1、足部解剖及跟骨骨折的分析2021/4/261一、足部解剖學結構特點二、跟骨骨折的手術適應癥及有關問題探討 2021/4/262足部解剖一、骨骼二、關節三、韌帶 四、肌肉五、神經六、血管七、特殊結構2021/4/263骨骼 腓骨下（外踝） 脛骨下（內踝） 跗骨（7塊） 跖骨（5塊） 趾骨（14塊）內踝外踝2021/4/264 關節 1.距小腿關節（距上關節）：完成 踝背伸與跖屈。2.距跟關節（距下關節）：完成足 部的內翻與外翻。5.跗橫關節：由距舟與跟骰兩個關 節構成，呈S形狀。6.跗跖關節：由三個楔骨與骰骨與 五個跖骨組成的關節，僅為平面 微動關節。7.跖趾關節：跖骨與趾骨組成的關 節共有5個

2、。 8. 趾間關節：趾骨組成的關節共 有9個。2021/4/265 韌帶內側副韌帶（三角韌帶 ）外側副韌帶：（1）距腓前韌帶：在踝關節跖屈 位可限制足內翻活動，在踝關節 中立位時，防止距骨向前移位。（2）距腓后韌帶：可限制踝關節 過度背伸活動。（3）跟腓韌帶：在踝關節中位限 制足內翻活動。 踝抽屜試驗1、踝部三角韌帶距腓前韌帶跟腓韌帶距腓后韌帶跟腓韌帶2021/4/266跟舟跖側韌帶跖長韌帶跖骨頭短韌帶跖骨頭橫韌帶等。足部2021/4/2671跟舟跖側韌帶亦稱彈簧韌帶或跳躍韌帶，其結構寬而厚，堅強有力，為足部最重要的韌帶。形成足弓最重要的距骨主要依靠此韌帶的支持。2跖長韌帶 亦稱足底長韌帶，呈

3、帶狀四邊形，強而有力， 主要作用是協助維持足的縱弓 。3跖骨頭短韌帶 此韌帶緊連五個跖骨頭，位跖側。 支持諸跖骨所形成的橫弓，防止跖骨頭分離。2021/4/268足部固有肌 第一層：拇展肌、趾短屈肌、小趾展肌 第二層：跖方肌、蚓狀肌 第三層：拇短屈肌、拇收肌、小趾短屈肌 第四層：骨間背側肌、骨間足底肌2021/4/269神經分為足底內側神經和足底外側神經： 足底內側神經：支配足底內側部肌、關節、足底內側半及內側三個半趾足底面的皮膚。 足底外側神經：支配足底外側部肌、關節、足底內側半及外側一個半趾足底的皮膚。2021/4/26109、 人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2022/7/12202

4、2/7/12Tuesday, July 12, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2022/7/122022/7/122022/7/127/12/2022 8:56:51 PM11、人總是珍惜為得到。2022/7/122022/7/122022/7/12Jul-2212-Jul-2212、人亂于心，不寬余請。2022/7/122022/7/122022/7/12Tuesday, July 12, 202213、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2022/7/122022/7/122022/7/122022/7/127/12/202214、抱最大的希望，作最大的努力。12 七月 20222

5、022/7/122022/7/122022/7/1215、一個人炫耀什么，說明他內心缺少什么。七月 222022/7/122022/7/122022/7/127/12/202216、業余生活要有意義，不要越軌。2022/7/122022/7/1212 July 202217、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。2022/7/122022/7/122022/7/122022/7/12血管足背A于伸肌上支持帶下緣續于脛前A，在踝關節前方行于拇長伸肌腱和趾長伸肌腱之間，位置表淺，易于摸到搏動。主干繼續沿拇短伸肌內緣和深緣前行。沿途發出3個分支。足底A分為足底內側A和足底外側A2021/4/2612

6、特殊結構1、踝管：踝后區的深筋膜在內踝和跟結節內側面之間的部分增厚，形成屈肌支持帶，又稱分裂韌帶，此韌帶與跟骨內側面和內踝之間圍成踝管。 踝管有四條通道：脛骨后肌腱脛后動、靜脈和脛神經趾長屈肌腱拇長屈肌腱2021/4/2613踝穴 踝穴是脛腓骨下端（內、外踝）形成的 空隙，容納距骨。脛骨、腓骨踝穴2021/4/2614 足弓 由跗骨與跖骨借韌帶和關節 連結而成。分為： （1）內側足弓：由跟骨、距骨、 足舟骨、內側楔骨和第1跖骨 及其連結共同構成。 特點：弓高，彈性好，有緩沖作用，又稱彈性足弓。 （2）外側足弓：較低，由跟骨、骰骨、第5跖骨及其骨連結而成。特點：弓較低，彈性差，主要作用是支載重力

7、，又稱支撐足弓。 （3）橫弓：由骰骨、第13楔骨、第15跖骨基底部及其間的骨連結而成。 跖腱膜作為足弓的弓弦，是足弓維持與保護的重要組織。2021/4/2615跟骨骨折的手術適應癥及有關問題探討2021/4/2616損傷機制軸向暴力：多數經關節的跟骨骨折由高處墜落產生的暴力導致。距骨由暴力下壓跟骨產生骨折，而跟骨由一側較薄的皮質骨殼包繞松質骨構成。在機動車車禍中，跟骨骨折可能由于加速器或剎車腳踏撞擊足的跖側而產生。扭轉暴力可能是關節外跟骨骨折的產生原因之一，特別是在前突、內側突或載距突骨折中。在糖尿病患者中，跟腱附著的跟骨結節撕脫骨折的發生幾率較高。2022/7/12172021/4/2617

8、向內下方擠壓的距骨對跟骨形成剪切力產生兩個骨折塊：載距突（前內）和結節（后外）2022/7/12182021/4/2618臨床評估病人通常出現后足跟的中到重度疼痛，伴有壓痛、腫脹、足跟腫脹和短縮。足跟至足弓的皮下淤血也高度提示跟骨骨折的發生。水泡可能因軟組織的腫脹而產生，常發生于傷后的前36小時。開放性跟骨骨折少見，如果發生常位于內側。認真檢查軟組織情況和血管神經狀況非常重要。必須除外足的骨筋膜室綜合癥的發生，因為骨筋膜室綜合癥在跟骨骨折中的發生。2022/7/12192021/4/2619合并損傷50%的跟骨骨折病人合并其他損傷，包括腰椎骨折（10%）或其他下肢骨折（25%）；依靠直覺判斷這

9、些損傷在高能量損傷中更多見。雙側跟骨骨折占跟骨骨折的5%-10%。2022/7/12202021/4/2620放射學評估可疑跟骨骨折的病人的最初影像學評估包括后足的側位片，足的前后位片，Harris周圍片和踝關節的相關X片。2022/7/12212021/4/2621側位片Bohler角：前突最高點、后關節面的最高點的連線與后關節面的切線至跟骨結節的上緣的連線的夾角。 Bohler角正常值在20-40之間，角度的減少表明承受重量的后關節面的塌陷，進而導致體重中心的前移。Gissane角：由跟骨外側的兩個皮質骨柱構成，其中一個沿著后關節面的外側緣走形，另一個延伸到跟骨前突的頂點。 Gissane

10、角正常在95-105之間，在X片上可以直接在距骨的外側突下方觀察到。 Gissane角的增大意味著后關節面的塌陷。2022/7/12222021/4/2622Gissane角 Bohler角2022/7/12232021/4/2623側位片關節塌陷骨折白色箭頭顯示壓縮的關節面骨折塊低于穩定的內側骨折塊，形成所謂的雙密度征。紅色虛線顯示壓縮的后側跟骨結節。2022/7/12242021/4/2624中性三角：由支撐關節面的壓力骨小梁和跟骨下方的張力骨小梁構成的三角形結構中性三角內骨量較周圍明顯減少。骨折時易塌陷。2022/7/1225側位片2021/4/2625跟骨骨折的主要形態學改變跟骨長度（

11、軸長和水平長）縮短寬度：增加高度：降低跟骨軸：側向成角2021/4/2626跟骨骨折的主要形態學改變Bhlers角 縮小、消失或反角Gissans角 縮小、少數增大距骨傾斜角 縮小和消失距下關節 不平整2021/4/2627跟骨骨折的治療主要治療方法非手術方法、撬撥和手術選擇順序手法、撬撥、手術2021/4/2628手法復位外固定的指征移位不明顯的跟骨骨折，骨折移位2mm后關節面仍然相連于粗隆骨折塊上的舌型骨折。骨折時間在損傷后5天內2021/4/2629撬撥復位內固定的手術指征后關節面相連于粗隆骨折塊上的舌型骨折，骨折塊與載距突分離（Sanderc）。輕度移位的關節面骨折或壓縮性骨折（San

12、dera-c）2021/4/2630跟骨骨折切開復位內固定的手術指征不涉及距下關節跟骨骨折的手術指征前突骨折：有疼痛性骨不連接者可切除跟骨粗隆后上骨折：骨折塊分離1cm鳥嘴型骨折：骨折往往發生在跟腱止點的上方撕脫性骨折：骨折塊有部分跟腱相連跟骨體骨折：有較嚴重的壓扁、移位、短縮和增寬畸形2021/4/2631跟骨骨折切開復位內固定的手術指征涉及距下關節跟骨骨折的手術指征1.根據骨折的嚴重程度來判斷后關節面的塌陷和跟骨外側壁的外膨很難通過單純的手法復位達到復位的要求2021/4/2632跟骨骨折切開復位內固定的手術指征 涉及距下關節跟骨 骨折的手術指征跟骨長度（軸長和水平長）：縮短明顯寬度：增加

13、1cm高度降低：降低2cm2021/4/2633跟骨骨折切開復位內固定的手術指征 涉及距下關節跟骨骨折、的手術指征Bhlers角縮小： 15o、消失或反角Gissans角縮小：90o2021/4/2634跟骨骨折切開復位內固定的手術指征涉及距下關節跟骨骨折的手術指征距骨傾斜角：明顯縮小和消失距下關節：不平整，骨折移位2mm（Crosby LA,1996）跟骨骨折伴有跟骰關節、距下關節或后關節面的半脫位2021/4/2635陳舊性關節內跟骨骨折的手術適應癥距下關節融合的指證：距下關節面的嚴重破壞難以通過手術恢復距下關節面的平整骨折時間1月 2021/4/2636跟骨形態和距下關節重建的適應證距下

14、關節面通過手術能夠基本能夠恢復平整骨折時間1月。2021/4/2637跟骨手術的禁忌征高齡患者患有下肢周圍缺血性疾病患有神經疾病肢體感覺消失者不能或不愿意配合手術和術后治療者局部皮膚和軟組織條件差，或有感染2021/4/2638跟骨骨折的手術時機的選擇急診延遲：傷后12周優點：局部的手術界線清楚、出血少、感染機會小缺點：創口皮膚縫合較為困難和易發生創口愈合問題注意點：要保持跟骨短縮后的外側皮膚張力2021/4/2639跟骨骨折的手術時機的選擇急診手術：（張力性水泡出現前）Fermandez 和 Koella優點：骨折界線清楚、復位準確性較高和住院時間短缺點：手術出血較多、皮膚準備較差 2021

15、/4/2640跟骨骨折的手術時機的選擇傷后37天：要想辦法加快腫脹的消退和保持跟骨短縮后的皮膚張力優點：具有以上兩種手術時間的優點缺點：少于以上兩種手術時間的缺點 2021/4/2641跟骨骨折的手術切口選擇外側切口絕大部分應用此切口,尤其適應于“Blow-out fractures（5個骨折塊/3個關節）和距下關節粉碎性骨折內側切口單純兩個骨折塊/單關節骨折，沒有距下關節的破裂。載距突有移位的骨折內、外側切口聯合應用常見的四部分骨折/ 12個關節骨折 2021/4/2642側臥位2022/7/12432021/4/2643外側廣泛切口：起點為外踝上2cm及跟腱外側緣，在腳墊處弧形向前，平行于

16、腳墊至腓骨短肌腱止點，并向上成角，以便于探查跟骰關節面全層切開皮膚，避免造成斜面；骨膜下剝離形成皮瓣后再使用拉鉤切開跟腓韌帶暴露腓骨長短肌腱腓骨、距骨頸及骰骨克氏針牽開腓骨長短肌腱及皮瓣2022/7/12442021/4/2644跟骨骨折復位的要求跟骨長度縮短的糾正方法：向下、向后牽拉粗隆骨折塊 2021/4/2645跟骨骨折復位的要求寬度增加的糾正方法：抬起跟骨的丘部和向內復位外膨的跟骨外側壁 2021/4/2646跟骨骨折復位的要求高度降低的糾正方法：向下向后牽拉粗隆骨折塊和向上抬起跟骨后關節面 2021/4/2647跟骨骨折復位的要求 Bhlers角縮小、消失或反角的糾正方法：抬起跟骨后

17、關節面、向下拉粗隆骨折塊和向后下旋轉鳥嘴型骨折塊 2021/4/2648跟骨骨折復位的要求 Gissans角縮小的糾正方法：向后上旋轉復位跟骨丘部和向后下牽拉粗隆骨折塊 2021/4/2649跟骨骨折復位的要求距骨傾斜角縮小和消失的糾正方法：復位和抬高跟骨丘部 2021/4/2650跟骨骨折復位的要求距下關節的不平整的糾正方法：直視下糾正關節面的平整 B距 骨跟 骨2021/4/2651植骨的適應證大部分不需要植骨（Burdeaux B ）Sanders認為：植骨可能妨礙關節面的良好復位植骨的指征：主要是將后關節面固定到載距突上的長螺釘難以維持復位的后關節面的穩定2021/4/2652植骨的適

18、應證 Letounel認為不需植骨的理由：盡管復位后存在一些裂隙，但能依靠螺釘和鋼板維持骨折的復位和固定因為內側也存在骨折，理想的填充消滅死腔是不可能的存在植骨并發癥的風險，不保證骨愈合的速度 2021/4/2653并發癥切口不愈合：最常發生于切口的拐角處，精細的軟組織保護技術及縫合時避免軟組織損傷可避免切口不愈合。可通過濕敷料-干敷料轉換、皮膚移植或肌皮瓣轉移的方法治療。跟骨骨髓炎：可通過術前軟組織腫脹徹底消退避免。創傷性關節炎（距下關節或跟骰關節）：反映了除骨折移位及粉碎外關節面受累的程度，所以可發生于解剖復位的骨折，可通過注射藥物或支具治療，或最終需要關節融合。足跟變寬：一定程度的足跟變寬可可以預料的。可導致外側腓骨長短肌腱或腓骨的撞擊征。可通過外側壁切除或內固定物取出治療。2022/7/12542021/4/2654并發癥距下關節活動功能丟失：無論手術或非手術治療，關節內骨折常見。腓骨長短肌腱炎：常見于非手術治療，由外側撞擊引起。慢性疼痛：無論手術或非手術治療，許