1、感染性心內膜炎 主要內容1、定義2、病因3、病理生理4、臨床表現5、并發癥6、鑒別診斷7、治療8、預后9、預防定義細菌、真菌和其他微生物（如病毒、立克次體、衣原體、螺旋體等）直接感染而產生心瓣膜或心室壁內膜的炎癥 。瓣膜為最常受累部位，但感染也可發生在間隔缺損部位或腱索與心壁內膜。分類一、根據病程 1、急性(金黃色葡萄球菌) 2、亞急性(草綠色鏈球菌)二、根據臨床類別 1、自體瓣膜性心內膜炎 2、人工瓣膜心內膜炎 3、靜脈藥癮者心內膜炎 發病機制1、亞急性感染性心內膜炎(2/3)(1)血流動力學：合并器質性心臟病,心臟瓣膜病及先 天性心血管病，以二尖瓣與主動脈瓣為主。(2)非細菌性血栓性心內膜

2、炎 當心內膜損傷后，膠原纖維暴露，促進血小板聚集和纖維蛋白沉著，形成無菌性血小板蛋白栓，加之病變瓣膜表面粗糙，細菌或其他病原微生物容易滯留，繁殖，進而發生感染性心內膜炎，因而最常見于湍流與瘢痕處。 (3)短暫性菌血癥 各種感染或細菌寄居的皮膚黏膜的創傷(手術、器械操作等)常導致暫時性菌血癥。 口腔組織損傷導致草綠色鏈球菌菌血癥；消化道和泌尿系生殖道創傷和感染常引起腸球菌和革蘭陰性桿菌血癥。(4)細菌感染無菌性贅生物取決于發生菌血癥值頻度和循環中細菌的數量和細菌粘附無菌性贅生物的能力。 急性感染性心內膜炎發病機制不清楚，主要累及正常心內膜。病原菌累及正常心內膜，病原菌來自皮膚、肌肉、骨骼或肺等部

3、位的活動性感染灶，循環中細菌量大，細菌毒性強，具有高度侵襲性和粘附于內膜的能力。 1、心內感染和局部擴散 贅生物呈小結節狀或菜花狀，大小不一，擴散造成瓣環或心肌膿腫。 2、贅生物碎片脫落致動脈栓塞 3、血源性播散 4、免疫系統激活：脾大、腎小球腎炎、關節炎、微血管炎。病理臨床表現 一、全身性感染1、發熱最常見，常呈原因不明的持續發熱一周以上；2、不規則低熱，多在37.5 -39之間，也可為間歇熱或弛張熱；3、伴有乏力、盜汗、進行性貧血、脾腫大，晚期可有杵狀指。二、心臟表現固有的心臟病的體征;由于贅生物的增長或脫落，瓣膜、腱索的破壞,雜音多變，或出現新的雜音；當感染波及房室束或室間隔，可引起房室

4、傳導阻滯及束支傳導阻滯，心律失常少見，可有早搏或心房纖顫。三、周圍體征 1、淤點：見于任何部位 2、指甲下線狀出血 3、Roth斑：視網膜的卵圓形出血斑 4、Osler結：指（趾）墊出現的痛性結節 5、Janeway：手掌和腳底小的出血紅斑四、動脈栓塞(20-40%)可發生于身體的任何部位。左向右分流分先天性心血管病或右心內膜炎時，肺栓塞常見。五、感染的非特異性癥狀脾大：病程大于6周者多見。貧血：早期呈輕中度貧血，晚期可有重度貧血。并發癥 一、心臟： 1、心力衰竭：最常見，由瓣膜關閉不全所致，主動脈瓣受損 最常見(75%)，其次為二尖瓣、三尖瓣。 2、心肌膿腫：急性患者，可發生于心臟任何部位。

5、 3、急性心肌梗死：冠狀動脈栓塞多見，以主動脈瓣感染時多見。 4、化膿性心包炎 5、心肌炎二、細菌性動脈瘤 多見于亞急性者，受累動脈主要為近端主動脈、腦、內臟和四肢，一般見于病程晚期，多無癥狀。三、遷移性膿腫 多見于急行者，受累器官為肝、脾、骨髓、神經系統。 四、神經系統 腦栓塞：大腦中動脈及其分支最長受累； 腦細菌性動脈瘤：多無癥狀；腦出血：腦梗塞或細菌性腦動脈瘤破裂；中毒性腦病：可有腦膜刺激征； 腦膿腫化膿性腦膜炎 五、腎臟 腎動脈栓塞及腎梗死；免疫復合物所致局灶性和彌漫性腎小球腎炎；腎膿腫。實驗室及其他檢查一、常規檢查1、血常規：有進行性貧血，白細胞計數正常或增高，血沉增快。2、尿常規：

6、可有蛋白尿及血尿。二、血培養 陽性可確診，并為選擇抗生素提供依據。 1、注意采血時間 2、每次抽血量10ml，同時作需氧及厭氧培養；培養時間不少于三周；培養結果陽性，應作藥敏試驗。三、免疫學檢查 高丙種球蛋白血癥，循環免疫復合物，類風濕因子陽性，血清補體降低。四、心電圖 偶見AMI，房室或室內傳導阻滯。五、X-線 膿毒性肺栓塞所至肺炎：肺多發片狀影； 左心衰：肺淤血，肺水腫； 細菌性動脈瘤：主動脈增寬。六、超聲心動圖基礎病變表現心瓣膜或心內膜壁有贅生物，但未發現贅生物不能排除IE。并發癥表現：瓣膜穿孔、關閉不全、腱索斷裂、瓣周膿腫、心包積液。診斷標準（Duke診斷標準）主要診斷： (1）血培養

7、陽性 (2）心內膜受累依據次要標準 (1)易感因素 (2)發熱 (3)血管征象 (4)免疫性征象 (5）致病微生物感染診斷依據確診：2主要標準或1項主要標準+3個次要標準；疑診：滿足1項主要標準+1項次要標準或3項次要標準診斷及鑒別診斷 早期診斷主要靠提高對本病的警惕，凡有器質性心臟病病人有不明原因發熱持續一周以上，需考慮本病的可能。并應立即連續送血培養及藥敏試驗。血培養陽性可確診本病及其病原。治療一、抗生素的應用 選擇抗生素要根據致病菌培養結果或對抗生素敏感性。抗生素治療原則早期足量、聯合靜脈用藥病原微生物未明確前，經驗性用藥分離出病原菌者根據藥敏結果用藥二、藥物選擇金黃色葡萄球菌 萘夫西林

8、,過敏或無效者用頭孢唑林； 如青霉素或頭孢素無效者，可用萬古霉素草綠色鏈球菌 青霉素+阿米替星真菌感染 兩性霉素B或氟康唑二、外科治療人工瓣膜置換術的適應癥：嚴重瓣膜反流致心力衰竭真菌心內膜炎充分使用抗微生物藥物，血培養持續陽性或反復復發充分抗微生物藥物治療仍反復發作大動脈栓塞，超聲檢查，證實有贅生物(10mm) 主動脈瓣受累致房室阻滯，心肌或瓣環膿腫需手術引流治愈標準及復發治療后體溫恢復正常，脾臟縮小，癥狀消失者，在抗生素療程結束后的第一、第二及第六周分別作血培養，如臨床未見復發，血培養陰性，則可認為治愈。預后本病復發率約5-10%，多在停藥后6周復發，復發多與下列情況有關：治療前病程長，抗生素不敏感，劑量或療程不足，有嚴重肺、