1、椎間孔鏡技術的歷史及現狀2021/5/71 各種手術入路選擇：1、椎間孔鏡入路：可解決 2021/5/72Transforaminal Access 椎間孔途徑Interlaminer dorsal Access后路或椎板間入路What is the best acces to the herniation? Far Lateral or Horizontal 遠外側或 水平入路前路1.椎間孔鏡器械適用于前后左右 任何手術入路2.不同入路各有優缺點， 椎間孔 途徑適用范圍最廣手術入路選擇Dorsolateral 后外側安全三角入路P12021/5/73一.后外側入路解剖為安全三角工作區 前界為

2、出口神經根 下界為下椎體的上終板 內界延伸為行走神經根與硬膜囊YESS是從內到外的技術P2手術步驟： 1.常規椎間盤造影并注射美藍對變性髓核染色 2.中線旁開812cm，使用環鋸對纖維環開口，通過安全三角進入椎間盤 3.鏡下摘除被染色的髓核，間盤內觀察纖維環破裂情況，射頻電極進行 纖維環成型和環狀神經分支阻斷 4.移動套管和內窺鏡至間盤外，在椎間孔外側觀察神經根和硬膜囊，清理碎片適應癥：1.包容型椎間盤突出2.與椎間盤內髓核有牽連的脫出型3.極外側型突出4.椎間盤源性疼痛2021/5/74后外側入路的局限性 較難進入椎管，尤其髂嵴位置較高的L5-S1病人橫突寬和/或骨贅形成壓迫神經根椎管狹窄、

3、椎間孔小嚴重移位、游離椎間盤（非包容型），較大（超過椎管50%）中央型椎間盤突出，鈣化椎間盤的病人(Brayda-Bruno M, Cinnella P. 2000. Maroon JC. 2002.Yeung AT, Tsou PM. 2002.Kambin P. 2003)P32021/5/75二.遠外側或水平入路P4正常椎間盤水平穿刺將直接損傷硬膜囊椎間盤突出壓迫椎管超過上關節突連線，水平穿刺時直接進入突出部位主要針對中央型巨大突出，解剖標志為突出組織壓迫椎管超過上關節突連線。水平穿刺時越靠關節突越安全，注意C臂透視下觀察腸管位置2021/5/76三.后路或椎板間入路-L5S1MED I

4、nterlaminarMED技術大部分需要全身麻醉或硬膜外麻醉工作通道較大，與開放手術相似需要(18-20)mm長的皮膚切口和切除部分椎板(Kambin P. 2003. Schick U, Dohnert J. 2002)，微創局麻手術。工作管道直徑僅7mm皮膚切口僅（6-8）mmP5椎板間入路的椎間孔鏡是MED的微型化，更微創。共同的缺點：都通過后方入路，對椎管有干擾比較2021/5/77術中所見神經根P6AxillarShoulderAxillarProbeRootDural sacCephalicCaudalLateralMedialBifurcation1.有限的移位或游離椎間盤2.

5、鈣化的椎間盤3.中央型椎間盤4.尤其有較高髂嵴（骶髂間距大）的病人手術適應癥2021/5/78四. 椎間孔途徑 -TESSYS技術1.后外側、遠外側、椎板間入路都有局限性2.椎間孔入路即TESSYS技術 適用于幾乎所有類型椎間盤突出 TESSYSYESSsequesterYESSTESSYSNo Chance for intradiscal techniques in cases of sequestred migated disc!后外側入路InOut技術無法處理游離型病變P72021/5/79側面觀軸向觀逐級引導擴張P8背面觀 手術入路的設計和原理手術步驟：1.定位針插入小關節突外沿2.弧

6、形導桿插入神經弓上方 保護下行神經并避免擴孔 時損傷硬膜3.逐級使用擴孔鉆，磨削小 關節突，擴大神經孔4.工作套管沿纖維環表面進 入椎管前方5.在內窺鏡直視下摘除突出 組織6.使用鏡下骨鑿和擴孔鉆處 理椎管狹窄、增生骨刺及 鈣化組織7.根據病情可調整套管位置 進入盤內，處理變性髓核 或清理椎間盤2021/5/7109、 人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2022/7/112022/7/11Monday, July 11, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2022/7/112022/7/112022/7/117/11/2022 10:54:11 PM11、人總是珍惜為得到。2022/

7、7/112022/7/112022/7/11Jul-2211-Jul-2212、人亂于心，不寬余請。2022/7/112022/7/112022/7/11Monday, July 11, 202213、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2022/7/112022/7/112022/7/112022/7/117/11/202214、抱最大的希望，作最大的努力。11 七月 20222022/7/112022/7/112022/7/1115、一個人炫耀什么，說明他內心缺少什么。七月 222022/7/112022/7/112022/7/117/11/202216、業余生活要有意義，不要越軌。2022/

8、7/112022/7/1111 July 202217、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。2022/7/112022/7/112022/7/112022/7/112021/5/711Transforaminal endoscopic access 內窺鏡穿刺入路P92021/5/712Curved rod for enter L5-S1Problems with strait instruments! 弧形導引桿引導下椎間孔成型，多級擴張暴露硬膜與神經 弧形導桿進入神經孔P10直型導桿難以進入L5-S1，必須使用弧形導桿1.弧形導桿引導 擴孔，切削小 關節突外沿， 擴大神經孔， 暴露硬膜囊

9、和 神經。2.弧形導桿卡入 神經弓，保護 神經并避免擴 孔鉆過度深入 超過椎弓根中 線損傷硬膜2021/5/713 使用擴孔鉆擴大神經孔弧形導引桿引導下植入1級和2級套管，再使用擴孔鉆切削小關節突，擴大椎間孔P11 逐級擴大神經孔 2mm弧形導桿 三級套管擴張 在導針和導管引導下擴孔 神經根P.tr.P.art.sup. 小關節突擴孔 小關節突使用擴孔鉆切削小關節突外緣2021/5/7145/2006 first endoscopic procedure L4-5P.o. painfree time of 4 WeeksEarly rezidiv after twistingRadicular

10、 pain L5 and hypesthesia of foot8/2006 second look by THESSYS againTransforaminal sequestrotomy L4-5Now painfree and no hypesthesia49 y old patientP122021/5/715Intraforaminal herniation 椎孔內突出Reamer over rod and sleeve沿導桿和套管使用擴孔鉆Guide rod 導桿Guide sleeve at the facet joint 定位在關節突的套管Working sleeve植入工作套

11、管P132021/5/716Curved rod 1 into the foramen L4-5弧形導桿進入L4-5椎間孔Reaming over rod 2 and sleeve 2擴孔鉆沿第2級導桿和套管進入Inserting forceps over working sleeve 沿工作套管放入鉗子Big herniation at level L4-5L4-5巨大椎間盤突出P142021/5/717Intra-Operative Endoscopic View 術中鏡下所見圖像disc tissue or herniation 髓核或脫出組織P222021/5/718后縱韌帶Nerv

12、神經Lig.flavum黃韌帶Herniation 突出椎間盤鏡下圖像P232021/5/719prepost手術后2年對照P262021/5/720prepost 手術后2年對照P272021/5/721Advantages of TESSYS-techniqueTESSYS技術優勢No general anesthesia,thus lower risk of nerve damage and thrombosis 局部麻醉,神經損傷和血栓形成的風險極低Minimal invasive approach, thus lower risk of infection and bleeding

13、微侵襲,出血和感染幾率低Outpatient procedure possible 可以門診手術 Recovery to work on average after 8 weeks 平均8周恢復正常工作Rapid relief of the pain 迅速緩解疼痛Minimal postoperative pain 術后疼痛輕微Direct access to the sequester 直接摘除病變組織High satisfaction of the patients 病人舒適度極高P282021/5/722TES AlternativeTESSYS技術的適應癥Transforaminal

14、approach with variable angle degree 角度可變的椎間孔入路途徑Tissue progressive dilatation 逐級擴張Previous Reamed Foraminoplasty 正式手術前的椎間孔擴孔成型Easy access to intradiscal space and to epidural space 非常容易地到達椎間盤內和暴露硬膜嚢Access to all intracanal herniations in any disc level, craneal or caudal migrated 可到達任意節段， 所有類型椎間盤突出和

15、神經、馬尾移行P292021/5/723Hazards 注意事項Do not begin at level L5-S1! 初期不要從L5-S1開始入手First step is Discography. 術前做椎間盤造影Lumbar Skoliosis with diskherniations are very difficult! Rotation ! 合并有脊柱側突的椎間盤手術相對困難,注意病例選擇Puncture the facet joint first, than change the direction into the disc. 做小關節成型后,再進入椎間盤Controlling of each step by imaging in 2 planes 每一步操作時均做正、側位透視If Direction of reaming is wrong-no complete removal of herniation 如果擴孔時方向錯誤，將不能完全摘除突出組織Re