1、疼 痛 定 義疼痛是組織損傷或潛在組織損傷所引起的不愉快感覺和情感體驗WHO 1979 年 國際疼痛研究協會（IASP，1986 年）“疼痛是第五大生命體征”1995 年 美國疼痛學會主席 James Campell慢性疼痛是一種疾病 2002 年第 10 屆國際疼痛研究協會（IASP ）本小講座的研究范圍各種急、慢性骨骼肌肉疼痛及骨科圍手術期疼痛的處理；不涉及對其原發疾病的診斷和處理疼痛的產生有害刺激壓力 熱 化學 電組織損傷 介質釋放氫和鉀離子，神經遞質，激肽, 前列腺素刺激傷害感受器通過傳入通路傳達到中樞神經系統疼痛產生過程 疼痛形成的神經傳導基本過程可分為 4 個階梯。傷害感受器的痛覺

2、傳感 (transduction) ，一級傳入纖維、脊髓背角、脊髓一丘腦束等上行束的痛覺傳 (transmission) ，皮層和邊緣系統的痛覺整合 (interpretation) ，下行控制和神經介質的痛覺調控 (modulation) 。致痛物質1、組織損傷：緩激肽，前列腺素，5-羥色胺，組胺，乙酰膽 堿，三磷酸腺苷，鉀離子，氫離子等2、感覺神經末梢釋放物：P物質,降鈣素基因相關肽，興奮性 氨基酸，一氧化氮，甘丙肽，膽囊收縮素，生 長抑素3、交感神經釋放物：神經肽，去甲腎上腺素，花生四烯酸代 謝物等4、神經營養因子5、血管因子：一氧化氮，激肽類，胺類6、免疫細胞產物：白介素，腫瘤壞死因子

3、，阿片肽傷害性感受器產生痛覺信號的外周換能裝置分布于全身各種組織(毛發、指甲）形態學上是游離或未分化的神經末梢，胞體位于背根神經節痛覺的傳遞傳導纖維： 神經纖維根據其直徑大小和電生理特征分為A類、B類、C類。其中A纖維和C纖維傳導痛覺。 A纖維興奮閾值低，傳導速度快，主要傳導快痛。 C纖維興奮閾值高，傳導速度慢，主要傳導慢痛。 傳導束 脊髓丘腦束 脊髓網狀束 脊髓中腦束 脊髓頸核束 脊髓突觸后纖維束 脊髓旁臂杏仁束 脊髓旁臂下丘腦束 脊髓下丘腦束痛覺中樞 皮層下中樞：丘腦、下丘腦以及腦內部分核團和神經元。整合、調控、感知。 大腦皮質：312感覺區和邊緣系統。感覺分辨和疼痛反映的最高級中樞。疼痛

4、的分類按疼痛發生部位分類： （）根據疼痛所在的軀體部位分類： 頭、面、頸、肩、胸、腹、腰、骶、上下肢 （）根據疼痛部位的組織器官、系統分類：1、軀體痛 2、內臟痛 3、中樞痛按疼痛的性質分類： 刺痛：第一痛銳痛、快痛 灼痛：第二痛慢痛或鈍痛 酸痛：第三痛難以描述，感覺定位差按疼痛的原因分類： （）創傷性疼痛 （）炎性疼痛 （）神經病理性疼痛 （）癌痛 （）精神（心理）性疼痛按疼痛的持續時間分類： 急性痛的持續時間3個月按病理學特征疼痛分類傷害感受性疼痛(nociceptive pain)和神經病理性疼痛(neuropathic pain) ( 或兩類的混合性疼痛 ) 疼痛的判定及評估在疼痛診斷

5、與評估過程中，應通過詳細的病史詢問、體格檢查及輔助檢查，確認患者是否存在以下情況需要緊急評估處理的嚴重情況，例如腫瘤、感染、骨折及神經損傷等影響康復的精神和職業因素，包括對于疼痛的態度、情感、職業特點等對于上述臨床、精神和職業因素需要同時進行干預處理疼 痛 評 估 方 法數字分級法（NRS）疼痛程度分級法（VRS）視覺模擬法（VAS）面部疼痛表情分級（FPS）McGill 調查問卷數 字 評 價 量 表 數字分級法用 0 10 代表不同程度的疼痛0無 痛1 3輕度疼痛（疼痛尚不影響睡眠）4 6中度疼痛7 10重度疼痛（不能入睡或睡眠中痛醒）10劇 痛應該詢問患者疼痛的嚴重程度作出標記或者讓患者

6、自己圈出一個最能代表自身疼痛程度的數字 0 級無疼痛級（輕度） 疼痛可忍受，生活正常，睡眠無干擾級（中度）疼痛明顯，不能忍受，要求服用鎮靜藥物，睡眠受干擾級（重度） 疼痛劇烈，不能忍受，需用鎮痛藥物，睡眠受嚴重干擾，可伴自主神經紊亂或被動體位 語 言 評 價 量 表 一條實際為 100 mm 的直線0 mm 代表不痛， 100 mm 代表痛讓病患在這條直線上垂直畫一短線，代表他疼痛的位置測量 cm 值視 覺 模 擬 量 表 3 7 years old臉 譜 量 表MPQ 主要目的在于評價疼痛的性質，它包括一個身體圖像指示疼痛的位置，有 78 個用來描述各種疼痛的形容詞匯感覺類、情感類、評價類、

7、非特異性類 一種多因素疼痛調查評分方法主要用于臨床研究McGill 調 查 問 卷 摘自 羅躍嘉.簡化McGill疼痛評分表的臨床應用評價 J .中國康復, 1992, 7 ( 4) 160 - 162.疼 痛 處 理 目 的解除或緩解疼痛改善功能減少藥物的副作用提高生活質量改善身體狀態、精神狀態疼 痛 處 理 原 則重視健康宣教選擇合理評估盡早治療疼痛 疼痛一旦變成慢性，治療更困難術后疼痛 提倡超前鎮痛 （preemptive analgesia）提倡多模式鎮痛注重個體化鎮痛 將機制不同、作用不同的藥物組合發揮鎮痛的協同或相加作用降低單一用藥的劑量和副作用提高對藥物的耐受性加快起效時間延長鎮

8、痛時間疼 痛 處 理 原 則（多模式鎮痛）疼 痛 處 理 原 則（個體化鎮痛）不同患者對疼痛和鎮痛藥物的反應存在個體差異鎮痛方法應因人而異應用最小劑量達到最佳鎮痛效果疼 痛 處 理 常 用 方 法非藥物治療 病人教育 物理治療 心理治療 藥物治療 手術治療降低疼痛敏感性，減少出血、肌肉痙攣與其他治療同時使用物 理 治 療 （一）（冷 敷）促進炎癥的消退和局限溫熱能使肌肉、肌腱和韌帶等組織松弛，解除因肌肉痙攣、強直而引起的疼痛使局部血管擴張，減輕深部組織充血物 理 治 療 （二）（熱 敷） 用于止痛 頸肩痛 腰痛 肌筋膜炎 骨關節炎 網球肘 . . .物 理 治 療 （三）（針灸 / 按摩）將電

9、極片貼在皮膚靠近疼痛點、激發點或穴位上，在病患不產生疼痛下，持續電刺激 10 30 分鐘分低頻、高頻刺激兩種物 理 治 療 （四）（TENS） TENS： 經皮電刺激療法 認知行為治療減輕或消除造成與病人疼痛有關的不良行為傾向、不良想法和信念 松弛治療對病人進行松弛訓練以減輕病人的焦慮抑郁 操作行為治療根據條件反射原理，用獎勵 - 強化和處罰 - 消除來治療疼痛心 理 治 療 （一）（ 認知行為治療等）心 理 治 療 （二）（生物反饋治療）以數字或圖象顯示自我控制情緒促進功能恢復一系列情緒變化心率 心電 脈搏 血壓等改變慢性疼痛患 者經眼耳反饋訓練患者學會自我控制藥 物 治 療 局部外用藥物

10、全身用藥 對乙酰氨基酚 非甾體抗炎藥（NSAIDs） 阿片類鎮痛藥 復方鎮痛藥 輔助藥物 鎮靜藥、抗抑郁藥、抗焦慮藥、肌松藥等 局部封閉療法局部外用藥物治療可使用各種NSAIDs乳膠劑、膏劑、貼劑和非NSAIDs擦劑等。有效緩解肌筋膜炎、肌腱末端炎、腱鞘炎和表淺部位的骨關節炎、類風濕關節炎等疾病引起的疼痛藥 物 治 療 （一）（局部外用藥物）對乙酰氨基酚非甾體抗炎藥（NSAIDs） 阿片類鎮痛藥復方鎮痛藥藥 物 治 療 （二）（全身用藥）全身鎮痛藥物用藥原則用藥前評估風險，關注潛在內科疾病根據患者個體情況，劑量個體化盡量使用最低有效劑量避免過量用藥及同類藥物重復或疊加使用用藥 3 個月后，根據

11、病情選擇檢查血、大便常規、大便潛血及肝腎功能 抑制中樞神經系統合成前列腺素 產生解熱鎮痛作用 日劑量不超過 4000 mg 時，副作用低 過量可引起肝損害 用于輕、中度疼痛全身鎮痛藥物用藥（1）（對乙酰氨基酚）傳統非選擇性 NSAIDs選擇性 COX - 2 抑制劑全身鎮痛藥物用藥（2）（NSAIDs）用于輕、中度疼痛或重度疼痛的協同治療NSAIDs 類 藥 物非選擇性 NSAIDs抑制 COX - 2 發揮抗炎作用抑制 COX - 1 引發藥物不良反應增加胃腸道、心腎不良反應風險并引起血小板功能障礙 Adapted from Needleman P, et al. J Rheumatol,

12、1997, 24(Suppl 49):7花生四烯酸COX - 1（基礎酶）COX - 2（誘導酶）胃腸道腎臟血小板炎癥部位巨噬細胞滑液纖維細胞非選擇NSAIDs抑制劑選擇性 COX - 2 抑制劑選擇性抑制 COX - 2 發揮抗炎作用心腎不良反應風險 減少 GI 不良反應常用 NSAIDs 類藥物丙酸衍生物 布 洛 芬萘 普 生 洛索洛芬苯酰酸衍生物雙氯芬酸吲哚酰酸類舒 林 酸阿西美辛吡喃羧酸類依托度酸非酸性類萘丁美酮昔康類美洛昔康磺酰苯胺類尼美舒利昔布類塞來昔布阿司匹林又名乙酰水楊酸，它通過抑制體內PG的生物合成和從細胞中釋放而產生解熱、鎮痛、抗炎、抗風濕和抗血小板聚集作用。吲哚美辛又名消

13、炎痛，其鎮痛作用最強。布洛芬又名異丁苯丙酸，作用強度相似于阿司匹林，選擇性抑制COX-2的作較強。NSAIDs 用藥注意事項選用 NSAIDs 需參閱藥物說明書評估 NSAIDs 的危險因素避免同時使用兩種或兩種以上 NSAIDs老年人宜選用肝、腎、胃腸道安全性記錄好的NSAIDs 藥物NSAIDs 上消化道危險因素高齡（年齡 65 歲）長期應用 口服糖皮質激素 上消化道潰瘍、出血病史 使用抗凝藥 酗酒史 如危險性較高使用 非選擇性 NSAIDs + H2 受體阻斷劑、質子泵抑制劑和胃黏膜保護劑等或選擇性 COX - 2 抑制劑NSAIDs 心、腦、腎危險因素 高齡（年齡 65 歲） 腦血管病

14、史（有中風史或目前有一過性腦缺血發作） 心血管病史 腎臟病史同時使用血管緊張素轉換酶抑制劑及利尿劑 冠脈搭橋圍手術期（禁用 NSAIDs） 對于心血管疾病高危患者，應權衡療效和安全性因素NSAIDs 無效或不耐受應及時監測患者疼痛程度，以調整阿片類藥物的劑量，避免藥物依賴最常見不良反應包括惡心、嘔吐、便秘、嗜睡、過度鎮靜、呼吸抑制等全身鎮痛藥物用藥（3）（阿片類鎮痛劑）常用阿片類鎮痛劑可待因曲馬多羥考酮嗎 啡芬太尼氨酚曲馬多氨酚可待因氨酚羥考酮鎮痛效力； 耐受、依賴、成癮和呼吸抑制等副作用。 手術前應用效果更佳共同特點曲馬多 人工合成的非阿片類中樞性非麻醉性鎮藥。 鎮痛強度約為嗎啡的1/10.

15、 應用:中度到重度的各種急性疼痛及手術后疼痛的鎮痛治療，對各種類型的慢性癌性疼痛和非癌性疼痛，包括神經源性疼痛均有效。 注意:酒精、安眠藥、鎮痛藥或精神藥物所致的急性中毒者應禁用曲馬多。哌替啶、度冷丁人工合成的苯基哌啶類阿片類鎮痛藥 鎮痛強度為嗎啡的1/10。 去甲哌替啶的神經毒性作用很強，且血漿半衰期長，代謝緩慢，長期應用后可產生顫栗、震顫、抽搐、肌痙攣、癲癇大發作等神經毒性癥狀。世界衛生組織提出，哌替啶不宜用于癌性疼痛等慢性疼痛治療。羥考酮 羥二氫可待因 中效阿片類鎮痛止咳藥。其鎮痛作用無封頂效應，同時具有抗焦慮和精神放松作用。不良反應：頭暈、嗜睡、惡心等，有肝腎功能不全、甲狀腺功能嚴重減

16、退、前列腺肥大和尿道狹窄應慎用。應用：癌性疼痛、骨關節炎、帶狀皰疹后神經 病、大手術后和退行性脊髓疾病等中重度疼痛治療。可待因藥理特性：阿片所含的另一種生物堿，在阿片中含量約0.5%。日服后容易吸收，大部分在肝內代謝為無藥理活性的產物。 鎮痛作用：嗎啡的1/2，其鎮痛作用持續時間與嗎啡相似。在達到一定的鎮痛效應后，再增加劑量，效應亦不再增加。芬太尼及其衍生物 芬太尼及其衍生物 舒芬太尼、阿芬太尼、瑞芬太尼均為人工合成的苯基哌啶類麻醉性鎮痛藥，為型阿片受體激動劑。 鎮痛強度約為嗎啡的100-180倍。 芬太尼透皮貼劑 鎮 靜 藥抗抑郁藥抗焦慮藥肌松藥等藥 物 治 療 （三）（輔助藥物）抗抑郁藥

17、臨床疼痛治療中常用的抗抑郁藥的劑量和作用 藥物始用量(mg/d,口服) 維持量(mg/d,口服) 鎮痛效力 體位性低血壓 三環類 阿米替林 10300 10150 + + 丙咪嗪 20300 20150 + + 多慮平 30300 30200 + + 麥普替林 75300 75125 + + 5-HT再攝取抑制藥 氟西汀 520 560 帕羅西汀 2050 2050 抗癲癇藥 卡馬西平 拉莫三嗪 加巴噴丁： 加巴噴丁對糖尿病性神經痛，帶狀皰疹后神經痛均有顯著療效。神經安定藥分類：吩噻嗪類 硫雜蒽類 丁酰苯類 對伴幻覺、妄想、興奮躁動、失眠、焦慮不安等精神癥狀的急慢性疼痛有良好的鎮痛作用； 對三

18、環類抑郁藥無效的慢性疼痛也具有緩解癥狀的作用； 對精神疾病引起的疼痛效果最好； 對癌性疼痛也有用，但其鎮痛作用機制目前任不清楚。將一定濃度和數量的類固醇激素注射液和局部麻醉藥混合注射到病變區域，如關節、筋膜等類固醇激素主要是利用其抗炎作用，改善毛細血管的通透性，抑制炎癥反應，減輕致病因子對機體的損害常用皮質激素有甲基強的松龍、地塞米松等應用于局部神經末梢或神經干周圍的藥物，常用藥物為利多卡因、普魯卡因和羅哌卡因等藥 物 治 療 （四）（封閉療法）神經阻滯療法（五）骨骼肌肉疼痛處理流程評估：病史、體格檢查等制定疼痛處理方案回顧分析：再分析疼痛、鎮痛效果和藥物副作用必要時修改疼痛處理方案健康宣教及反復評估骨骼肌肉疼痛處理流程（一）骨骼肌肉疼痛惡性骨腫瘤或骨轉移瘤骨 折感 染非惡性腫瘤疼痛鎮痛劑 + 急診