1、第四章 舒適與安全第一節 舒 適第二節 臥 位第三節 疼痛病人的護理第四節 滿足病人安全的需要課程內容第一節 舒 適一、 舒適的概念二、不舒適的原因三、護理不舒適病人的原則舒適(comfort)：指個體身心處于輕松自在、滿意、無焦慮、無疼痛的健康、安寧狀態中的一種自我感覺。一、舒適的概念（一）舒適舒 適一種輕松、滿意、自在的主觀感覺 生理心理環境社會最高水平舒適： 健康狀態 心情舒暢、心理穩定、精力充沛、感到安全和完全放松一、舒適的概念（二）不舒適不舒適(discomfort)：指個體身心不健全或有缺陷，生理、心理需求不能全部滿足，或周圍環境有不良刺激，身體出現病理改變，身心負荷過重的一種自我

2、感覺。疼痛是最為嚴重的表現形式舒適與不舒適之間沒有截然的分界線二、不舒適的原因身體心理社會環境焦慮，恐懼不受關心與尊重壓力疾病個人衛生 姿勢或體位不當 活動受限不適宜的社會環境不適宜的物理環境缺乏支持角色不適應生活習慣改變陌生環境三、不舒適患者的護理原則預防為主，促進舒適加強觀察，去除誘因采取措施，消除或減輕不適互相信任，給予心理支持一概 述二常用的臥位三臥位的變換第二節 臥 位臥位的意義 增進舒適，達到充分休息 預防并發癥 減輕癥狀，協助治療 配合某些檢查和治療活動能力臥 位穩定性1.主動臥位2.被動臥位3.被迫臥位1.穩定臥位2.不穩定臥位（一）臥位的性質根據病人的活動能力分為主動臥位（a

3、ctive lying position）： 指患者根據自己的意愿和習慣采取最舒適、最隨意的臥位，并能隨意改變臥床姿勢。見于輕癥患者、術前及恢復期患者。被動臥位（passive lying position）： 指患者自身無變換臥位的能力，躺臥于他人安置的臥位。 常見于昏迷、極度衰弱、癱瘓的患者。被迫臥位（compelled lying position）： 指患者意識清晰，也有變換臥位的能力，但因疾病或治療需要而被迫采取的臥位。如肺心病病人采取端坐臥位。根據臥位的平衡穩定性分為 穩定性臥位：支撐面大，重心低，平衡穩定，患者感到舒適。 不穩定性臥位：支撐面小，重心較高，難以平衡，易造成肌肉緊張

4、、疲勞和不適。（二）舒適臥位的基本要求舒適臥位：臥床姿勢：應盡量符合人體力學的要求。 體位變換：應經常進行，至少每2h變換一次。身體活動：無禁忌證時，患者身體各部位每天均應活動；改變臥位時應進行全范圍關節運動練習。受壓部位：加強皮膚護理，預防壓瘡的發生。注意保護隱私：根據需要適當地遮蓋患者的身體，促進患者身心舒適。 一概 述二常用的臥位三臥位的變換第二節 臥 位Company Logo二、常用的臥位（一）仰臥位（supine position）去枕仰臥位中凹臥位 屈膝仰臥位1.去枕仰臥位 適用范圍： -昏迷或全身麻醉未清醒的患者。采用去枕仰臥位，頭偏向一側，可防止嘔吐物誤入氣管而引起窒息或肺部

5、并發癥。 -椎管內麻醉或脊髓腔穿刺后的患者。采用此種臥位，可預防顱內壓減低而引起的頭痛。2 中凹臥位抬高頭胸部約10-20 抬高下肢約20-302.中凹臥位 適用范圍： -休克患者。抬高頭胸部，有利于保持氣道通暢，改善通氣功能，從而改善缺氧癥狀；抬高下肢，有利于靜脈血回流，增加心輸出量而使休克癥狀得到緩解。 3 屈膝仰臥位 自然仰臥 雙腿屈膝3.屈膝仰臥位 適用范圍： 1、腹部檢查病人，可使腹肌放松，便于檢查2、接受導尿、會陰沖洗等。（二）側臥位側臥，雙臂屈肘，一手放于胸前，一手放于枕邊，下腿稍伸直，上腿稍彎曲；必要時雙膝間、背后、腹前放置軟枕適用范圍：1、灌腸、肛門檢查及配合胃鏡、腸鏡檢查等

6、2、預防壓瘡3、臀部肌內注射（二）側臥位（side-lying position）（三）半坐臥位30-50搖起膝下支架或中單包裹膝枕床尾放軟枕適用范圍：1、某些面部及頸部手術后患者。采取半坐臥位可減少局部出血。2、心肺疾病引起呼吸困難的患者3、胸、腹、盆腔手術后或有炎癥的患者4、腹部手術后病人。可減輕腹部切口縫合處張力，緩解疼痛，促進舒適，有利于傷口愈合5、疾病恢復期體質虛弱的患者。使患者逐漸適應體位改變，有利于向站、立位過渡（三）半坐臥位（fowler position）Company Logo心肺疾病引起呼吸困難者采取半坐臥位的機理采取半坐臥位，由于重力作用，可使膈肌位置下降，胸腔容量擴大

7、，減輕腹腔內臟器對心肺的壓力，肺活量增加，有利于氣體交換，使呼吸困難的癥狀得到改善同時部分血液滯留于下肢和盆腔，使回心血量減少，從而減輕肺瘀血和心臟負擔Company Logo腹腔、盆腔術后或有炎癥者采取半坐臥位的機理采取半坐臥位，可使腹腔滲出液流入盆腔，促使感染局限。由于盆腔腹膜抗感染性較強，而吸收較弱，故可減少炎癥擴散和毒素吸收，減輕中毒反應。同時還可防止感染向上蔓延引起膈下膿。腹部手術后患者，取半坐臥位，還可減輕腹部切口縫合處的張力，緩解疼痛，促進舒適，并有利于切口愈合。（四）端坐位70-8015-20適用范圍： -心力衰竭、心包積液、支氣管哮喘發作的患者，患者由于極度呼吸困難而被迫日夜

8、端坐。（四）端坐位（sitting position）（五）俯臥位頭偏向一側，雙臂屈曲放于頭的一側，雙腿伸直，胸下、髖部及踝部各放一軟枕適用范圍： 1.腰背部檢查或配合胰、膽管造影檢查時。2.脊椎手術后或腰、背、臀部有傷口，不能平臥或側臥的患者。3.胃腸脹氣導致腹痛時。 采取俯臥位，使腹腔容 積增大，可緩解胃腸脹 氣所致的腹痛。（五）俯臥位（prone position）（六）頭低足高位15-30cm頭偏向一側，床頭立軟枕適用范圍：1.肺部分泌物引流，使痰易于咳出2.十二指腸引流術，有利于膽汁引流3.妊娠時胎膜早破，防止臍帶脫垂4.跟骨或脛骨結節牽引時，利用人體重力作為反牽引力（六）頭低足高位

9、（七）頭高足低位15-30cm床尾軟枕適用范圍：1.頸椎骨折患者作顱骨牽引時，用作反牽引力。2.減輕顱內壓，預防腦水腫。3.顱腦手術后的患者。（七）頭高足低位（八）膝胸臥位跪在床上或軟墊上，兩小腿放平稍分開，大腿與床面垂直，胸膝部緊貼床面，腹部懸空，臀部抬高，頭偏向一側適用范圍： -肛門、直腸、乙狀結腸鏡檢查及治療。 -矯正胎位不正或子宮后傾。 -促進產后子宮復原。（八）膝胸臥位（九）截石位適用范圍：1.會陰、肛門部位的檢查、治療或手術，如膀胱鏡、婦產科檢查、陰道灌洗等。2.產婦分娩。 （九）截石位協助患者翻身側臥協助患者移向床頭目的 方法 目的 方法 一人協助法二人協助法一人協助法二人協助法

10、協助滑向床尾自己不能移動的患者恢復臥位 防并發癥治療需要三、臥位的變換(一)協助患者翻身側臥法目的操作方法一人協助法二人協助法1.協助臥床病人更換臥位，使病人舒適；2.預防并發癥（ 如壓瘡、墜積性肺炎）；3 適應治療護理的需要1.病人仰臥，兩手放于腹部，兩腿屈曲。護士采用分段移位法將病人移向操作者一側的床邊，即先將病人頭、肩和臀部移向床邊，再將雙下肢移向床邊2.護士一手置病人肩部，一手置膝部，向前推并翻轉病人，使其背向操作者。按照側臥位要求安置好病人。一人協助法二人協助法1.病人仰臥，兩手放于腹部，兩腿屈曲。2.護士兩人立于床同一側，一人托肩腰部，另一人托臀部和膝部，同時將病人抬起并移向自己一

11、邊。然后再輕推翻轉病人，使其背向護士（二）協助病人移向床頭法目的操作方法一人協助法二人協助法 協助已滑向床尾而自己不能移動的病人恢復原位，以保持舒適。一人協助法1.放平床支架，枕橫立于床頭。2.協助患者取仰臥屈膝位，雙手握住床頭欄桿3.護士一手托住患者肩部，一手托住臀部，在抬起患者的同時，囑患者雙腳用力蹬床面，移向床頭 。1.放平床支架，枕橫立于床頭，以免撞傷頭部。2.助患者取仰臥屈膝位 3.護士兩人分別站在床的兩側，對稱地托住患者頸肩部和臀部；或一人托住患者肩部和腰部，另一人托住臀部和腘窩，兩人同時用力抬起患者移向床頭 。二人協助法Hot Tip第三節 疼痛病人的護理一、 概述二、護理評估三

12、、護理措施四、護理評價 疼 痛 的 護理 Company Logo一、概 述（一）疼痛的概念疼痛 ( pain ) -是伴隨著現存的或潛在的組織損傷而產生的一種令人不快的感覺和情緒上的感受，是機體對有害刺激的一種保護性防御反應。Company Logo 疼痛是一種主觀感受，是一種身心不 適的感覺。 疼痛是一種生理與心理的綜合現象， 常伴有生理、行為、心理和情緒反應。 疼痛是個體防御機能遭破壞的一種 征象，是一種保護性防御反應。 疼痛是什么? “閘門理論” 神經沖動 脊髓后角 細纖維（-）粗纖維 丘腦 大腦皮層 痛感 Company Logo1.疼痛的原因 -溫度刺激:灼傷或凍傷等 -化學刺激:

13、強酸、強堿 -物理損傷：刀切割、針刺、碰撞、攣縮等 -病理改變：組織缺血缺氧、空腔臟器過度擴張等 -心理因素：情緒狀態不佳、憤怒、悲痛等（三）疼痛的原因及影響因素影響因素(Pain Influencing factors) （一）生理因素年齡 性別疲勞影響因素 （二）社會文化因素 文化背景 個人經歷 個性差異 情緒心境 注意力 支持系統 （三）治療護理因素Company Logo治療及護理因素（1）治療和護理操作（2）護士掌握的疼痛理論知識和實踐經驗（3）護士缺少必要的藥理知識（4）護士評估疼痛的方法不當Company Logo 四、如何評估疼痛？ 評估內容(Pain Assessment c

14、ontent) - 起源和發病史 - 部位 - 持續時間和規律 - 性質 - 程度Company LogoWHO的疼痛分級標準0級：指無痛。1級（輕度疼痛）：平臥時無疼痛，翻身咳嗽時有輕度疼痛，但可以忍受，睡眠不受影響。2級（中度疼痛）：靜臥時痛，翻身咳嗽時加劇，不能忍受，睡眠受干擾，要求用鎮痛藥。3級（重度疼痛）：靜臥時疼痛劇烈，不能忍受，睡眠嚴重受干擾，需要用鎮痛藥。Company Logo 評估內容 - 有無伴隨癥狀 - 疼痛的表達方式 病人控制疼痛的模式 - 影響疼痛的因素 - 疼痛對個人生活的影響Company Logo評估的方法 -詢問病史 -觀察與體格檢查 (1)面部表情、身體運

15、動情況 (2)聲音 -運用疼痛評估工具Company Logo疼痛的評估工具數字評分法（numerical rating scale，NRS） 文字描述評定法(verbal descriptor scale，VDS） 視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS） 面部表情圖 （適用于兒童）按WHO的疼痛分級標準進行評估Prince-Henry評分法常用量表 數字評分量表：0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10無痛極度疼痛 Company LogoNumeric pain intensity scaleCompany Logo 語言評價量表：無痛輕微痛中度痛重度痛極

16、重疼痛無法忍受的痛Company LogoVisual analogue scale(VAS)Company LogoWong-Baker faces pain rating scaleCompany LogoMcGill pain questionnaireCompany LogoPrince-Henry評分法主要適用于胸腹部大手術后或氣管切開插管不能說話的患者，需要在術前訓練患者用手勢來表達疼痛程度 。Company LogoPrince-Henry評分法可分為5個等級，04分，其評分方法為：0分：咳嗽時無疼痛。1分：咳嗽時才有疼痛發生。2分：安靜時無疼痛，但深呼吸時有疼痛發生。3分：靜息

17、狀態時即有疼痛，但較輕微，可忍受。4分：靜息狀態時即有劇烈疼痛，并難以忍受。Company Logo（一）減少導致或加重疼痛的可能因素 傷口處理，體位，環境，活動與休息安排等（二）止痛 物理方法 中醫手段 藥物方法三、 護理措施Company Logo止痛藥物的應用原則 診斷未明確前不隨便用藥 疼痛發生前給藥 及時停藥，避免成癮Company LogoWHO推薦的疼痛三階梯療法123非阿片類弱阿片類1階段強阿片類12階段最痛無痛階梯給藥口服給藥按時給藥個體化用藥Company Logo藥物止痛第一階段 -選用非阿片類藥物、解熱鎮痛藥和抗炎類藥。 -主要用于輕度疼痛的患者。第二階段 -選用弱阿片

18、類藥。主要適用于中度疼痛的患者。 第三階段 -選用強阿片類藥。主要適用于重度、劇烈疼痛的患者。 Company Logo藥物止痛輔助用藥 -在癌痛治療中，常采取聯合用藥的方法，即加用一些輔助藥以減少主藥的用量和副作用。 -常用輔助藥有： (1)弱安定藥，如艾司唑侖和地西泮等； (2)強安定藥，如氯丙嗪和氟哌啶醇等； (3)抗抑郁藥，如阿米替林。藥物止痛WHO所推薦的癌癥疼痛三階梯療法-目的：逐漸升級，合理應用鎮痛劑來緩解疼痛 -原則：按藥效的強弱依階梯順序使用；使用口服藥；按時、聯合服藥；用藥劑量個體化 PCA技術(Patient-Controlled Analgesia)病人控制止痛法 病人

19、根據自己的鎮痛需要自己控制給藥，在方便快捷、反應迅速的同時，對鎮痛藥用量的個體差異性降低到最小的程度。目前尚未發現一個理想的鎮痛藥物。嗎啡（morphine）和哌替啶（meperidine）是兩種應用較多的臨床PCA鎮痛藥物。NSAID類藥酮洛酸（kctorolac）、-2腎上腺、可樂定（clodine）、NMDA受體抗劑、氯咹酮（ketamine）也用于PCA鎮痛治療。并使阿片類藥鎮痛作用更為完善，而用量卻大為降低。PCA既為一種新型鎮痛給藥法 PCA特點：1. 病人不必打擾醫護人員，可以自行控制給藥2鎮痛效果迅速，鎮靜程度輕3利于病情恢復4能克服藥效學和藥動學的個體差異5鎮痛效果好、簡便、

20、安全3.心理護理減輕心理壓力分散注意力 Company Logo 分散注意力的常用方法(Common Attention Distraction Methods) - 音樂療法 - 松弛療法 - 有節律的按摩 - 指導想象 - 各類活動與游戲4.促進舒適幫助患者采取正確的姿勢提供舒適整潔的病床單位良好的采光和通風設備適宜的室內溫濕度在進行各項護理活動前，給予清楚、準確的解釋將護理活動安排在鎮痛藥物顯效時限內等四、 護理評價1.疼痛感覺減輕。2.病人感覺舒適輕松，休息和睡眠質量較好。3.疼痛時的保護性動作、面色蒼白。出汗等征象減輕或消失。4.能重新建立一種行為方式，輕松參與日常活動。5.給予護理

21、措施后，病人對疼痛的適應能力有所增強。Hot Tip第四節 滿足病人安全的需要一、 病人安全的評估二、保護病人安全的措施一、 病人安全的評估感覺功能年齡目前的健康狀況對環境的熟悉程度診療方法Company Logo機械性損傷溫度性損傷化學性損害生物性損傷心理性損傷醫源性損傷二、 保護病人安全的措施（一）醫院常見不安全因素及防范措施Company Logo保護具是用來限制患者身體或身體某部位的活動，以達到維護患者安全與治療效果的各種器具。常用保護具 （二）保護具的應用常用保護具床檔（bedside rail restraint） 主要用于預防患者墜床。多功能床檔半自動床檔木桿床檔約束帶（restraint） 支被架（overbed cradle）床檔 (Beside rail)常用保護具約束帶（restraint） 用于保護躁動患者，限制身體或肢體活動，防止患者自傷或墜床。寬繃帶肩部約束帶膝部約束帶尼龍搭扣約束帶約束帶Company Logo約束帶的使用方法支被架主要用于肢體癱瘓或極度衰弱的病人，防止被蓋壓迫肢體而導致不舒適或其他并發癥，也可用于灼傷病人的暴露療法而需要保