1、良性陣發性位置性眩暈 （BPPV）神經內科 李躍五2016.03主要內容一、眩暈診治的現狀與誤區二、眩暈的概念三、眩暈的解剖基礎四、BBPV的概念五、BBPV的病因六、BBPV的發生機制七、BBPV的診斷八、BBPV的治療眩暈診治的現狀與誤區 單希征 武警總醫院中美眩暈病研究所眩暈作為臨床癥狀占據門診患者主訴中的第23位，眩暈的患病率約為4.9%，報道最多的是成年人的年發病率為5%。眩暈性疾病涉及多個學科，很多醫院又沒有設立眩暈專科，患者發病后往往憑主觀印象掛號看病，醫院也無法指導，導致患者輾轉于多個科室，做了一系列的檢查后仍難以明確診斷，給后續治療帶來了困難和盲目性，經常是“對癥治療”而達不

2、到“病因治療”，其診斷治療水平較低。眩暈起病突然，癥狀較重，伴隨癥狀復雜，患者首先想到可能是腦血管疾病，因此，大部分患者去神經內科就診，由于患者大多不了解內耳疾病也可以引起眩暈，因此，盡管耳性眩暈很多，但到耳鼻喉科就診者并不多，這是患者的認識誤區。各個學科的醫師重視的是本學科的主流疾病，因此，不專門研究眩暈的耳鼻喉科醫師對眩暈重視不夠，而神經內科醫師亦有自己的主流疾病，長期以來對眩暈關注不夠，再加上絕大多數的眩暈與內耳有關聯，由于缺乏神經耳科知識，致使臨床醫師對跨學科的眩暈診治面臨一定的障礙。眩暈患者主要就診于神經內科、耳鼻喉科、急診科、骨科和老年科。由于眩暈患者多，病因涉及多個學科，各科臨床

3、醫師對跨學科知識缺乏重視和研究，以至于眩暈診斷泛濫和用藥泛濫。多年以來，“椎基底動脈供血不足”成為醫師對診斷不明的眩暈使用最多的一個籠統診斷，擴血管藥、神經營養藥成了眩暈的常規治療方法，形成醫師對眩暈診治的誤區。 眩暈讓醫生感到“頭暈” 易于混淆的幾個概念 眩暈：是一種運動性或位置性錯覺，或者說是一種幻覺，感覺自身或環境在旋轉、升降、直線、傾斜等，不敢睜眼，視物旋轉，頭部活動后加重。往往有眼震等神經系統定位體征，物體向眼震的慢相方向旋轉，有明顯的惡心，發作時伴隨嘔吐。易于眩暈混淆的幾個概念頭暈：常表現以間歇性或持續性頭重腳輕和搖晃不穩為主癥，多于行立起坐中或用眼時加重，不伴有惡心、嘔吐、眼球震

4、顫等癥狀。常見而重要的有：1、眼性頭暈；2、深感覺性頭暈；3、小腦性頭暈；4、耳石性頭暈。易于眩暈混淆的幾個概念頭昏：常表現為持續的頭腦昏昏沉沉不清晰感為主癥，多伴有頭重、頭悶、頭脹、健忘、乏力和其他神經癥或慢性軀體性疾病癥狀，勞累時加重，不伴有惡心、嘔吐、眼球震顫等癥狀，系由神經癥或慢性軀體性疾病所致。易于眩暈混淆的幾個概念 暈厥：強調的是以突發一過性意識障礙為主癥，可能在發病之初有眩暈或頭暈、視物不清、站立不穩和惡心等不適。系由多種原因導致一過性血壓低、心跳慢、短暫性腦缺血所致。如血管反射性暈厥、心原性暈厥。 這四種癥狀對絕大多數人、甚至部分醫生也不能正確區分，這也正是造成誤診和混亂的原因

5、之一眩暈解剖基礎-平衡三聯 維持正常的空間位象，有賴于：視覺、深感覺、前庭系統視覺：提供周圍物體的方位和機體與周圍物體的關系。深感覺（本體）：傳導肢體關節與體位姿勢的感覺。前庭系統：傳導辨認機體的方位和運動速度。前庭系統、深感覺、視覺的感覺信息流經小腦中樞整合，并受錐體外系的影響，維持人體平衡。視覺、深感覺、前庭系統，合稱平衡三聯。平衡的調節 Balance Control前庭病變是引起病理性眩暈的主要病因 雖然視覺和深感覺參與維持正常的空間位象，但是它們的病變很少主訴眩暈。前庭病變是引起病理性眩暈的主要病因 。耳的解剖結構耳，包括外耳、中耳和內耳，又稱前庭蝸器。外耳和中耳是聲波的收集和傳導裝

6、置，內耳接受聲波和位覺的刺激。聽覺感受器和位覺感受器位于內耳。耳的解剖結構耳分為外耳、中耳和內耳三個部分外耳中耳內耳內耳的解剖結構主要學習內耳的解剖結構內耳的構造 內耳，也叫迷路，位于顳骨巖部的骨質內，復雜而精細，包括骨迷路與膜迷路，骨迷路與膜迷路之間充滿外淋巴，膜迷路內充滿內淋巴，內外淋巴互不相通。根據功能可以分為以下兩個部分： 1. 聽覺部分, 主要為耳蝸; 2. 前庭部分:包括半規管、球囊和橢圓囊。內耳結構骨迷路：包括前庭、骨半規管和耳蝸。前庭：是骨迷路的中部，位于耳蝸和半規管之間，內有球囊隱窩和橢圓囊隱窩，分別含有球囊和橢圓囊。骨半規管：位于前庭的后上方，每側有三，即外半規管（水平半規

7、管）、前半規管（前垂直半規管）和后半規管（后垂直半規管）。每個半規管彎曲2/3的環狀，管腔直徑為0.8-1mm，其一端膨大成內徑約2mm的壺腹。由于前半規管的內端與后半規管上端合成一總腳，外半規管為單腳，故3個半規管共有5孔通入前庭。每側三個半規管互成直角，兩側前半規管所在平面向后延伸互相垂直；兩側后半規管所在平面向前延伸也互相垂直。一側前半規管和對側后半規管所在平面互相平行。當身體直立兩眼向前平視時，外半規管的平面約與地面成30角，若頭前傾30時，外半規管即與地面平行。半規管的構造 空間位置 頭與半規管 前庭部分 半規管標本 Vestibular Labyrinth Sample乳突側面觀

8、View from the Mastoid半規管的組織學 兩側耳共有三對半規管，分別稱為外、上和后半規管，如下：1.呈不完全的環形；2.外側為骨性半管，內側系膜性結構；3.管腔內分別充滿內外淋巴液；4.主要感受器是壺腹 內淋巴的動力模式 壺 腹 壺腹嵴 壺腹嵴位于半規管的壺腹端，主要有毛細胞和支柱細胞構成，毛細胞的頂部有動和靜兩種纖毛，而纖毛的上覆蓋著一層如同僧帽一樣的膠質，即嵴帽。 壺腹嵴與半規管長軸的垂直，形成半規管和橢圓囊之間的膜性膈，顯微照片 超微結構 去極化模式 壺腹嵴兩側的內淋巴液流動，都能夠沖擊這個部位發生偏移，從而是的毛細胞的纖毛發生傾斜，最終引發毛細胞的去極化過程。 外半規管

9、內,內淋巴液朝向壺腹方向的流動可以引發興奮,而兩個垂直半規管則相反。感覺性毛細胞橢圓囊與球囊 球囊和橢圓囊 膜迷路在前庭內形成兩個球形的腔隙球囊位于前庭內側壁下方的球囊隱窩內橢圓囊腔位于球囊的上方，呈卵圓形，經過五個孔與膜性半規管連接。球囊和橢圓囊斑的感覺區域都是囊斑，系內側壁膜的分化斑囊 斑 囊斑，系內側壁膜的分化斑 ，呈鉤狀的垂直隆起。橢圓囊和球囊斑的表面被覆耳石膜，后者是一種由網狀纖維和酸性粘多糖組成的結構。 耳石與耳石膜 組織學上，橢圓囊和球囊的囊斑上面存在著耳石膜的結構，由一層粘多糖類的物質和碳酸鈣結晶顆粒組成，覆蓋在毛細胞的纖毛頂部。 光學顯微鏡 掃描電鏡 （耳石）囊斑的毛細胞 囊

10、斑毛細胞的靜毛突入耳石膜內，將每個囊斑分成兩個區域；囊斑的耳石膜沿著一個方向的移動對溝紋兩側的毛細胞產生相反的生理學影響。囊斑對多個方向敏感。總 結人體的平衡需要視覺、前庭和本體感覺加以維系；外周的前庭器官包括三管兩囊，即三個半規管、一個球囊和一個橢圓囊；半規管的感受部位在壺腹嵴，球囊和橢圓囊則是囊斑；耳石位于囊斑，脫落后游離在內耳液中，隨著體位變化能夠刺激前庭感受器，形成耳石癥。耳石癥的病理生理基礎 正常狀態下，耳石固定在囊斑區域；內淋巴液構成了周圍的動力環境；壺腹嵴和囊斑的存在，構成了前庭器官興奮的組織學基礎；耳石癥 = 囊斑的耳石脫落 + 體位變化 + 內淋巴液的流動 - 耳石撞擊壺腹嵴

11、或囊斑本身 - 前庭器官興奮 - 雙側前庭系統不對稱 - 眩暈病因 多數患者的真正病因不明，占39 %； 病因不明時，50歲以下，最常見的原因包括頭外傷；50歲以上，前庭系統的感染或退行性變可能是原因，特別是橢圓囊耳石膜的變性。 定義 理論上，發病必備的條件： 1. 耳石從囊斑上面的脫落; 2. 在內淋巴液中的游離狀態; 3. 外力作用下,隨內淋巴液的飄動; 4. 撞擊前庭感受器,如半規管的壺腹嵴或囊斑; 5. 引發單側前庭的興奮性反應.臨床的界定 良性: 無中樞神經系統異常,不威及生命；陣發性: 發病短暫,癥狀反復；位置性: 特定的體位可以誘發癥狀；聽覺功能正常。耳石癥的類型 理論上，耳石脫

12、落后飄在內淋巴液中，可以住足在前庭的任何部位，根據它留置的位置，可以分為1 半規管型 2 嵴帽頂 3 前庭結石癥半規管型的分類 半規管型BPPV分為以下類型: 1. 后半規管型； 2. 外半規管型; 3. 上半規管型。半規管耳石癥的發病率后半規管型最常見，占 95 % ；水平半規管型次之，3 % ；上半規管型最少，2 % 。誘發試驗的解剖依據解剖學上,迷路的三個半規管分別處于三個平面,即外半規管- 水平面;前半規管 前后矢狀面;后半規管 左右冠狀面.有效刺激的形式半規管含有液態的內淋巴液,運動是最有效的刺激;沿半規管平面的角加速度刺激最強;雙側半規管的三維關系后半規管型 人體直立時，三個半規管

13、中后半規管壺腹的位置最低，耳石自身的質量使得它很容易沉積在這個部位，所以后半規管是最容易受到這些脫落顆粒影響的部位。 后半規管BPPV 最常用的體位實驗是Dix-Hallpike 試驗。首先，讓患者端坐在檢查床上，檢查者將病人的頭部向下垂于床邊，將頭朝向檢查耳側旋轉45度，注意觀察典型的眼球運動。 Dix-Hallpike 試驗 耳石和壺腹的移動模式 Dix-Hallpike試驗的連續過程Dix-Hallpike 試驗的結果判斷 隨著頭部的后垂和轉動 45 度，內淋巴液以及其中的耳石離開壺腹運動。患側后半規管處于興奮狀態，眼震方向朝向患側, 即下面的耳側。持續很短，多為數秒鐘。倘若看到眼震的同

14、時，病人也有頭暈的主觀感覺;眼震和頭暈感覺持續 15 - 20 秒后逐漸減弱和消失。恢復體位后 重新坐起時，會再次發生眩暈;同樣產生短暫的眩暈癥狀;但形成的眼震卻是朝向對側的，恢復體位后,眼震朝向對側耳眼震方向與前述臥位時相反,程度也較輕.反應呈疲勞性質,在立即反復的試驗下,反應會減退 眼震 耳石運動的體現 Dix-Hallpike 試驗過程中所觀察到的眼震持續時間也就是半規管內脫落的耳石顆粒從離壺腹運動到沉降穩定在半規管的過程，同時，眼震的強度也與耳石的沉降速度具有一致關系。眼震的觀察 Franchze眼鏡，即20 D的凸透鏡，使患者不能夠看清外面的景物，消除固視的抑制;同時，也可以放大眼震

15、,便于觀察。但是，不能夠營造暗視野的眼震觀察狀態。 眼震電圖描記 眼震電圖描記可以客觀地記錄眼震的物理特征,不受體位和光線的影響，便于進行定量分析。 右側BPPV患者 Dix-Hallpike 試驗誘發出的眼震電圖曲線外半規管型 外半規管型 BPPV占3 - 12 %，絕大多數是Epley 氏復位法造成的結果。體位改變使耳石通過后半規管與上半規管的總腳時,很容易造成耳石意外地沉降在外半規管的單腳，形成外半規管型BPPV。 總 結 人體的平衡需要視覺、前庭和本體感覺加以維系；外周的前庭器官包括三管兩囊，即三個半規管、一個球囊和一個橢圓囊；半規管的感受部位在壺腹嵴，球囊和橢圓囊則是囊斑；耳石位于囊

16、斑，脫落后游離在內耳液中，隨著體位變化能夠刺激前庭感受器，形成耳石癥。耳石癥的病理生理基礎 Pathophysiology正常狀態下，耳石固定在囊斑區域；內淋巴液構成了周圍的動力環境；壺腹嵴和囊斑的存在，構成了前庭器官興奮的組織學基礎；耳石癥 = 囊斑的耳石脫落 + 體位變化 + 內淋巴液的流動 - 耳石撞擊壺腹嵴或囊斑本身 - 前庭器官興奮 - 雙側前庭系統不對稱 - 眩暈概念良性陣發性位置性眩暈（BPPV）是一種陣發性、由頭位變動引起的，伴有特征性眼震的短暫的發作性眩暈，是最常見的前庭疾病。 BPPV靜止時沒有癥狀，只有與重力垂直線夾角有變化的頭動才能出現癥狀。歷史背景 Hsitoric

17、Background Robert.Barany ( 1876 1936 )，奧地利醫生，由于他發現半規管對冷熱溫度刺激發生反應，提出了內耳的冷熱水試驗診斷內耳的疾病，1914年獲得諾貝爾醫學和生理學獎。繼1897年Tomas Adler 首先報告后，他還提出了指鼻試驗評價大腦疾病的方法。早在1921年，他曾經描述了一種以發作性眩暈為特點的征候群，尤其是將患者頭部擺放在與重力相關的特定位置時發病。 1910 至 1921英國神經科醫生Dix 和耳科學家Hallpike 重新確定認了這個綜合癥，將其稱為良性陣發性位置性眩暈 (簡稱BPPV )。他們發現低頭時位于下方的耳就是引起旋轉性眼震的責任側

18、。 Dix與HallpikeHarold E.Schuknecht Harold E.Schuknecht 1917 1996，美國哈佛大學麻省眼耳科醫院耳鼻喉科主任，世界著名耳科醫生、病理學家和學者，著有 Pathology of the Ear 一書。1962 至 1969年他從組織學上發現后半規管內嗜酸性顆粒的存在，是引發BPPV的真正原因。John Epley 1980年, Alain Semon發現一種治療BPPV的方法.1990年 美國波特蘭耳科醫院的創始人，在國際耳與耳神經學界享有盛譽。他曾經提出了 BPPV 的耳石復位技術，該法具有無創、安全和有效的優點，被稱為 Epley 復

19、位法。由于他在前庭疾病的診斷與治療方面的杰出貢獻，獲得了Barany學會2002年度 Hallpike - Nylen 獎。病因多數患者的真正病因不明，占39 %； 病因不明時，50歲以下，最常見的原因包括頭外傷；50歲以上，前庭系統的感染或退行性變可能是原因，特別是橢圓囊耳石膜的變性。 定義 理論上，發病必備的條件： 1. 耳石從囊斑上面的脫落; 2. 在內淋巴液中的游離狀態; 3. 外力作用下,隨內淋巴液的飄動; 4. 撞擊前庭感受器,如半規管的壺腹嵴或囊斑; 5. 引發單側前庭的興奮性反應.臨床的界定 良性: 無中樞神經系統異常,不威及生命；陣發性: 發病短暫,癥狀反復；位置性: 特定的

20、體位可以誘發癥狀；聽覺功能正常。耳石癥的類型 理論上，耳石脫落后飄在內淋巴液中，可以住足在前庭的任何部位，根據它留置的位置，可以分為1 半規管型 2 嵴帽頂型3 前庭結石癥 半規管型的分類 半規管型BPPV分為以下類型: 1. 后半規管型； 2. 外半規管型; 3. 上半規管型。半規管耳石癥的發病率后半規管型最常見，占 95 % ；水平半規管型次之，3 % ；上半規管型最少，2 % 。誘發試驗的解剖依據解剖學上,迷路的三個半規管分別處于三個平面,即外半規管- 水平面;前半規管 前后矢狀面;后半規管 左右冠狀面.有效刺激的形式半規管含有液態的內淋巴液,運動是最有效的刺激;沿半規管平面的角加速度刺

21、激最強;后半規管型 人體直立時，三個半規管中后半規管壺腹的位置最低，耳石自身的質量使得它很容易沉積在這個部位，所以后半規管是最容易受到這些脫落顆粒影響的部位。 后半規管BPPV 最常用的體位實驗是Dix-Hallpike 試驗。首先，讓患者端坐在檢查床上，檢查者將病人的頭部向下垂于床邊，將頭朝向檢查耳側旋轉45度，注意觀察典型的眼球運動。 Dix-Hallpike 試驗 耳石和壺腹的移動模式 Dix-Hallpike試驗的連續過程Dix-Hallpike 試驗的結果判斷 隨著頭部的后垂和轉動 45 度，內淋巴液以及其中的耳石離開壺腹運動?；紓群蟀胍幑芴幱谂d奮狀態，眼震方向朝向患側, 即下面的耳

22、側。持續很短，多為數秒鐘。倘若看到眼震的同時，病人也有頭暈的主觀感覺;眼震和頭暈感覺持續 15 - 20 秒后逐漸減弱和消失?；謴腕w位后 重新坐起時，會再次發生眩暈; 同樣產生短暫的眩暈癥狀; 但形成的眼震卻是朝向對側的， 恢復體位后,眼震朝向對側耳眼震方向與前述臥位時相反,程度也較輕.反應呈疲勞性質,在立即反復的試驗下,反應會減退 眼震 耳石運動的體現 Dix-Hallpike 試驗過程中所觀察到的眼震持續時間也就是半規管內脫落的耳石顆粒從離壺腹運動到沉降穩定在半規管的過程，同時，眼震的強度也與耳石的沉降速度具有一致關系。眼震的觀察 Franchze眼鏡，即20 D的凸透鏡，使患者不能夠看清

23、外面的景物，消除固視的抑制;同時，也可以放大眼震,便于觀察。但是，不能夠營造暗視野的眼震觀察狀態。 眼震電圖描記 眼震電圖描記可以客觀地記錄眼震的物理特征,不受體位和光線的影響，便于進行定量分析。外半規管型 外半規管型 BPPV占3 - 12 %，絕大多數是Epley 氏復位法造成的結果。體位改變使耳石通過后半規管與上半規管的總腳時,很容易造成耳石意外地沉降在外半規管的單腳，形成外半規管型BPPV。 外半規管位置 正常人直立時，水平半規管并不是處于水平位置，而是與水平面構成3 0 度的夾角。 外半規管內的耳石 誘發試驗 Roll Test隨著身體向一側的90度傾倒，該側外半規管弓的外側處于整個

24、管腔的最低部位，耳石顆粒朝下運動;除了主觀的眩暈外，合并水平性眼震，方向指向朝下的耳側。對于這類 BPPV 的診斷主要是分別向兩耳方向側臥位進行激惹誘發實驗。上半規管型 解剖上，上半規管位于所有半規管的最上方;耳石顆粒借助質量很難漂移到該管；后半規管耳石復位過程中，耳石可以通過總腳偶爾進入上半規管。上半規管位于水平和后半規管的內側面，司理著近乎矢狀面的旋轉運動。 上半規管的空間位置 正前位 左旋45度誘發試驗 圖示誘發試驗的連續過程體位變化 端坐 仰臥 再端坐眼震方向 無 同側 對側誘發要點 1.頭向受檢耳旋轉45度，使上半規管與頭的矢狀面平行；2.沿身體長軸做坐 仰臥 再坐的變動體位，使后半

25、規管受到最大的角加速度刺激；3.隨著坐位 仰臥 再坐位的變化，眼震的方向也由同側轉為對側方向。嵴帽結石癥 這類 BPPV 很少見，起初被認為屬于單獨的類型； 體位激發試驗時眩暈和眼震持續存在，可加確認。原因可能是 1.耳石黏附在壺腹嵴上；2.比重增加，嵴帽隨穩定體位后仍處于 偏斜狀態。 總結 Summary半規管型 BPPV 分為后、外和上半規管三型，診斷手段是誘發實驗，包括 1. 后半規管:頭朝患耳旋轉45度, 后仰臥垂位； 2. 外半規管: 朝患耳側臥； 3. 上半規管: 頭向患耳旋轉 45 度, 后仰垂頭。診斷標準 體位試驗是診斷 BPPV的必需手段:Dix-Hallpike 試驗;側臥

26、試驗;翻滾試驗. 界 定 陣發性位置性眩暈定義為頭部運動或身體姿勢變動誘發的短暫的眩暈發作，是一種最常見的外周前庭功能紊亂，屬于內耳疾病。病史可呈自限性。其中，5070%屬于原發性，亦稱特發性，無明顯病因；30 50 % 屬于繼發性，常繼發或并發于迷路炎、前庭神經炎、頭外傷、偏頭痛、梅尼埃病發作期、突發性耳聾、耳及耳神經外科等病理條件下。 考量指標1.與重力作用方向相關（受累的半規管與引力一致）的頭部 運動 或身體姿勢變動誘發的短暫的 眩暈 發作。2. The Dix-Hallpike 氏實驗 誘發出特征性眼震伴眩暈，這種眼震的特征包括 短潛伏期，一般1 - 5秒； 持續時間 30秒； 患耳向

27、下時誘發向地的旋轉性眼震，快相向上為后半規管BPPV ,快相向下 為前半規管BPPV； 恢復坐立位時出現反向眼震； 反復置于誘發位置反應減弱，即具有疲勞性；。.主觀性 BPPV 1.有上述病史; 2.The Dix-Hallpike試驗誘發不出明顯眼震, 但伴有 眩暈 癥狀; 3.管石復位治療 有效 。商榷的問題 誘發方法的含蓋不完善Dix-Hallpike 氏實驗僅對后半規管形成激惹刺激,因此,僅僅用于后半規管型耳石癥的診斷;該實驗不能夠成為診斷另外兩個類型BPPV的最佳或唯一手段，至少，需要補充諸如側臥或仰臥垂頭且向對側旋轉45度的變位實驗，才能夠顧及到外和后半規管型。治療方法 目前,BP

28、PV的治療方法包括 1. 物理治療; 2. 外科手術.手法復位 1. Epley 復位法;2. Semont 耳石釋放法;3. Brandt-Daroff 鍛煉方法。 Epley 復位法 Epley Maneuver Epley 氏復位方法使耳石復位的簡略圖，目的在于通過體位的連續變化，使脫落到后半規管內的耳石顆?；氐皆瓉淼奈恢?，即橢圓囊斑,并固定不動。體位變化 耳石移動的動力俯視圖第1步 患者端坐在診斷床上，頭向右側旋轉45，背后放置一個枕頭以便仰臥時墊肩。 圖示第2步快速躺下患耳向下。對于后半規管來說，這個位置也正是后半規管BPPV誘發的位置，即Dix-Hallpick實驗的體位，這個位置

29、時引發的眩暈和眼震更為顯著，產生同側的眼震，伴隨眩暈癥狀。至少，保持這種位置直至眩暈或眼震消失，隨著眼震和眩暈的消失，推知耳石已經被移動到了新的位置，而且，不再活動。保持這個位置給予足夠的時間，以便耳石充分沉降在半規管的中部，為下一步向總腳的移動奠定基礎。圖 示第3步將頭逐漸轉正，繼續向對側轉45；使耳石移近總腳；此時，耳石可能誤進上半規管形成上半規管的耳石癥。在這個位置，不要把頭部后垂過低，否則，容易造成耳石脫落到上半規管內。圖 示第4步頭與軀干同時向健側轉135，使耳石回歸到橢圓囊，維持此位置30秒以上。解剖學上，水平半規管的單腳位于總腳的前下方，此時，耳石容易進入水平半規管造成該管的耳石

30、癥。注意頭部的旋轉不要大于45度，不要抬頭過高，否則，可能造成水平半規管的位置過低，耳石利用自身的質量下沉到水平半規管內。圖 示第5步頭轉向正前方，讓患者慢慢坐起，呈頭直位。耳石已經進入橢圓囊近囊斑的位置，耳石所處的空間突然增大，面對著三個半規管的五個腳，所以誤進入半規管形成前庭結石的可能性也最大，尤其是后半規管的前庭結石癥。至此，Epley耳石復位已經全部完成。圖 示變位過程的頭旋轉角度 各個位置的眼震方向 復位后醫囑 1. 治療后休息 10 分鐘再回家，切勿駕車返回；2. 半臥位休息兩個晚上，白天，盡可能保持頭部的垂直位 置，不要護發和看牙醫，不要進行活動頭部的鍛煉；3. 至少保持一周，避

31、免可能引起BPPV復發的誘發性頭位，諸 如睡覺時填上兩個枕頭，避免朝患側臥位，不要過于抬頭 和低頭，小心避免仰臥時頭部過于后仰，盡量保持直立 位。 Semont 鍛煉法 又稱為翻滾法，主要是利用身體左右翻動，分別向左右的側臥變位促使耳石漂流到橢圓囊原來的位置，達到控制眩暈的目的。第1步 1. 患者側臥位，患耳朝向下面; 2. 水平半規管弓部的外側處于整個管腔的最低位; 3. 耳石朝向壺腹方向流動， 4. 同側的眼震。 5. 耳石逐漸沉落在半規管弓的最外側。 圖 示第2步1. 患者轉向仰臥位，2. 水平半規管弓的后部處于最低位;3. 耳石便沿著管腔下沉到弓的后部， 接近單腳的部位。4. 眼震朝向

32、對側耳。 圖 示第3步 1. 隨著體位轉向對側臥位，使得健耳 朝下; 2. 患側水平半規管的單腳位置更低; 3. 促使耳石進一步向單腳方向沉降， 更接近于單腳與橢圓囊的交界處; 4. 眼震自然還是朝向健側耳。圖 示坐位法 第1步 身體端坐，脫落的耳石很容易沉落在半規管的外弓的后方;第2步 頭部隨著身體側臥，使患側耳朝下接觸床面,驅使耳石向壺腹的方向移動，出現朝向患側的水平性眩暈;第3步 再端坐，脫落的耳石重新回到半規管的外弓的后方，引發內淋巴液的離壺腹流動，眼震方向朝向對側;第4步 朝向對側耳方向側臥，耳石朝向半規管的單腳方向漂動，內淋巴液仍然是離開壺腹的流動，對半規管的功能產生抑制作用，是的眼震方向轉向對側耳。第5步 然后，坐起頭低位時，耳石通過單腳進入橢圓囊內。療效標準 Parnes 等提出的療效標準評定，患者在完成治療后 2 4 周復查。其中，I 級為治愈；II-III 為有效。I 級 眩暈消失，Dix-Hallpike 試驗（-）；II 級 無體位性眩暈，但有頭昏,不平衡感，Dix- Hallpike試驗（+）或（-）；III級 體位性眩暈癥狀改善；Dix-Hallpike (+