1、泌外科不良事件分析（2017年度）一.發(fā)生情況：1.我科共發(fā)生不良事件18件，其中管路事件12起，藥物事件2起，跌倒2起，治療處置事件1起，公共事件1起。 2.2016年與2017年全年不良事件對(duì)比柱圖：由上圖可見我科2017年不良事件較2016年不良事件總數(shù)有所減少，但管路仍居第一位。3.2016-2017非計(jì)劃拔管率（千分率）4.2016-2017跌倒發(fā)生率（千分率）44. 2017年每月不良事件對(duì)比折線圖：從上圖可見，我科6,11月為跌倒高發(fā)段。5.2017年發(fā)生不良事件人員對(duì)比柱圖及分析：由圖可見，2017年不良事件發(fā)生最多人員為詹裕杰。二.原因分析：2017年不良事件較前兩年并未增加

2、，這跟科室加強(qiáng)管理，強(qiáng)化制度以及全科醫(yī)務(wù)人員不斷規(guī)范化，不斷提升專業(yè)知識(shí)和技能密不可分。從上表可見我科不良事件排列第一位的仍是管路事件，多數(shù)是因?yàn)閷?dǎo)尿管氣囊破裂導(dǎo)致尿管脫出，或?qū)蚬茏孕忻摮觯珰饽彝旰茫约耙焕铎o脈置管脫落以上均與健康宣教和病房巡視不到位，安置前未檢查氣囊或尿管質(zhì)量缺陷有關(guān)。第二位是跌倒和藥物事件：1.病人下床活動(dòng)變換體位時(shí)跌倒2.病人下床上廁所時(shí)不慎跌倒。2.因未嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，護(hù)士相關(guān)藥物知識(shí)欠佳造成藥液浪費(fèi)。 第三位是治療處置事件和公共事件事件，1因患兒玩耍時(shí)不慎將手夾到門縫。（一）管路事件管路事件為2017年第一位不良事件。1.病人雙腔氣囊尿管自行脫出.醫(yī)生可能注

3、水過多。2.氣囊尿管質(zhì)量欠佳，病人自覺尿液滲出，發(fā)現(xiàn)尿管脫落，經(jīng)值班護(hù)士檢查尿管氣囊破裂，尿管質(zhì)量問題，氣囊自行破裂（二）跌倒事件對(duì)患者及家屬未反復(fù)強(qiáng)化預(yù)防跌倒的相關(guān)措施，1.病人夜間起床變換體位時(shí)不慎跌倒。2.病人下床上廁所時(shí)不慎跌倒。（三）藥物事件1.查對(duì)不仔細(xì)，詢問病人但未仔細(xì)查看，思想疏忽。2.未嚴(yán)格落實(shí)查對(duì)制度，對(duì)有疑問的藥物收回應(yīng)有明確標(biāo)示，放在制定位置；3.工作量大負(fù)荷重部分人員對(duì)部分流程制度不熟；個(gè)別人員責(zé)任心缺乏；5.科室管理不到位；環(huán)節(jié)質(zhì)控力度不夠；6.對(duì)病人的用藥指導(dǎo)宣教不到位，護(hù)理人員巡視病房不及時(shí)7.醫(yī)務(wù)人員相關(guān)藥物知識(shí)缺乏加強(qiáng)藥品知識(shí)培訓(xùn)對(duì)不熟悉藥物應(yīng)認(rèn)真閱讀說明書

4、；8.規(guī)范操作流程，落實(shí)核心制度：9.落實(shí)責(zé)任整體護(hù)理，加強(qiáng)有效溝通（四）治療處置事件 1.加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)相關(guān)知識(shí)及病情觀察報(bào)告注意事項(xiàng)。2.與相關(guān)科室溝通加強(qiáng)交班內(nèi)容的交流。3.整改措施：（1）加強(qiáng)相關(guān)知識(shí)、標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)，落實(shí)核心制度，嚴(yán)格查對(duì)交班；落實(shí)健康教育及溝通制度，加強(qiáng)環(huán)節(jié)質(zhì)控管理。（2）對(duì)于管路事件，加強(qiáng)與設(shè)備科和廠家的溝通，保證管道質(zhì)量，其次應(yīng)在插管前檢查，插管后評(píng)估、宣教、巡視管理。藥物事件整改措施為：加強(qiáng)查對(duì)制度的落實(shí)；實(shí)施藥物分次發(fā)放；加強(qiáng)無證人員及同學(xué)帶教，嚴(yán)謹(jǐn)以上人員獨(dú)立進(jìn)行治療操作。（3）跌倒事件整改措施為：加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及教育，落實(shí)相關(guān)措施如懸掛警示標(biāo)示，加強(qiáng)床檔的使用

5、，注意動(dòng)態(tài)評(píng)估，嚴(yán)格交接班等。（4）提高護(hù)士的安全管理意識(shí)，提高評(píng)估和識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)的能力，按護(hù)理部跌倒管理制度做好評(píng)估，準(zhǔn)確識(shí)別高危病人，有針對(duì)性地開展安全教育，及時(shí)消除危險(xiǎn)因素。入院時(shí)要簽好離院責(zé)任書，告知病人住院期間一律不得外出。對(duì)于口服瀉藥的病人，應(yīng)告知要留陪伴，服藥后注意事項(xiàng)等，得到病人的配合，加強(qiáng)健康宣教的同時(shí)更要加強(qiáng)預(yù)防跌倒的健康教育，經(jīng)常巡視病房，加強(qiáng)溝通。提高病人的依從性。防止跌倒的發(fā)生以及可能導(dǎo)致致的糾紛。（5）提高護(hù)士的語言溝通能力，提高服務(wù)意識(shí)。加強(qiáng)低年資護(hù)士知識(shí)技能培訓(xùn)，注意新老搭配的排班原則，工作中互補(bǔ)。其次在工作高峰時(shí)段安排充足的人力，避免護(hù)士因“趕”工作影響工作質(zhì)量。（6）加強(qiáng)職業(yè)道德和慎獨(dú)精神的學(xué)習(xí)。在任何時(shí)候都應(yīng)做到嚴(yán)守操作規(guī)程和規(guī)章制度，嚴(yán)謹(jǐn)細(xì)致，一絲不茍的工作，才能最限度的減少不良事件的發(fā)生。（7）嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)囑執(zhí)行制度及查對(duì)制度，制定了我科醫(yī)囑查對(duì)流程及管理規(guī)范，保證醫(yī)囑的正確性。(8)加強(qiáng)健康宣教，告知操作后注意事項(xiàng)，可能發(fā)生的不適或處置不當(dāng)可能造成的后果，引起病員重視。(9) 醫(yī)院建立了非懲罰性不良事件上報(bào)體系，我科也據(jù)此建立了科室不良事件管理制度，鼓勵(lì)上報(bào)，建立非懲罰性制度，對(duì)主動(dòng)報(bào)告他人事件或及時(shí)杜絕不良事件發(fā)生的人員給予一定獎(jiǎng)勵(lì)。目的是從經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)中學(xué)習(xí)，