1、腫瘤患者腸外營養(yǎng)支持一腫瘤與營養(yǎng)不良惡性腫瘤病人常伴營養(yǎng)不良腫瘤病人營養(yǎng)不良發(fā)生率約31-87%消化系統(tǒng)或頭頸部腫瘤最為常見約15%惡性腫瘤病人確診時已出現體重下降超過80%晚期腫瘤病人發(fā)生惡病質約20%惡性腫瘤病人直接死亡原因是營養(yǎng)不良二腫瘤病人營養(yǎng)不良原因（一）攝入不足腫瘤因素厭食：嗅覺和味覺改變，食欲減退甜味閾值、酸和咸味閾值，感覺食而無味苦味閾值與厭惡肉食有關腫瘤局部作用：尤其消化系統(tǒng)腫瘤醫(yī)源性因素環(huán)境、檢查、手術、放療、化療等心理情感因素患者本人、家庭成員（二）消耗和丟失增加代謝異常TNF-、IL-6、IL-1、IFN-等介導異常代謝和惡病質機體能量消耗碳水化合物、蛋白質及脂肪代謝異

2、常氧化應急和炎癥應答反應增加能量消耗、機體脂肪和蛋白同步丟失、厭食額外丟失抗腫瘤治療改變能量消耗和不良反應三腫瘤病人營養(yǎng)不良危害全身影響生理功能器官功能免疫能力生活質量 抑郁癥發(fā)生率體重變化肌力變化治療影響放化療毒副反應增加、有效性和耐受性降低手術后死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率增加住院時間延長、住院費用增加，影響抗腫瘤治療過程預后影響伴有營養(yǎng)不良者的預后差四腫瘤生長與營養(yǎng)支持焦點營養(yǎng)支持是否促進腫瘤細胞繁殖生長,加快轉移？餓死腫瘤？營養(yǎng)支持整體上提高機體免疫力，有利于抑制腫瘤生長營養(yǎng)支持即使腫瘤生長活躍，腫瘤細胞從靜止期進入分裂期，對化療、放療更敏感營養(yǎng)支持減少手術并發(fā)癥發(fā)生，降低手術死亡率，加快術后

3、康復，提高放化療耐受性免疫營養(yǎng)物質如N-3脂肪酸等非但不會促進腫瘤細胞的生長，反而抑制其生長，取得了一定抗腫瘤治療效果營養(yǎng)支持由爭議到共識2009年ASPEN指南再次強調營養(yǎng)支持治療在腫瘤病人綜合治療中的重要性營養(yǎng)支持抗腫瘤治療期間 高能量、高脂、低碳水化和物、富含n-3脂肪酸增強免疫 若完全不給營養(yǎng)，腫瘤細胞仍與正常細胞競爭營養(yǎng)物質，其結果是餓死病人而不是腫瘤腫瘤營養(yǎng)學應用營養(yǎng)學的方法和理論，進行腫瘤預防及治療的一門新學科。這為腫瘤防治開辟了一個新的途徑及方法五腫瘤病人營養(yǎng)狀況評定營養(yǎng)風險篩查營養(yǎng)風險篩查量表（NutritionalRiskScreening 2002，NRS2002）雖然在

4、腫瘤患者中的應用有缺陷，但NRS2002仍然是目前循證醫(yī)學依據最充分的營養(yǎng)風險篩查工具病人自評主觀全面評定量表（Patient-GeneratedSubjectiveGlobal Assessment，PG-SGA）美國營養(yǎng)師協(xié)會推薦用于腫瘤患者營養(yǎng)篩查的首選工具綜合營養(yǎng)評定病史：腫瘤史、既往史、膳食調查等體格檢查：脂肪組織、肌肉組織消耗程度，水腫和腹水、頭發(fā)和指甲的質量、皮膚和口腔黏膜等實驗室檢查：內臟蛋白、CHl 、氮平衡測定等機體測量：體重、BMI 、MAC 、TSF等機體功能及機體組成的測定：肌力、直接肌肉刺激、呼吸功能、 BIA等六腫瘤病人營養(yǎng)支持方式選擇腫瘤病人的營養(yǎng)支持應遵循營養(yǎng)

5、支持的一般原則當胃腸道有功能且可以安全使用時，首選腸內營養(yǎng)支持途徑腸內營養(yǎng)支持的優(yōu)點是符合生理、保護胃腸道屏障功能、價廉、使用方便If the gut works,use it.腫瘤病人免疫功能下降，是腔靜脈導管感染并發(fā)癥的高危人群，應優(yōu)先考慮腸內營養(yǎng)支持腫瘤病人在正常進餐的間歇口服輔助營養(yǎng)制劑，有助于其手術、化療、放療后的營養(yǎng)恢復，如不能滿足機體的營養(yǎng)需要，通過鼻胃腸管、經皮內鏡下胃/空腸造口的方法進行腸內營養(yǎng)支持仍是一個好方法腸外營養(yǎng)支持適應于在短腸綜合征、放射性腸炎、腸梗阻的病人中使用當腫瘤患者胃腸功能障礙，不可能使用腸內營養(yǎng)時，可通過靜脈途徑進行腸外營養(yǎng)支持根據不同的疾病狀態(tài)，選擇合理

6、的途徑，腸外與腸內營養(yǎng)支持均是很好的方法七腫瘤病人營養(yǎng)支持目的營養(yǎng)支持的主要目的不是治愈癌癥，而是治療營養(yǎng)不良通過改善營養(yǎng)狀態(tài)來改善器官功能、免疫狀態(tài)，減少抗腫瘤治療引起的毒副反應，從而發(fā)揮改善病人預后的作用惡性腫瘤病人病情不同發(fā)展階段營養(yǎng)支持的目的有所不同在積極的抗腫瘤治療階段，營養(yǎng)支持的目的是增加抗腫瘤治療效果，維持器官功能，減少并發(fā)癥和副反應的發(fā)生在晚期姑息治療階段，營養(yǎng)支持的目的是維持日常家居生活，改善生活質量腫瘤患者靜脈營養(yǎng)的治療目標：預防和治療營養(yǎng)不良或惡液質提高抗腫瘤治療的順應性控制抗腫瘤治療的副反應改善生活質量ESPEN Guidelines on Parenteral Nut

7、rition: Non-surgical oncology.Clinical Nutrition 28 (2009) 445454八腫瘤病人腸外營養(yǎng)支持指針非終末期腫瘤患者一旦發(fā)現營養(yǎng)缺乏應盡早開始營養(yǎng)干預存在營養(yǎng)風險和（或）營養(yǎng)不良，消化道不能充分利用預計7d不能進食持續(xù)10d攝入量 23月預計可以改善生活質量患者要求接近生命終點患者，一般不宜再按相關指南的營養(yǎng)支持準則實施九腫瘤病人腸外營養(yǎng)配方腫瘤患者是否需要特殊營養(yǎng)配方？無足夠資料證實癌癥患者需要特殊營養(yǎng)配方，也未建立公認的該類營養(yǎng)配方標準營養(yǎng)配方適宜于大多數僅需要短期的腫瘤患者手術、放療、化療導致胃腸道嚴重不良反應而需要胃腸道休息等患者

8、適當提高脂肪比例營養(yǎng)配方適宜于需要持續(xù)數周伴明顯惡病質者腫瘤患者葡萄糖耐量下降而脂肪氧化率正常或升高，故推測脂肪可能是癌癥狀態(tài)下機體優(yōu)先代謝的供能底物，因此提高營養(yǎng)配方中脂肪與葡萄糖的比例（脂肪占非蛋白能量的50%）有益于腫瘤患者腫瘤病人代謝特點與理想營養(yǎng)配方高代謝狀態(tài)：腫瘤組織代謝率高，荷瘤病人靜息能量消耗較正常人增多,晚期患者能量消耗增加更為顯著糖代謝異常:機體利用葡萄糖能力，糖異生，機體能耗，乳酸葡萄糖（ Cori）循環(huán)；腫瘤組織利用葡萄糖，糖效解腫瘤組織主要依靠葡萄糖提供能量 脂肪代謝異常：機體內源性脂肪水解和脂肪酸氧化，體脂丟失；腫瘤組織缺乏分解脂肪酸關鍵酶，對脂肪利用很少機體主要依

9、靠脂肪供能蛋白質代謝異常：總蛋白質更新率增加，蛋白質分解加速，釋放蛋白分解產物，為腫瘤細胞分裂、增殖提供原料，進而導致宿主肌群大量丟失，血漿總蛋白，白蛋白 負氮平衡腫瘤病人的理想配方：高脂肪低糖配方高能量高蛋白配方電解質、微量元素、維生素藥理營養(yǎng)素：谷氨酰胺、-3脂肪酸、精氨酸、核苷酸胰島素：對患者有潛在正向作用十腫瘤病人腸外營養(yǎng)素劑量總能量供給 臥床患者2025Kcal/(kg.d)非臥床患者2530Kcal/(kg.d)遵循循序漸進、逐步遞增原則 嚴重營養(yǎng)不良患者從更低水平開始嚴重營養(yǎng)不良老年腫瘤患者，必須根據其臟器功能和代謝能力提供合適的量蛋白質供給g/(kg.d)對有發(fā)熱、膿毒癥或近期

10、接受大手術的患者要稍高的蛋白質量，以供組織修復和維持正氮平衡對老年腫瘤患者需相對減少供給量非蛋白質能量葡萄糖和脂肪乳構成（雙能源系統(tǒng)），兩者比例可達1:1，可根據患者是否存在高血糖或高脂血癥予以調節(jié)長期應用大豆油脂肪乳（長鏈脂肪酸）具有潛在毒性而建議限制供給量 g /(kg.d)LCT/MCT脂肪乳的應用量可相對多些電解質、微量元素、維生素：按每天需要的推薦量提供水：2530ml/ (kg.d)，有水腫、心肺功能障礙或腎病者，宜嚴格限制，初始時甚至可稍負于一般需求量胰島素：有助于合成代謝，胰島素與葡萄糖的比例一般為1U:48g，根據血糖水平調整十一腫瘤病人腸外營養(yǎng)輸注形式Amino Acids

11、LipidsGlucose腸外營養(yǎng)最佳輸注方式全合一單瓶輸注系統(tǒng)全合一系統(tǒng)全合一（all in one，AIO）全營養(yǎng)混合液(total nutrients admixture,TNA)各種營養(yǎng)物質 預先科學地混合配制 同一容器 ( 玻璃瓶或塑料袋 ) 同時輸注病人全合一的優(yōu)點C. Pichard et al, Clin.Nutr. 2000操作方便污染機會代謝性并發(fā)癥營養(yǎng)素達到最佳利用護理工作量十二腫瘤病人腸外營養(yǎng)輸注途徑周圍V置管中心V置管經皮穿刺中心V置管（CVC） 外周穿刺置入中心V導管（PICC） 經隧道式中心V置管 皮下埋置輸液泵等經外周靜脈輸注短期使用AIO ( 小于等于14天 )AIO的滲透壓小于900mosm/l優(yōu)點：操作簡便缺點：易導致靜脈炎，靜脈血栓，不能長期使用經中央靜脈輸注長期使用AIO ( 大于14天 )AIO的滲透壓大于900mosm/l優(yōu)點：可長期使用缺點：操作復雜，長期使用可能會產生導管內感染十三腫瘤患者營養(yǎng)評估與干預的臨床路徑十四結語目前對腫瘤患者營養(yǎng)支持的臨床意義認識不夠，營養(yǎng)支持開始時機較晚，大多開始于惡液質期或是終末期，即在所有抗腫瘤治療手段已經結束或不能繼續(xù)時才考慮使用