1、腎性貧血治療指南參考文獻2004年歐洲慢性腎衰竭患者貧血治療最佳實踐指南(European Best Practice Guide-lines for the Management of Anemia in Patients with Chronic Renal Failure，EBPG)2006年美國慢性腎臟病貧血臨床實踐指南及臨床實踐建議（K/DOQI Clinical Practice Guidelines and Clinical Practice Recommendations for Anemia in Chronic Kidney Diseases）2007年NKF-KDOQI應

2、用紅細胞生成刺激劑(EPO)后血紅蛋白目標值的修訂貧血診斷標準及評估方法2004年EBPG規定的貧血診斷標準為：成年女性血紅蛋白(Hb)115g/L成年男性Hb135g/L，70歲以上老年男性Hb120g/L2006年K/DOQI指南規定的貧血診斷標準為：成年男性Hb135g/L成年女性Hb120g/L貧血診斷標準及評估方法1999年EBPG和2000年K/DOQI指南制定的診斷標準規定：閉經前女性及青春前患者Hb110g/L，紅細胞壓積(Hct)33%成年男性及閉經后女性Hb 120g/L，Hct37%為貧血2004年EBPG及2006年K/DOQI均明確指出，在評估貧血時，檢測Hb濃度比檢

3、測Hct更容易、更穩定、更可靠，所以近年腎性貧血診療指南都再不用Hct診斷貧血。腎性貧血治療目標值而美國K/DOQI指南各版的Hb目標值卻在不斷變動：2000年認為Hb應達110120g/L2006年認為Hb應110g/L，上限值僅敘“專家組意見認為沒有足夠證據顯示應130g/L”直至2007年此目標值敘述才十分明確，認為Hb“應達110120g/L，而不應該超過130g/L”機體鐵狀態檢測及評價反映鐵儲存狀態：鐵蛋白反映功能鐵狀態：轉鐵蛋白飽和度(TSAT）低色素紅細胞百分比(PHRC)網織紅細胞血紅蛋白容量(CHr)對于功能鐵檢測指標的評價：PHRC是評價功能鐵狀態的最佳指標。缺點：長時間

4、的樣本運送和儲存會使PHRC檢測值增高。至今，國內基本沒開展PHRC及CHr檢測，若檢測PHRC上述意見應予重視，一定要在取血后4h內完成化驗分析。補鐵時機的規定2006年K/DOQI規定： 非血液透析患者鐵蛋白100ng/ml或血液透析患者200ng/ml，TSAT20%應補鐵。既往的指南在應用鐵蛋白指標時，未區分血液透析與非血液透析患者，一律規定100ng/ml應補鐵。因為血液透析患者存在透析管路丟血等因素，更加需要鐵補充，而且已有較多循證醫學證據證明，只有鐵蛋白下限高于200ng/ml者EPO療效才更佳。停用鐵劑的指針2000年K/DOQI指出：血清鐵蛋白不應800ng/ mlTSAT不

5、應50%2004年EBPG觀點基本與上述相似。2006年K/DOQI指南修訂了鐵蛋白上限： 強調鐵蛋白500ng/ml時即不應使用靜脈鐵，防止鐵中毒發生這一修訂十分必要。鐵狀態檢測指標及判斷結果注意事項使用靜脈鐵劑時，至少要停用靜脈鐵一周再抽血檢測鐵狀態指標。鐵蛋白同時是急性時相反應蛋白，在炎癥、腫瘤及肝病時測定值都會增高(可增高24倍），此時其值不能反映體內鐵儲存狀態。人體每日的TSAT水平會在較大范圍地自然變動，因此一次TSAT檢測結果很難準確反映體內功能鐵狀態，TSAT應該多次檢測然后綜合分析。2006年K/DOQI指南十分強調：“鐵狀態檢測結果必須與Hb上升情況及EPO使用劑量進行聯合

6、分析，然后指導鐵劑治療”，最常用的鐵狀態檢測指標（如鐵蛋白及TSAT）都有明顯局限性，單獨依靠它們的檢測結果（尤其是一次檢測結果）就指導鐵劑應用很易導致錯誤。EPO治療的用藥劑量 EPO治療應分為Hb上升時期(矯正期)治療及Hb達標后(維持期)治療。用藥原則： 起始劑量和劑量調整應該根據患者的Hb水平、Hb目標值、Hb增長速度及臨床狀況來決定，一般矯正期較維持劑量高20%30%臨床推薦：矯正期內EPO 用量可以以Hb每月上升1020g/L為目標，在機體不缺鐵情況下，EPO的皮下注射初始劑量可在100150IU/(kgw)范圍維持期減量20%30%EPO的給藥途徑透析前及腹膜透析患者： 主張EP

7、O皮下給藥(此途徑給藥能用較小劑量較長時期地維持體內促紅細胞生成素在有效血濃度水平）血液透析患者： 可根據患者意見選擇皮下或靜脈給藥(透析結束前從管路靜脈端注入EPO可以減少患者皮下注射疼痛，但會需要較大EPO用量)。EPO給藥頻度2004年EBPG明確指出：EPO的半衰期較短，通常應每周2或3次給藥每周1次皮下注射治療腎性貧血，給藥之初過高的藥物濃度會造成藥物浪費，因為骨髓造血祖細胞的促紅細胞生成素受體在此時已飽和，而后當受體恢復至可用時，血清促紅細胞生成素水平卻已下降。這可能只宜用于透析前及腹膜透析患者，因為在家注射不方便，減少注射頻度有必要。延長給藥間隔的希望，應該寄托于某些新型長效EP

8、O制劑的應用，如達依泊汀 及持續性促紅細胞生成素受體激動劑(continuous erythropoietinreceptor activator，CERA）。合理補充鐵劑在應用EPO治療腎性貧血時，均需定期評估體內鐵狀態，參考其檢測結果配合應用鐵劑。2004年EBPG及2006年K/DOQI指南指出： 尿毒癥患者口服鐵劑吸收差，而且為預防高磷血癥而服用的鈣鹽或鋁鹽還能影響鐵吸收，所以此時靜脈給藥是最佳補鐵途徑。具體建議：血液透析患者只宜選擇靜脈補鐵非透析和腹膜透析患者可選擇口服補鐵靜脈鐵劑種類現在常用的靜脈鐵劑有如下3種：右旋糖酐鐵(iron dextran)蔗糖鐵(iron sucr-os

9、e)葡萄糖酸亞鐵(iron gluconate)前兩種靜脈鐵劑已進入中國市場鐵劑的安全性 靜脈鐵劑是一把雙刃劍，它能有效糾正體內鐵缺乏，提高EPO療效，減少EPO用量，但是它又能引起嚴重不良反應，臨床醫師必須對此熟知。2004年EBPG明確指出： 在靜脈鐵劑中，“通常認為蔗糖鐵最安全，其次是葡萄糖酸亞鐵。右旋糖酐鐵可能出現威脅生命的嚴重的急性反應”，并指出“如果使用右旋糖酐鐵，必須先做過敏試驗，而且對多種藥物過敏/不耐受的患者使用要格外小心”。過敏試驗方法：靜脈鐵劑100mg+生理鹽水100ml，前1/4量（25mg）1h以上輸入，如無反應再給予剩余劑量。鐵劑的安全性文獻報道，右旋糖酐鐵靜脈給

10、藥導致威脅生命/嚴重急性反應的發生率是0.70%(4/573透析患者)，而且此過敏反應還可能發生在過敏試驗陰性并已順利靜脈給藥的患者身上，所以必須高度重視！2006年K/DOQI指南更作了如此強調：每次右旋糖酐鐵靜脈給藥，都要備好急救復蘇藥品，并有經過培訓能識別及處理嚴重過敏反應（包括復蘇）的醫務人員在場。除過敏反應外，各種靜脈鐵劑還可能引起游離鐵反應(鐵離子游離至血中導致的不良反應)，如低血壓等，這在大劑量快速給藥時尤易發生，也需小心。靜脈鐵劑用量2004年EBPG建議： 在EPO治療的頭六個月里，靜脈鐵劑用量宜每周25150mg，若在頭兩周內給予400600mg負荷量，療效更好。2006年

11、K/DOQI指南： 在鐵狀態低于目標值時給藥，及時補足機體鐵儲存；或按一定間隔時期規律給藥，使鐵狀態維持在目標值內，一般為每周2265mg。臨床推薦： 頭兩周給予一個負荷量(靜脈鐵100mg，每周23次給藥)，待機體鐵狀態指標達到目標值后，改為維持劑量(約每周50mg)?？诜F劑對非透析和腹膜透析患者口服鐵更為方便，也能避免長期應用靜脈鐵可能出現的副作用，如血管內皮損傷及促進動脈粥樣硬化。1999年EBPG 和2000年K/DOQI指南已指出：每日需要補充元素鐵200mg。常用口服鐵劑的元素鐵含量：硫酸亞鐵含20%富馬酸亞鐵含33%琥珀酸亞鐵含35%多糖鐵復合物含46%輔助劑治療葉酸及維生素B12：對于能充分進食的血液透析患者，無必要常規補充?？寡趸瘎貉趸瘧し磻cEPO低反應性相關，在血液透析前口服維生素E，或透析結束時注射還原型谷胱甘肽，可以減輕靜脈鐵引起的氧化應激反應 。維生素C能增強維生素E的治療作用，但是并不常規推薦其作為貧血治療輔助劑。小 結貧血診斷標準：成年男性Hb135g/L，成年女性Hb120g/L貧血治療目標