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文檔簡介

1、降低病區口服給藥錯誤風險 發現一個問題 問題陳述 08年2月26日上午，某病區口服藥盤送至病區藥房后，藥師發現藥盤內仍有口服藥，經核實是該組首席護士早上漏發9位病人早餐口服藥。導致病人早餐口服藥遲服2個小時，引發病人不滿，降低醫院護理質量。降低病區口服藥給藥錯誤風險尋找問題原因口服藥給藥流程護工送空藥盤至藥房藥房擺藥送藥盤回病區責任組查對空藥盤放在護士站臺面11：30發中餐藥17:00發晚餐藥第二天上午7：30發早餐藥主班整理藥盤魚骨圖人機法料環護士責任心護士年資職稱護士代班護工發藥第一相互提醒藥物宣教主班整理藥盤時間藥盤放置位置空藥盤標識無空藥盤標識工作被打斷工作量大發藥查對流程欠完善給藥錯

2、誤風險護工送藥盤標準無 根據魚骨圖排列所有原因，科內護士對缺陷產生的主要原因進行投票，每人投4票，按得票高低，選出4個主要原因。確定主因4. 主班整理藥盤時間、內容建立和完善一套制度和流程針對藥盤放置標識不清的改進措施一:藥盤放置區增加標識“已發藥品”“未發藥品”改進前改進后針對藥盤放置標識不清的改進措施二:口服藥盤首席護士核對無誤后作“早餐藥”、“中餐藥”、“晚餐藥”標識針對發藥查對流程欠完善：改進口服藥的給藥流程主班整理藥盤護工送空藥盤至藥房藥房擺藥送藥盤回病區責任組查對11：30發中餐藥17：00發晚餐藥7：30發早餐藥空藥盤放在護士站臺面增加標識中班查對前夜班查對確定整理內容明確整理空藥盤的內容，做到“一看二撕”，一看：看藥盤有無剩藥，二撕：撕前一天的藥卡。針對護工送空藥盤無標準的改進措施制定送藥盤標準：1）須接到主班的指令；2）藥盤上無“早餐藥”、“中餐藥”、“晚餐藥”標識；3）藥盤內無剩藥。效果驗證 2008年4-12月份流程執行率1、提高了口服給藥安全性；2、優化了護理工作流程，提高了工作效率。分享一批人，防止類似事件再次發生標準化列入標準化項目BEC

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