1、心 律 失 常考點復習CARDIAC ARRHYTHMIA循環系統考綱要求：1.竇性心律失常（1）病因和臨床意義（2）病態竇房結綜合征的心電圖表現及處理原則（3）竇性心動過速的臨床表現、心電圖特點及處理原則（4）竇性心動過緩的臨床表現、心電圖特點及處理原則2.室上性心律失常 （1）房性期前收縮的常見病因、心電圖表現及治療（2）心房顫動的常見病因、臨床表現、心電圖特點及治療（3）陣發性室上性心動過速的常見病因、臨床表現、心電圖改變及治療3.室性心律失常（1）陣發性室性心動過速的常見病因、臨床表現、心電圖改變及治療（2）心室顫動的常見病因、臨床表現、心電圖改變和治療（3）室性期前收縮的常見病因、心

2、電圖表現及治療4.心臟傳導阻滯（1）房室傳導阻滯及室內傳導阻滯的常見病因及心電圖表現心臟傳導系統竇房結正常心電沖動起源結間束房室結希氏束左、右束支普肯耶氏纖維心電傳導系統波形代表的意義P波心房去極PR間期房室傳導時間QRS波群心室去極ST段心室緩慢復級T波心室快速復級QT間期心室肌去極和復級全過程長短與心率快慢有關心電圖 心律失常是指心臟沖動的頻率、節律、起源部位、傳導速度與激動次序的異常。按發生時心率快慢分類 快速心律失常 緩慢性心律失常按心律失常發生原理分類 沖動形成異常 沖動傳導異常心律失常分類心律失常發生機制沖動形成異常 1、自律性增高 2、觸發活動沖動傳導異常 1、傳導阻滯 2、折返

3、（reentry） 折返機制（reentry） 折返是快速心律失常的最常見發生機制，產生折返的基本條件是傳到異常：存在折返環其中一條通道發生單向傳導阻滯另一條通道傳導緩慢，先前阻滯的通道再次激動沖動起源異常竇性心律異常：過速、過緩、不齊、停搏異位心率自動異位心律被動性異位心律：逸搏及逸搏心律 （房性、交界性、室性） 病理性：竇房阻滯、房內阻滯、室內阻滯 房室阻滯（第一度、第二度、第三度）沖動傳導異常生理性：干擾及房室分離房室間附加途徑的傳導：各種類型的預激綜合征1、期前收縮： 房性、交界性、室性2、陣發性心動過速： 室上性、室性3、撲動和顫動：心房、心室心律失常分類心律失常的治療 病因、病理治

4、療 藥物治療 電復律、除顫 手術 起搏器抗心律失常藥物分類作用原理代表藥物類阻斷快速鈉通道 A B C減慢動作電位0相上升速度(Vmax)延長動作電位過程不減慢Vmax，縮短動作電位時程減慢 Vmax，減慢傳導、輕微延長動作電位時程奎尼丁普魯卡因胺丙吡胺美西律苯妥英鈉利多卡因氟卡尼恩卡尼普羅帕酮分類作用原理代表藥物類阻斷腎上腺素能受體美托洛爾阿替洛爾比索洛爾類阻斷鉀通道，延長復極胺碘酮索他洛爾類阻斷慢鈣通道維拉帕米地爾硫卓抗心律失常藥物屬于IC類的抗心律失常藥物是A奎尼丁B利多卡因C普羅帕酮D胺碘酮E維拉帕米答案：C真題精練竇性心動過速 竇性心動過緩心率 100次/分 60次/分運動、激動、煙

5、酒茶 發熱、甲亢、貧血、休克、心衰、藥物等健康人、運動員、睡眠低溫、甲減、顱內疾患阻塞性黃疸、 藥物等針對病因及誘發因素受體阻滯劑無癥狀者無需處理有癥狀者應用藥物心臟起搏器 臨床 意義 處理 對策第一節 竇性心律失常第一節 竇性心律失常病態竇房結綜合征定義：由竇房結病變導致功能減退，產生多 種心律失常的綜合表現心電圖表現：1、持續而顯著的竇性過緩2、竇性停搏與竇房阻滯3、竇房阻滯與房室傳導阻滯并存4、心動過緩心動過速綜合征第一節 竇性心律失常病態竇房結綜合征治療：1、無心動過緩相關癥狀者，隨訪觀察2、有癥狀者，應接受起搏器治療3、心動過緩心動過速綜合征者，起搏 器治療同時應用抗心律失常藥物治療

6、 房 性 期 前 收 縮atrial premature beats是一種提早的異位搏動，激動可起源于竇房結以外的任何部位。（心房、房室交界、心室）房室交界區性 期 前 收 縮premature aerioventricular junctional beats 室 性 期 前 收 縮premature ventricuar beats第二節 期前收縮房性期前收縮房室交界區期前收縮室性期前收縮沖動起源竇房結以外心房房室交界區，可前向或逆向傳導心室常見人群60%正常人器質性心臟病正常人可有最常見正常人各種心臟病患者心電圖特點房性期前收縮1、房早P波提早出現，形態與竇性P波不同2、P- R間期0.

7、12S3、QRS波大多與竇性心律的相同4、代償間歇不完全房室交界區期前收縮1、提前發生的QRS波，形態多正常2、逆行P波可位于QRS波群之前、之中、之后3、完全性代償間歇室性期前收縮1、提前的寬大畸形QRS波群，時限0.12秒2、ST段、T波與QRS波主波方向相反3、代償間歇完全室早房早交界性早搏室早治療房性期前收縮一般無需治療癥狀明顯者可予受體阻滯劑、普羅帕酮、莫雷西嗪房室交界區期前收縮通常無需治療室性期前收縮無器質性心臟病：去除病因和誘因急性心肌缺血：首選利多卡因。可早期用受體阻滯劑（減少室顫發生）慢性心臟病變：受體阻滯劑（降低死亡率）。避免應用I類藥物治療心肌梗死后室性期前收縮陳舊性心肌

8、梗死患者，心電圖示頻發室性期前收縮，首選藥物是A慢心律B普羅帕酮(心律平)C奎尼丁D 受體阻滯劑E鈣拮抗劑答案D 【解析】急性心肌梗死患者發生室性期前收縮，首選藥物是利多卡因；而陳舊性心肌梗死患者發生室性期前收縮，首選藥物是受體阻滯劑(可降低心梗后猝死發生率)。(內科學第7版P295)真題精練 對于無器質性心臟病無癥狀的室性期前收縮患者，應采取的治療是A去除病因和誘因B胺碘酮C維拉帕米D普羅帕酮E美西律答案：A真題精練第四節 心動過速室上性心動過速 竇性心動過速 室上性心動過速 室性心動過速室上性心動過速室上性心動過速病因多見于無器質性心臟病者（折返機制為最常見發生機制）心電圖心率150-25

9、0次/分，節律規則；QRS波形態與時限多正常，伴差異傳導時異常逆行性P波，不宜辨認。起始突然臨床特點心動過速突然發作與終止，持續時間長短不一可有心悸、頭暈、焦慮不安，甚至暈厥第一心音恒定，心律絕對規則室上性心動過速室上性心動過速治療急性發作期：1、剌激迷走神經：頸動脈竇按摩、Valsalva動作等2、藥物：首選腺苷。無效改用靜脈維拉帕米或地爾硫卓 洋地黃是伴心功能不全的首選。3、食管心房調搏術能有效終止發作4、直流電復律：血流障礙者立即電復律。 已使用洋地黃者除外預防復發：取決于發作頻繁程度及嚴重性藥物首選洋地黃、長效鈣拮抗劑、受體阻滯劑。導管消融術可根治心動過速。陣發性室上性心動過速的發生機

10、制主要是A心肌缺血B折返機制C高血壓病D感染性心內膜炎E洋地黃中毒答案：B男，35歲。陣發性心悸3年，發作時按摩頸動脈竇心悸可突然終止。發作時心電圖示：心室率190次分，逆行P波,QRS波群形態與時限正常。該患者最可能的診斷是A心房顫動B竇性心動過速C竇性期前收縮D陣發性室性心動過速E. 陣發性室上性心動過速真題精練答案：E 男，45歲，有高血壓史。因陣發性心悸2天來診，體檢：血壓120/70 mmH9，心率180次/分，律齊，心音正常，無雜音。1分鐘后心率降至80次/分，律齊。30秒后又回復至180次/分最可能的診斷為A竇性心動過速B陣發性心房顫動c陣發性室上性心動過速D陣發性心房撲動E第三

11、度房室傳導阻滯答案：C真題精練陣發性室上性心動過速不伴有心力衰竭者首選A靜滴利多卡因B靜注維拉帕米C口服苯妥英鈉D靜滴10%氯化鉀E口服美西律答案：B 為根治由旁路引發的折返性室上性心動過速，應首選A外科手術B射頻消融治療C抗心動過速起搏器D長期服用有效藥物E自動心臟復律除顫器答案：B真題精練室性心動過速室性心動過速病因多見于各種器質性心臟病，最常見是冠心病，特別是心肌梗塞臨床特點非持續性室速：常無癥狀持續性：（發作時間30秒，需藥物或電復律始能終止） 可伴明顯血流動力學障礙與心肌缺血，出現低 血壓、少尿、暈厥、氣促、心絞痛等室性心動過速室性心動過速心電圖 連續出現室早3個 心室率100-25

12、0次/分 QRS波形態畸形，時限大于0.12秒 房室分離 心室奪獲與室性融合波:有助診斷 突然開始 室性心動過速治療終止室速發作：1、無血流動力學障礙者：首選利多卡因或普魯卡因胺. 無效者選用胺碘酮或直流電復律2、有血流動力學障礙者：電復律（洋地黃中毒除外）預防復發：治療病因，避免誘因。1、胺碘酮、受體阻滯劑：降低AMI后猝死發生率2、QT間期延長者首選IB類：美西律3、維拉帕米可用于“維拉帕米敏感室速患者4、普魯卡因胺：引起藥物性紅斑狼瘡5、藥物與埋藏式心室起搏裝置合用：復發性心動過速特殊類型心動過速加速性心室自主心律：亦稱緩慢型室速 發生機制與自律性增加有關心電圖：連續發生310個起源于心

13、室的QRS波群，心率60110次/分心動過速的開始和終止呈漸進性心室、竇房結兩個起搏點輪流控制心室節律，常見融合波、心室奪獲特殊類型心動過速尖端扭轉型室速：多形性室性心動過速的特殊類型QRS波群的振幅和波峰呈周期性改變，頻率200-250次/分。QT間期超過，U波顯著可進展為心室顫動和猝死治療：去除導致QT間期延長病因和停用相關藥物 首選靜脈注射鎂鹽。心率緩慢者起搏治療對藥物治療無效的反復發作室性心動過速/心室顫動的心力衰竭患者，最適宜的治療為A服用阿托品B植入型心臟轉復除顫器C服用奎尼丁D安置房室順序起搏器E靜脈維拉帕米 答案：B室性心動過速心電圖診斷的最主要依據是AQRS波群形態寬大畸形B

14、心室率l00200次分c心室律稍微不規則D心室奪獲和室性融合波E房室分離，房率室率答案：D真題精練 血流動力學不穩定的持續性室性心動過速患者首選的治療是A利多卡因B胺碘酮C心律平D直流電轉復律E安置永久性人工心臟起搏器答案：D洋地黃中毒所致的室性心動過速忌用A利多卡因B普羅帕酮C苯妥英鈉D氯化鉀E直流電復律答案：E真題精練竇性心動過速室上性心動過速室性心動過速病因健康人、某些病理狀態多見于無器質性心臟病者多見于各種器質性心臟病心電圖心率100次/分竇性心率心電圖160-220次/分,規則QRS波正常P波難以辨認起始突然連續出現室早3個心室率100-250次/分QRS波形態畸形，0.12s房室分

15、離心室奪獲與室性融合波突然開始臨床特點無明顯癥狀心動過速突然發作與終止，持續時間長短不一持續性可伴明顯血流動力學障礙與心肌缺血治療針對病因和去除誘發因素1、剌激迷走神經法2、腺苷、維拉帕米、洋地黃、電復律3、射頻消融：根治辦法1、無血流動力學障礙者： 利多卡因或普魯卡因胺2、有血流動力學障礙者： 電復律A心房撲動B心房顫動C竇性心動過速D陣發性室上性心動過速E持續性室性心動過速1突然發作突然終止，按摩頸動脈竇可終止發作，最可能的是2最易引起血流動力學異常的是 答案：D、E鑒別室速與陣發性室上速最有力的證據是AQRS波群寬大畸形的程度B是否存在房室分離C心室率的快慢D靜脈應用普羅帕酮是否可終止E

16、對迷走神經刺激的反應答案：E【解析】刺激迷走神經可減慢或終止室上性心動過速。心電生理檢查對確立室速的診斷有重要價值。真題精練第五節 心房顫動與心室顫動房顫-病因正常人可發生心臟與肺部疾病患者多生生于原有心血管疾病者，如風心病發生在無心臟病的中青年，孤立性房顫心房顫動最常見于A冠心病B風心病二尖瓣狹窄C高心病D甲亢性心臟病E縮窄性心包炎真題精練答案：B房顫-臨床表現特征：三個不一致（心音，心律，脈短絀）臨床癥狀輕重受心室率快慢影響 房顫時心排血量比正常減少25%以上 心室律150次/分可發生心絞痛、心衰房顫并發體循環栓塞的危險性很大房顫患者心室律變規則多為洋地黃中毒房顫-心電圖f波取代P波，頻率

17、300-600次/min心室律極不規則，通常100-160次/minQRS波群形態通常正常房顫-治療（一）急性房顫初次發作+24-48小時內=急性房顫治療目標：減慢快速的心室率（1）靜脈注射II、IV類；必要時加用洋地黃（2）心衰與低血壓者忌用II、IV類（3）合并WPW者：禁用洋地黃、II、IV類，用III類（4）藥復律無效者，用電復律房顫-治療（二）慢性房顫1、陣發性 同急性2、持續性 藥物復律+預防血栓 電復律3、永久性 慢性房顫經復律與維持竇性心律治療無效者。 藥物控制心室率：首選地高辛、受體阻滯劑、CCB陣發性房顫的治療原則是A預防復發，發作時控制室率B抗凝治療，發作時控制室率C抗凝

18、治療，發作時轉復竇律D轉復竇律，發作時控制室率E預防復發，發作時轉復竇律真題精練答案：A房顫-預防栓塞并發癥1、首選華法林，凝血酶原時間維時在2.0-3.0 INR2、不宜用華法林并無危險因素者，用阿司匹林2、急性房顫復律前不需抗凝治療，否則接受3周華法林治療，轉復后再治療3-4周。4、緊急復律前用肝素心房顫動患者服用華法林，凝血酶原時間的國際標準化率（INR)應控制在A1019B2030C3135D3640E40 真題精練答案：B適宜使用洋地黃類藥物的情況是A快速心房顫動B三度房室傳導阻滯C預激綜合征伴心房顫動D病態竇房結綜合征E二度型房室傳導阻滯答案：A房顫室顫病因正常人；常見于器質性心臟

19、病；孤立性房顫缺血性心肌病延長QT間期的藥物、嚴重缺氧缺血、預激綜合征并房顫。心電圖1、P波消失，f波出現，350-600次/分2、心室率極不規則，100-160次/分。3、QRS波正常或增寬。波形、波幅、頻率極不規則.無法辨認QRS波群、ST段、T波臨床表現1、癥狀受心室率快慢的影響2、易并發體循環栓塞3、體征（三個不一）:第一心音強弱不等；心律極不規則；脈搏短絀意識喪失、抽搐，迅速呼吸停止，甚至死亡。伴急性心肌梗死的原發性室顫預后較佳治療 降低心室率，復律，預防栓塞同心跳驟停 室性心動過速伴嚴重血液動力學障礙時，終止發作的首選方法是A利多卡因B胺碘酮C同步電復律D人工起搏超速抑制E壓迫頸動

20、脈竇答案：C強心甙治療心房纖顫的機制主要是A縮短心房有效不應期B減慢房室傳導C抑制竇房結D直接抑制心房纖顫E延長心房不應期真題精練答案：B【解析】一般治療劑量下，洋地黃抑制心臟傳導系統，對房室交界區抑制最明顯，從而降低房室律，可用于房顫的治療。(內科學第7版Pl76) A異搏定 B洋地黃 C阿托品 D利多卡因 E胺碘酮下列疾病時宜選擇的治療藥物為1急性心肌梗死并發室性心動過速2急性前壁心肌梗死并發加速性室性自主律3預激綜合征合并快速心房顫動答案 D、C、E【解析】加速性室性自主心律，也稱為緩慢型室速，發生機制與自律性增加有關，心動過速的開始與終止呈漸進性，是由心室和竇房結兩個起搏點輪流控制心室

21、節律。如果影響血流動力學，應用阿托品加快竇性心律或心房起搏點頻率，可消除此種心律失常。(內科學第7版P209)真題精練 女性，32歲，有心臟病4年，最近感到心悸，聽診發現心率100次分，律不齊，第一心音強弱不等，心尖部有舒張期隆隆樣雜音。答案：D、A2為進一步檢查心律失常性質應首選、A心電圖檢查B超聲心動圖CX線胸片D囑病人左側臥位聽診E囑病人屏氣后聽診1聽診的發現最可能是A房性早搏 B室性早搏C糜性心律不齊D心房顫動E竇性心動過速 男，56歲，心房顫動患者，突然發一過性黑朦。二周來共發生過5次，每次持續215s。查體無神經系統異常。腦CT無異常。1可能的診斷是A腦動脈瘤B腦血栓形成C腦出血D腦血管畸形E短暫性腦缺血發作答案：E2主要累及的血管是A基底動脈系 B椎動脈系C頸內動脈系 D大腦后動脈E大腦前動脈3最適宜的預防治療是A阿司匹林 B低分子右旋糖酐C丙戊酸鈉 D胞二磷膽堿E降纖酶答案：C、A第六節 房室傳導阻滯沖動從心房到心室的傳導常 第一度房室傳導阻滯 第二度房室傳導阻滯 第三度房室傳導阻滯房室傳導時間延長部分沖動受阻不能下傳心室房室傳導完全受阻 房室傳導延長，PR間期