究或隊列內病例對照研究，是將隊列研究與病例對照研究相結合的一種雙向研究設計。在進行隊列研究的基礎上，收集隊列成員的暴露信息以及有關的資料，確認隨訪期內發生的病例數，然后以隊列中發現的病例作為病例組，對照組來自同一個隊列，進行病例對照研究。巢式病例對照研究兼具病例對照研究與隊列研究的優勢。此種研究方法的優點是：a.病例與對照的暴露資料均在發病或死亡之前獲得，暴露與疾病的時間先后順序清楚，而且沒有回憶偏倚；b.病例組與對照組可比性好；c.可提高檢驗效率，因為隊列成員研究因素的暴露率一般較高，且隊列成員均有共同的開始暴露時間，而一般病例對照研究設計通常只取整個暴露期的一個斷面

12、。（三）隊列研究隊列研究亦稱前瞻性研究或定群研究。研究開始時已經掌握各研究對象中某研究因素的情況，隨訪一定時期，在此期間或之后，通過檢查或監測，了解疾病或死亡的發生情況。隊列研究可以是完全前瞻性、回顧性或雙向性的。前瞻性隊列是觀察性研究中最類似實驗性研究的，一般用以推斷病因。回顧性隊列對研究職業病、罕見病或長潛伏期的病較為方便。回顧性隊列主要依賴于可靠的有關人群既往的暴露和疾病資料。隊列研究的特點：（1）屬于觀察法，隊列研究中的暴露不是人為給予的，而是在研究之前已客觀存在的；（2）隊列研究必須設立對照組以便比較，對照組可與暴露組來自同一人群，也可以來自不同的人群；（3）由“因”及“果”，隊列研

13、究是在疾病發生之前先確立研究對象的暴露狀況，再觀察疾病的發生，從而探求暴露因素與疾病的關系；（4）能確證暴露與結局的因果聯系。隊列研究的用途：（1）檢驗病因假設；（2）評價預防效果；（3）研究疾病自然史。4（四）流行病學實驗研究流行病學實驗研究是將符合要求的研究對象，按隨機分配原則分為兩組，人為地給一組以某種因素、措施、新藥或新的治療方法作為實驗組，另一組不給某種因素、措施或給予安慰劑作為對照組。然后隨訪觀察一定時間，并比較兩組的發病率或死亡率（或病死率、治愈率），據此評價干預因素對疾病的影響。流行病學實驗研究的特征：（1）是前瞻性研究，即必須直接追蹤隨訪研究對象；（2）必須對實驗對象施加一種

14、或多種干預措施；（3）研究對象是符合某實驗要求的特定總體的代表人群，并在分組時采取嚴格的隨機分配原則；（4）必須有平行的實驗組和對照組，要求在實驗開始時，兩組在除干預措施以外的有關各方面具有可比性。流行病學實驗研究多用于驗證病因假設、評價注意事項和預防接種效果以及考核新藥或新療法的效果。流行病學實驗研究除主要用于考核新藥或新療法效果的臨床試驗外，還包括以下幾種類型：1、現場試驗現場試驗是以尚未患病的人群作為研究對象，按隨機分配原則將研究對象分為實驗組和對照組，實驗組給予某種干預措施，對照組不給予干預措施或給予安慰劑，接受某種注意事項的基本單位是個人而不是亞人群。現場試驗主要用于病因研究和疫苗及

15、預防措施效果評價。2、社區干預試驗有些實驗研究其現場情況或給予干預措施不適合以個體為單位來進行，而更適合于以社區或某一地理區域為單位來劃分實驗組和對照組，并按實驗組的群體給予干預措施。如通過改水預防地方性氟中毒的實驗研究，食鹽加碘預防地方性甲狀腺腫的實驗研究。如果參與的社區比較多，也需進行隨機分組，不過分組的單位是社區或亞人群而不是個體。這種實驗研究稱為社區干預試驗。其實社區干預試驗也屬于現場試驗，只是實驗對象的分組及給予干預措施的方式不同而已。3、類試驗類試驗又稱準試驗。一個完全的流行病學實驗必須具備上述四個基本特征，如果缺少對照組或未隨機分組，這種實驗研究稱為類試驗。類試驗常用于研究對象X

16、圍大而實際情況不允許對研究對象作隨機分組的情況。實驗研究資料整理分析的基本思路是：接受干預措施的實驗組和對照組的可比性分析；計算實驗組和對照組的發病率、死亡率、病死率、治愈率等；比較實驗組和對照組的相應指標，并評價干預措施的效果。（五）爆發調查疾病爆發是指在局限的區域X圍和短時間內突然發生許多同類病例的現象，它可以看成是疾病流行的特殊形式。疾病爆發調查就是要了解爆發情況，查明爆發原因，以及提出和采取干預對策。疾病爆發調查是針對具體健康關聯突發事件的特別調查，它涉及多種流行病學5方法和多學科方法的綜合應用。1、團隊或多學科方法現代流行病學的爆發調查或現場流行病學，是以團隊或多學科的方法為特色，它

17、區別于“皮鞋”流行病學，后者以調查者個人為特色。不同領域的科技人員可以共同來處理面臨的疾病爆發或流行的問題。臨床和公共衛生領域的醫生、護士和獸醫常常都參加到爆發調查中，流行病學調查者還需要下列領域的人員參與：生物統計學、計算機科學、遺傳學、微生物學、動物學、生物化學、營養學、衛生學、心理學、人類學、生態學、社會工作、工業衛生、交通和安全管理、工程學、氣象學和實驗室檢驗技術等。流行病學工作者的責任就是知道哪些學科領域對于完成特定疾病的爆發調查是必要的，以便將這些多學科領域的人員組成爆發調查的團隊。對于完成現代社會中復雜健康問題的深入調查，僅僅靠個人出色技藝和判斷能力，是遠遠不夠的。現場流行病學面

18、臨問題的特點是：問題具有突發性，必須立即做出反應，調查者必須親赴現場，以及必須及時采取控制措施而影響調查深度。爆發調查屬于對突發事件的現場調查，它同預先有詳細計劃的流行病學研究有三方面的不同：調查開始時沒有關于致病因素或傳播方式的明確假設；調查開始時首先要保護人群的健康；一旦掌握了足夠的資料就應采取防治措施，而不必等待問題完全闡明。簡言之，爆發調查就像一邊滅火，一邊查明起火的原因，查明原因有利于當前滅火和今后防火。2、流行病學方法的綜合應用（1）個案調查方法個案研究的主要價值在于從個案的詳細描述和分析中，發現重要的變量以及提供有用的概念，以幫助形成假設。個案研究的主要優點：對研究對象可做深入的

19、定性（質的）研究，徹底把握研究對象的全貌；主要缺點：個案研究資料可能缺乏代表性，難以推論到有關總體。個案調查針對傳染病又稱個案疫源地調查，是指對單個的病例及其家庭（居所）和周圍環境進行現場調查和有關處理措施，查明病例發生的原因和疫源地的情況，以便預防續發病例和控制疫情。調查步驟包括核實診斷、進行必要的衛生處理，追查傳染源或傳播途徑，確定向外傳播的條件和X圍，采集和送檢有關的標本，以及分析資料和寫出報告。（2）描述流行病學方法包括橫斷面調查（患病率或感染率）以及回顧或前瞻性縱向調查（發病率或感染發生率）。描述流行或爆發的特征：人群組特征（年齡、性別或職業等）；時間特征（繪出流行曲線或直方圖）；地

20、區特征即根據居住地或工作地點（與暴露有關）繪出病例標點地圖或發病或感染密度圖（直接表示發病率）。（3）分析流行病學方法病例對照研究：流行或爆發中的發病樣本為病例組，未發病樣本為對照組，比較兩組可能的暴露因素的差異，推斷傳染源或傳播途徑。隊列研究：以可能的暴露因素回顧性分組（歷史隊列），比較兩組目前新發病的情況，確證可能的危險因素。（4）實驗（干預）流行病學方法在多數情況下，首先根據經驗采取常規初步措施，然后在爆發調查過程中不斷修正。爆發調查中的干預主要是實用性的，因為情況緊急，以及6由于倫理的原因也不太可能設對照，所以研究性往往不強。爆發調查的基本思路是：核實診斷或問題并確立流行存在，描述流行

21、的分布特征，形成并檢驗有關流行因素的假設，獲得結論并采取進一步的控制措施。爆發調查的基本步驟是：（1）調查前獲取初步信息；（2）進入現場收集發病和暴露信息；（3）初步分析資料并提出假設；（4）進一步收集和分析資料以確證假設；（5）提出和采取控制措施；（6）寫出總結報告。四、血清與分子流行病學方法及應用1、血清流行病學血清流行病學是流行病學的一個重要分支，它是在應用血清學技術和方法來研究流行病學問題中逐步發展起來的，已成為流行病學調查研究方法之一。它通過對血清中各種成分（包括抗原、抗體、代謝產物、生化物質、營養成分和遺傳因子等）出現和分布的研究，以闡明疾病及健康狀況在人群中的分布及其影響因素，并

22、在采取相應防制措施后用血清學方法來考核其效果。因此血清流行病學不僅廣泛地用于研究傳染性疾病，而且也應用于慢性病及病因未明疾病的研究。血清流行病學的應用：（1）評價生物標志物的有效性，以便進行疾病早期診斷；（2）用于爆發事件的快速診斷及鑒別診斷；（3）利用血清庫對疾病流行過程作追溯性研究；（4）闡明傳染病及寄生蟲病的分布規律和自然史；（5）探索病因和危險因素；（6）進行疾病監測與預測；（7）考核預防接種的免疫學效果。2、分子流行病學分子流行病學是近年來發展起來的一個流行病學新分支，是由傳統流行病學和分子生物學交叉融會而成。分子流行病學是闡明疾病和健康狀態相關生物標志在人群和生物群體中的分布及其影響因素，并研究防制疾病、促進健康的策略與措施的科學。它代表著流行病學發展的一個重要方向，同時也成為流行病學的重要研究方法，使流行病學的研究內容更加豐富和深入、研究手段越來越多、應用X圍不斷擴大、研究結果更加精確。五、流行病學研究方法的選擇一項流行病學工作能順利完成并達到預期的目的，其中關鍵因素之一是選擇好的方法。前面