1、老年高血壓病及某些并發(fā)癥的治療2021/4/261 高血壓患病率持續(xù)增長(zhǎng) 2021/4/262 高血壓“三率”水平2021/4/263高血壓的危害大動(dòng)脈及周圍動(dòng)脈病變危險(xiǎn)增加腦卒中發(fā)病和死亡增加冠心病發(fā)病和死亡增加腎臟疾病發(fā)生危險(xiǎn)增加 心力衰竭發(fā)病和死亡增加血壓水平升高2021/4/264我國(guó)高血壓的負(fù)擔(dān)全國(guó)2億高血壓患者 全國(guó)每年由于血壓升高而過(guò)早死亡150萬(wàn)人中國(guó)每年300萬(wàn)人死于心血管病，其中一半與高血壓有關(guān) 2021/4/265大動(dòng)脈順應(yīng)性減退 收縮壓增高，脈壓增大外周血管阻力顯著升高內(nèi)分泌激素的變化 腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)反應(yīng)減低 受體反應(yīng)減低 老年滅活和清除去甲腎上腺素的能力減弱

2、 代謝綜合癥在老年高血壓發(fā)病機(jī)制中起重要作用壓力感受器敏感性降低 對(duì)血壓的突然變化反應(yīng)減弱，易出現(xiàn)體位性低血壓老年人高血壓發(fā)病機(jī)制2021/4/266單純收縮期高血壓多見(jiàn)血壓的波動(dòng)性大易出現(xiàn)直立性低血壓并發(fā)癥多且多種疾病并存老年人可出現(xiàn)假性高血壓臨床表現(xiàn)2021/4/267老年高血壓病診斷標(biāo)準(zhǔn)1）年齡60歲2）連續(xù)3次非同日血壓監(jiān)測(cè)，收縮壓140mmHg和 舒張壓90mmHg3）老年單純收縮期高血壓為收縮壓140mmHg，舒 張壓90mmHg4）排除假性和繼發(fā)性高血壓老年人高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)2021/4/268假性高血壓假性高血壓：是指老年人動(dòng)脈粥樣硬化明顯，變硬的肱動(dòng)脈難以被袖帶氣囊完全阻斷血流

3、，用間接測(cè)壓法所獲得的血壓明顯高于動(dòng)脈內(nèi)實(shí)際壓力，一般可高于3080mmHg。Osler試驗(yàn)：將袖帶充氣超過(guò)收縮壓20mmHg以上，此時(shí)能摸及橈動(dòng)脈的搏動(dòng)，即為Osler 試驗(yàn)陽(yáng)性，提示假性高血壓。確診需動(dòng)脈內(nèi)直接測(cè)壓。2021/4/269高血壓治療四大目標(biāo) 長(zhǎng)期、有效、平穩(wěn)控制血壓水平預(yù)防(逆轉(zhuǎn))心、腦、腎等靶器官的損害減少心、腦血管疾病的發(fā)病和死亡 循證醫(yī)學(xué)改善生活質(zhì)量2021/4/26109、 人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2022/7/122022/7/12Tuesday, July 12, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2022/7/122022/7/122022/

4、7/127/12/2022 9:32:36 PM11、人總是珍惜為得到。2022/7/122022/7/122022/7/12Jul-2212-Jul-2212、人亂于心，不寬余請(qǐng)。2022/7/122022/7/122022/7/12Tuesday, July 12, 202213、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來(lái)懲罰自己。2022/7/122022/7/122022/7/122022/7/127/12/202214、抱最大的希望，作最大的努力。12 七月 20222022/7/122022/7/122022/7/1215、一個(gè)人炫耀什么，說(shuō)明他內(nèi)心缺少什么。七月 222022/7/122022/7/

5、122022/7/127/12/202216、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2022/7/122022/7/1212 July 202217、一個(gè)人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。2022/7/122022/7/122022/7/122022/7/12血壓目標(biāo) 所有患者 140/90 140/90DM/腎病 130/80(DM) 50%，Qd，提高順從、平穩(wěn)降壓據(jù)血壓水平、RF、TOD、ACC, 選單或多藥聯(lián)合制定個(gè)性化方案：2級(jí)以上高血壓常需聯(lián)合用藥，配合非藥物療法 2021/4/2613高血壓防治的基本理念高血壓是可控的，大多數(shù)需長(zhǎng)期治療;降壓治療的好處公認(rèn)，可降低高血壓患者腦卒中及心臟病風(fēng)

6、險(xiǎn);降壓治療要達(dá)標(biāo)；高血壓可改變的危險(xiǎn)因素：超重/肥胖, 高鹽飲食，長(zhǎng)期過(guò)量飲酒，長(zhǎng)期過(guò)度精神緊張。2021/4/2614排除繼發(fā)性高血壓（繼發(fā)性高血壓占高血壓總數(shù)的5-10%） 常見(jiàn)繼發(fā)性高血壓：腎臟病腎動(dòng)脈狹窄原發(fā)性醛固酮增多癥嗜鉻細(xì)胞瘤大動(dòng)脈疾病藥物引起的高血壓2021/4/2615高血壓非藥物治療 1 堅(jiān)持預(yù)防為主2 非藥物治療有輕度降壓作用3 具體內(nèi)容：合理膳食 限鹽少脂適量運(yùn)動(dòng) 控制體重戒煙限酒 心理平衡 2021/4/2616高血壓治療目標(biāo) 目標(biāo)血壓：普通高血壓患者血壓降至140/90 mmHg以下；老年（65歲）患者的收縮壓降至150 mmHg以下；年輕人或糖尿病及腎病，冠心病

7、，腦卒中后患者降至130/80 mmHg以下；如能耐受，所有患者的血壓還可進(jìn)一步降低，盡可能降至120/80mmHg以下。但冠心病DBP低于60mmHg時(shí)應(yīng)引起關(guān)注在治療高血壓的同時(shí)，干預(yù)患者檢查出來(lái)的所有危險(xiǎn)因素，并適當(dāng)處理病人同時(shí)存在的各種臨床情況。2021/4/2617高血壓藥物治療高血壓藥物治療的原則小劑量開(kāi)始多數(shù)終身治療、避免頻繁換藥合理聯(lián)合、兼顧合并癥24小時(shí)平穩(wěn)降壓，盡量用長(zhǎng)效藥個(gè)體化治療2021/4/2618常用降壓藥的種類鈣拮抗劑 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)血管緊張素II受體拮抗劑(ARB)利尿藥受體阻滯劑受體阻滯劑低劑量復(fù)方制劑2021/4/2619ESC/ESH指

8、南推薦聯(lián)合ESC/ESH 2003ESC/ESH 2007實(shí)線代表普通高血壓人群首選的聯(lián)合用藥。方框表示經(jīng)對(duì)照干預(yù)試驗(yàn)證明此類藥物有益。實(shí)線代表推薦的組合2021/4/2620C+A A+D C+D C+B FC+D+A C+A+B C+A+ C+D+A C+A+B D+A+C+B C+D C+A D+A FC A D B降壓治療初始小劑量單藥或兩種藥選用參考確診高血壓血壓160/100mmHg 低危，中?；颊哐獕?60/100mmHg 高危患者（伴心腦血管病或糖尿?。?duì)象：第一步第二步加其它降壓藥，如可樂(lè)定等第三步注：A：ACEI或ARB，B：阻滯劑 C：鈣拮抗劑 D：利尿劑 F: 復(fù)方制劑

9、ACEI：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；ARB：血管緊張素受體拮抗劑；：阻滯劑治療中血壓未達(dá)標(biāo)，可原藥加量或加另外一種藥2021/4/2621鈣拮抗劑 （二氫吡啶） CCB無(wú)絕對(duì)禁忌癥，降壓作用強(qiáng)，對(duì)糖脂代謝無(wú)不良影響；我國(guó)抗高血壓臨床試驗(yàn)證據(jù)多，證實(shí)可降低腦卒中事件適合大多數(shù)類型高血壓，尤對(duì)老年，單純收縮期高血壓，穩(wěn)定心絞痛，冠狀或頸動(dòng)脈粥樣硬化，周圍血管病適合?？蓡斡没蚺c其它4種藥合用，慎用于心衰，心動(dòng)過(guò)速；不穩(wěn)定心絞痛者不用硝苯地平。少數(shù)人可有頭痛，踝部水腫，牙齦增生2021/4/2622血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI） 降壓作用明確，保護(hù)靶器官證據(jù)多，對(duì)糖脂代謝無(wú)不良影響 適用于1-2級(jí)高

10、血壓，尤對(duì)伴心衰，心梗后，心功能不全，糖尿病腎病，非糖尿病腎病，代謝綜合癥，蛋白尿/微蛋白尿有益?？膳c小劑量噻嗪利尿劑二氫吡啶類鈣拮抗劑聯(lián)用。對(duì)雙腎動(dòng)脈狹窄，高血鉀，妊娠者禁用可有咳嗽，血肌酐升高，偶見(jiàn)血管神經(jīng)水腫2021/4/2623血管緊張素受體拮抗劑（ARB）降壓作用明確，保護(hù)靶器官作用確切，對(duì)糖脂代謝無(wú)不良影響。適用于（1-2級(jí)高血壓，尤對(duì)伴左室肥厚心衰，房顫預(yù)防，糖尿病腎病，代謝綜合征，蛋白尿，微蛋白尿有益）可與小劑量噻嗪利尿劑，二氫吡啶類鈣拮抗劑合用禁用于雙腎動(dòng)脈狹窄，高血鉀，妊娠注意血肌酐及血鉀，偶見(jiàn)血管神經(jīng)水腫2021/4/2624利尿劑（噻嗪類）降壓作用明確小劑量噻嗪類利尿劑

11、適用于1級(jí)高血壓，常規(guī)量適用于1-2級(jí)高血壓或腦卒中二級(jí)預(yù)防，難治性高血壓基礎(chǔ)治療藥。尤對(duì)老年高血壓，心衰者有益與ACEI/ARB、 鈣拮抗劑合用；與阻滯劑合用注意糖脂代謝噻嗪類利尿劑禁用于痛風(fēng)；慎用于糖脂代謝異常者大劑量對(duì)血鉀，尿酸及糖代謝可能有一定影響。注意檢查血鉀，血糖及尿酸水平2021/4/2625受體阻滯劑降壓作用明確小劑量適用于伴心梗后，冠心病心絞痛，心率快的12級(jí)高血壓；慢性心衰對(duì)心血管高危患者的猝死有預(yù)防作用可與二氫吡啶類鈣拮抗劑合用禁用于哮喘，慢阻肺，傳導(dǎo)阻滯；慎用于運(yùn)動(dòng)員，糖耐量異常者可有支氣管痙攣，心動(dòng)過(guò)緩等副作用；長(zhǎng)期用注意糖脂水平2021/4/2626常用降壓藥的適應(yīng)

12、證適應(yīng)證CCBACEIARBD 受體阻滯劑左心室肥厚穩(wěn)定性冠心病心肌梗死后心力衰竭心房顫動(dòng)預(yù)防腦血管病頸動(dòng)脈內(nèi)中膜增厚蛋白尿/微量蛋白尿腎功能不全老年人糖尿病血脂異常腎素抑制劑：為一類新型降壓藥，可顯著降低高血壓患者的血壓水平，但對(duì)心腦血管事件的影響尚待大規(guī)模臨床試驗(yàn)的評(píng)估。2021/4/2627注意事項(xiàng)同類藥物的作用機(jī)制和軟終點(diǎn)可以相同，但安全性和硬終點(diǎn)可能截然不同，故不應(yīng)無(wú)條件的互相代替合并糖尿病、腎病、冠心?。ㄐ墓５龋?dāng)降壓治療時(shí)，DBP存在 J 型曲線，故不應(yīng)60mmHg夜間DBP升高，心衰的風(fēng)險(xiǎn)增加2021/4/26281Mulcahy et al. Lancet. 1988;2:

13、755759; 2Taylor et al. Am Heart J. 1989;118:10981099; 3Marler et al. Stroke. 1989;20:473476; 4Ogawa et al. Circulation. 1989;80:16171626; Oshchepkova et al. Ter Arkh 2000;72:4751猝死1急性心肌梗死1典型心絞痛s2靜息性心肌缺血1總?cè)毖?fù)荷1缺血性卒中3變異性心絞痛(02:00-04:00)4血小板聚集5血壓晨峰現(xiàn)象06:00-12:00與心血管并發(fā)癥的高發(fā)時(shí)間一致2021/4/2629晨峰降壓Neutel, Smith

14、. J Clin Hypertens 2003;5:5863*P0.0125，與氯沙坦和纈沙坦相比清晨時(shí)段降壓治療薈萃分析 (06:0012:00)2021/4/2630文獻(xiàn)報(bào)道SBP平均降低10mmHg，DBP平均降低4mmHg腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)減低30%，心血管事件的死亡率降低13%頑固性高血壓的處理置入頸動(dòng)脈竇刺激儀腎臟交感神經(jīng)消融術(shù)2021/4/2631高血壓伴有心房顫動(dòng)發(fā)病原因心肌肥厚，合并冠心病?。ㄐ募∪毖╉槕?yīng)性減低，僵硬度增加左房擴(kuò)大左房壓升高，電活動(dòng)不穩(wěn)定呈陣發(fā)性，多見(jiàn)于上午6-12時(shí)交感張力較高血中兒茶酚胺濃度高2021/4/2632高血壓伴有心房顫動(dòng)治療上，除降壓達(dá)到理想的水平

15、外希望能逆轉(zhuǎn)左房、室的肥厚改善心肌缺血防止房?jī)?nèi)血栓的形成2021/4/2633房顫治療新藥決奈達(dá)隆一種無(wú)碘的苯丙呋喃衍生物，母鏈苯丙呋喃與胺碘酮相同除心衰者增加死亡率外，其他觀察均優(yōu)于胺碘酮維納卡蘭：心房選擇性III類抗心律失常藥物心房顫動(dòng)發(fā)作期選擇性地阻滯心房的鈉和鉀離子 通道，有靜脈和口服2種劑型2009年12月完成III期臨床試驗(yàn)，用量尚未最后確定2021/4/2634ARB類藥物Ang II受體作用減少過(guò)氧化機(jī)制（RAS活動(dòng)）修飾細(xì)胞內(nèi)基質(zhì)纖維化成分生長(zhǎng)和降解注：纖維化擴(kuò)張，可發(fā)生房顫并使其持續(xù)所以，AT1受體阻滯劑ARB有助于穩(wěn)定竇律，并減少心力衰竭事件發(fā)生2021/4/2635房顫

16、的抗凝積極進(jìn)行抗凝劑華法林的應(yīng)用輕者，病程短，可考慮應(yīng)用阿司匹林PT-INR達(dá)標(biāo)為2.0-3.0國(guó)外的研究表明，新藥達(dá)比加群有替代華法林的趨勢(shì)（不用長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)凝血象）2021/4/2636頸動(dòng)脈斑塊及狹窄IMT（頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度）正常成人0.481.23mm，平均0.710.10mm斑塊檢出率男性（47.2%）高于女性（31.3%）IMT進(jìn)展速率，5年增量為0.0410.002mm 平均0.0080.001mm/年。2021/4/2637頸動(dòng)脈斑塊及狹窄德國(guó)37197例大樣本的觀察研究顯示CIMT可預(yù)測(cè)CV的危險(xiǎn)CIMT每增加0.1mm，心梗和卒中危險(xiǎn)增加1518%有研究表明，拜新同、來(lái)適可和

17、氯沙坦等藥物均可降低CIMT2021/4/2638特殊人群的降壓雙側(cè)頸動(dòng)脈或顱內(nèi)動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄者、嚴(yán)重體位性低血壓者，降壓治療應(yīng)謹(jǐn)慎從小劑量開(kāi)始，觀察情況調(diào)整使用，控制在安全范圍，160/100mmHg以內(nèi)，給予綜合干預(yù)，抗血小板、調(diào)脂、降糖、抗心律失常等處理通心絡(luò)等中藥2021/4/2639高血壓伴腦卒中腦卒中的發(fā)生因素一般因素疾病性別（女性發(fā)生率低但較重）高血壓?。ㄈ珖?guó)2億）出生（遺傳）糖尿病地區(qū)血脂紊亂年齡心臟?。ü谛牟?、心房顫動(dòng)）活動(dòng)（少者易發(fā)）2021/4/2640高血壓伴腦卒中腦血管病者30-40%有糖尿病糖尿病易使血管狹窄，易缺血 糖尿病內(nèi)皮功能紊亂粗糙血管壁血脂沉著血壓升高（血壓

18、應(yīng)控制在130/80mmHg）2021/4/2641高血壓伴腦卒中有研究觀察15527例患者缺血性卒中、出血性卒中、TIA的發(fā)生情況隨訪25年使用抗高血壓藥物，使得下列終點(diǎn)顯著減少所有復(fù)發(fā)性卒中非致死性卒中心肌梗死總心血管病事件2021/4/2642高血壓伴腦卒中降壓治療對(duì)中國(guó)腦血管病二級(jí)預(yù)防治療有效（入選卒中發(fā)作后4周）PROFESS研究未顯示降壓治療的優(yōu)勢(shì)（卒中發(fā)作后平均15天）不同的結(jié)果可能與入選時(shí)間窗有關(guān)2021/4/2643高血壓伴腦卒中血壓達(dá)標(biāo)為140/90mmHg但對(duì)老年人，尤其高齡患者，應(yīng)謹(jǐn)慎處理雙側(cè)顱內(nèi)動(dòng)脈或頸動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄嚴(yán)重體位性低血壓應(yīng)小劑量觀察耐受性和不良反應(yīng)，如出現(xiàn)，

19、則需藥物減量或停藥，但近可能將血壓控制在安全范圍，即160/100mmHg以內(nèi)2021/4/2644腦卒中的血壓處理急性缺血性腦卒中溶栓前血壓應(yīng)控制200mmHg，平均動(dòng)脈壓SBP150 mmHg，應(yīng)考慮持續(xù)靜脈滴注藥物，但應(yīng)密切觀察，每5分鐘監(jiān)測(cè)1次血壓當(dāng)SBP180mmHg，平均動(dòng)脈壓SBP130 mmHg，伴有顱內(nèi)壓升高證據(jù)，間斷靜脈滴注降壓（必要時(shí)持續(xù)）當(dāng)無(wú)顱內(nèi)壓升高可疑，則靜脈滴注用藥為輕度降壓達(dá)到平均動(dòng)脈壓110mmHg，目標(biāo)血壓160/90mmHg2021/4/2648TIA的處理非心源性栓子長(zhǎng)期抗血小板治療，阿司匹林50mg/d+緩釋雙嘧達(dá)莫200mg bid不建議使用口服抗凝

20、藥物口服阿司匹林發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化，仍有TIA，建議氯吡格雷75mg，聯(lián)合阿司匹林和雙嘧達(dá)莫2021/4/2649TIA的處理心源性栓子應(yīng)長(zhǎng)期口服抗凝藥物，PT-INR在2.5左右二尖瓣脫垂伴有TIA，應(yīng)用抗血小板治療注：中藥野甘菊、大蒜、白果、生姜、人參不能和華法林配用2021/4/2650謝謝2021/4/26519、 人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。12-7月-2212-7月-22Tuesday, July 12, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。*7/12/2022 9:32:36 PM11、人總是珍惜為得到。12-7月-22*Jul-2212-Jul-2212、人亂于心，不寬余請(qǐng)。*Tuesday, July 12, 202213、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來(lái)懲罰自己。12-7月-2212-7月-22*12 July 202214、抱最大的希望，作最大的努力。12 七