1、周圍神經病診斷和鑒別診斷華山醫院神經科？ 定向診斷：確定是否神經疾病定位診位：確定病變部位定性診斷：確定病因定期診斷：確定疾病的狀態和發展和轉歸神經系統疾病診斷原則先定位再定性 病史問診的意義：定性意義定位意義體檢：有更多的定位意義實驗室檢查：對病史和體檢得到對定性診斷進一步確認神經系統疾病診斷原則 認知加工理論：頂底加工（UP DOWN）底頂加工（DOWN UP）神經系統疾病診斷原則拼圖游戲與臨床思維診斷和鑒別診斷是一種拼圖游戲診斷和鑒別診斷是一種拼圖游戲周圍神經的解剖、生理與病理類型 A C 髓鞘 細髓 無髓 直徑 15m 0.21.5m 傳導速度 530m/s 12m/s 作用 機械刺激

2、、溫度覺 熱覺、機械、多種傷害疼痛 生理和解剖回顧 中樞神經 周圍神經腦脊髓軀體神經內臟神經腦神經脊神經Peripheral nervous system 12對腦神經 1 嗅 2 視 不屬周圍神經系統 3 動眼 4 滑車 中腦 5 三叉 6 外展 7 面 橋腦 8 位聽 9 舌咽 10 迷走 11 副 延髓 12 舌下脊神經組成 分支前根脊神經前支后根脊神經節脊神經后支 31對: C 1-8, T 1-12, L1-5, S 1-5, CO 1（交通支）脊神經成分后正中線兩側的肌肉和皮膚除胸神經外，其余脊神經前支交織成叢相應部位軀體運動軀體感覺內臟運動內臟感覺脊神經前支組成 頸叢臂叢胸神經前

3、支腰叢骶叢C1C4C5T1L4-L5全部S ，CO腰骶干T1T12T12L4Peripheral Nervous System神經纖維的功能.動作電位產生 Polarized Depolarization RepolarizedNa Voltage-Gated Ion ChannelsPeripheral Nervous System.神經纖維的功能.神經沖動傳遞無髓神經纖維傳導速度10m/s有髓神經纖維傳導速度50m/sPeripheral Nervous System.神經纖維的功能軸突轉運維持軸突與軸膜的生存轉運神經生長因子釋放神經遞質Peripheral Nervous SystemP

4、athologic changes軸索變性軸突性神經病( Dying back )Metabolic, Toxic, Vasculitic節段性脫髓鞘Demyelinating neuropathiesImmune-inflammatory, Toxic, Genetic華山醫院神經科周圍神經病的分類 Peripheral Nervous System周圍神經病的解剖學定義:Neural Structures supported by Schwann cellsOrNeural structures present outside the pia matter 分類在癥狀學上的意義遠端對稱性周

5、圍神經病亞型 大纖維運動振動位置覺觸/壓覺干擾QOL和ADL評分小纖維疼痛自主神經溫度覺產生癥狀和導致發病率死亡率華山醫院神經科NEUROPATHYPeripheral Neuropathies“clinical types” diagnosisPoly-neuropathyPoly-radiuclopathyMononeuropathyRadiculopathyMononeuritis Multiplex(Multiple Mononeuropathy)PlexopathyClassifications of PolyneuropathyClinical patterns:FeaturesO

6、nsetPathology:Axonal degenerationSegmental demyelinationSmall fiberEtiolog:HereditaryMetabolicNutritionalToxicVasculiticImmuneInfectiveMalignantTraumatic/compressive周圍神經病的分類周圍神經病的分類華山醫院神經科周圍神經病運動感覺障礙植物神經的癥狀臨床特征變異大，可類似脊髓病肌肉病變急性周圍神經病還可有類似過渡換氣綜合征的表現周圍神經病的分類華山醫院神經科辨別早期周圍神經病很困難癥狀順序足趾手指再向近端發展疾病后期，才有典型特征,

7、易于辨識肢體遠端肌無力肌萎縮腱放射消失手套襪子樣的感覺缺失周圍神經病的分類是周圍神經病嗎？華山醫院神經科 病程急性亞急性慢性 病理 電生理檢查軸索脫髓鞘后期多并存 對稱性周圍神經病 不對稱的多發性單神經病按臨床發病特征分類華山醫院神經科病因 遺傳 代謝中毒 感染 與免疫有關的炎癥 免疫 副腫瘤等按臨床發病特征分類華山醫院神經科受累范圍 運動性神經病 感覺性神經病 自主神經病 混合性運動感覺神經病按臨床發病特征分類華山醫院神經科周圍神經病的診斷步驟 華山醫院神經科周圍神經病診斷流程（簡要） 病程是急性？亞急性？慢性? 分布是對稱還是不對稱？ 周圍神經的髓鞘還是軸索受累？ 可能的病因是什么？篩查性

8、：常見病因特定性：據特定臨床類型特定實驗室檢查華山醫院神經科第一步周圍神經病的病程確認 華山醫院神經科周圍神經病臨床診斷思路 病程在診斷中的意義不同的周圍神經病其發生發展過程不盡相同，確認不同病程可以縮小鑒別診斷范圍華山醫院神經科 病程在診斷中的意義 判別病程的標準是指到達疾病高峰的時間 急性1月 1月 亞急性1年 部分周圍神經病在病程上可以有交叉和重疊。 急性對稱性周圍神經病雖少見 但可危及生命，急性出現的運動和感覺障礙必 須查找病因華山醫院神經科 慢性病程多是遺傳性周圍神經病，并且以 運動障礙為主，病史和體征有其特點 鑒于發生發展慢，病程長，輕度的運動障 礙病史常被忽略 是否存在家族史不能

9、僅通過病史詢問來確 定，而應通過對患者家人體檢和電生理檢 查來確認運動與感覺在判斷病程中的意義華山醫院神經科 運動大多數周圍神經病是慢性隱匿進展病程，運動纖維存在失神經支配和重新支配共存的現象，運動障礙可以很輕，根據運動障礙判定起病時間常難確定 感覺而感覺神經則不同，感覺纖維神經損害后芽生現象傳導變異，故癥狀較明顯，在起病早期就有感覺癥狀運動與感覺在判斷病程中的意義華山醫院神經科 長期或自幼難以跑、跳，運動技能不佳，體育成績不好 高足弓、錘狀趾或鷹爪趾 爪型手 肌萎縮 足病，足潰瘍 使用支俱 曾被誤診診斷為關節炎或小兒麻痹 用足跟足趾行走困難 從跪位站起困難慢性周圍神經病（遺傳性可能最大）病史

10、和體檢特點華山醫院神經科周圍神經病運動、感覺損害分布 運動為主混合感覺為主急性GBS卟啉病血管炎藥物性，砷中毒性神經病副腫瘤性感覺神經病急性感覺性神經病病危后周圍神經病亞急性、慢性糖尿病性多發性周圍神經病糖尿病近端肌萎縮CIDPCMT原發性周圍神經病華山醫院神經科受累神經是對稱？不對稱？是感覺受累還是運動受累？對稱性受累 表現為長度依賴性（遠端受累）： 遠端和近端受累：不對稱受累 單神經和神經叢受累多見： 少見：感覺性神經病（對稱或不對稱）運動性神經病（對稱或不對稱）自主神經（對稱或不對稱）糖尿病，代謝，中毒，藥物，CMTAIDP CIDP,副腫瘤性, POMES糖尿病性肌萎縮，原發性叢性神經

11、病，多發性單神經病卟啉病，麻風，梅毒，MMN，Lewis Sumner Syndrome副腫瘤，干燥綜合征ALS MMN LMNS孤立發生或是其它神經受累的結果AIDP:CIDP:LMNS:ALS:MMN:LSS:CMT:HNPP:Acute inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathyChronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy.Lower motor neuronsyndromeAmyotrophic lateral sclerosis,Multifocal moto

12、r neuropathyLewis sumner syndromeCharcot-Marie-Tooth diseaseHereditary neuropathy with liability to pressure palsies華山醫院神經科第二步確認周圍神經受損害的分布 華山醫院神經科診斷步驟中重要的一環是判定神經受累分布的特點病史詢問和體檢初步確定是哪些神經受累，分布的特點如何再通過電生理檢查來延伸體檢獲得的印象，明確最終的神經損害的分布特點確認損害神經的分布方式華山醫院神經科 不同病因的周圍神經病其受累神經分布模式不盡 相同，對病因判定有一定意義 代謝性、中毒性，遺傳性周圍神經病的損

13、害常為 對稱性分布 感染性，血管性或外傷等病因常為不對稱性損害 分布 同時遠近端損害則多為脫髓鞘性病變確認損害神經的分布方式華山醫院神經科 對稱性的軸索損害常有長度依賴性，表現出遠 端重于近端，下肢重于上肢的運動障礙和手套 襪子樣感覺障礙 不對稱分布是單神經損害和叢性分布損害的特 點，也見于根性損害，有多種病因 近端損害因為血管神經屏障的破壞常有腦脊液 蛋白含量增加確認損害神經的分布方式華山醫院神經科 可治性 多數多發性單神經病的病因是可治療的，急性多發 性單神經病是神經系統急癥，早期治療有助恢復， 可防止不可逆神經損害 部分與全身 多發性單神經病可以是系統性疾病的一部分，周圍 神經損害的證據

14、有助于確診系統性疾病多發性單神經病 部分與全身華山醫院神經科 確診結締組織疾病血管炎是病因糖皮質激素 環磷酰胺嚴重性和全身情況 周圍神經病血管炎唯一表現，診斷活檢確認 活檢研究表明糖尿病性肌萎縮是腰骶叢神經微血管 炎，有激烈的疼痛無力和一側或雙側的股四頭肌的 無力或萎縮多發性單神經病華山醫院神經科不對稱的多發性單神經病的病因血管炎 原發性系統性血管炎 結節性多多動脈炎 ChurgStrauss綜合征（噬酸性粒細胞、哮喘性血管炎） 與結締組織疾病有關的系統性血管炎 風濕性關節炎 干燥綜合征 局限于周圍神經病的血管炎其它病因 結節病 淋巴瘤 癌瘤 淀粉樣病多發性卡壓性麻痹與代謝或中毒有關的神經病壓

15、力敏感性周圍神經病華山醫院神經科第三步周圍神經病的病理類型 周圍神經變性類型節段性脫髓鞘局限性雪旺細胞及髓鞘破壞軸突正常節段性、斑點狀病變電生理：肌肉失神經不明顯神經傳導可減慢58沐風書苑i瓦勒變性（Wallarian degeneration）Axonal neuropathy: proliferating processes of Schwann cell, Collagen-filled pockets are found instead of lacking degenerated axons (asterisks). C - endoneurial collagen fibres.

16、Scale = 300 nm. (Human, sural nerve.) Chronic demyelinating neuropathy Note onion bulb formation (arrows, inset) from alternating layers of lamellar processes of Schwann cells and collagen fibres. Scale = 5 m. (Human, sural nerve, ischiadic nerve.)華山醫院神經科脫髓鞘炎性周圍神經病遺傳性周圍神經病的大部分軸索性病因則豐富多樣混合性但是，通過詳細的診斷

17、和鑒別診斷，還有很多周圍神經病的病因診斷還是不明，僅根據做出描述性診斷。病理類型華山醫院神經科 病理方法傳統 電生理方法脫隨鞘/軸索損害 神經活檢的現實意義明確病因和其它病理改變， 確認可以治療的周圍神經病病理學方法與電生理學方法華山醫院神經科 電生理檢查可以使神經科醫生體檢獲得的定 位診斷進更精確 確定損害分布和病理類型：近端損害還是遠 端損害，脫髓鞘還是軸索損害 可明確地縮小診斷和鑒別診斷的范圍,不同病 理損害特點的周圍神經病有不同的疾病譜判定神經損害的病理類型判定神經損害的病理類型不同的檢測手段檢測不同的神經功能大纖維ACNCVQSTQSARTSSRIENFD定量感覺試驗Quantita

18、tive Sensory Test, QST定量催汗軸突反射試驗Quantitative Sudomoto Axon Reflex Test, QSART皮膚活檢測定表皮內神經纖維密度Intraepidermal Nerve Fiber Density, IENFD華山醫院神經科周圍神經病損害分布、病理分類和相關疾病軸索性周圍神經病 感覺運動均受累 對稱長度依賴 不對稱，神經叢樣分布 單或多神經病 感覺性受累 對稱或不對稱性神經病 運動性神經病脫髓鞘性周圍神經病 感覺運動均受累 對稱，遠端或近端 運動受累 不對稱 感覺運動糖尿病，藥物，中毒，代謝，遺傳糖尿病性肌萎縮，原發性從性神經病，卟啉病缺

19、血性、外傷性神經病，感染，HNPP藥物性，干燥綜合征，副腫瘤性周圍神經病ALS LMNSAIDP,CIDP,CMT,HNPP, Refsums 病，副蛋白血癥MMNMultifocal CIDP（Lewis-Sumner syndrom，LSS）華山醫院神經科 NCVMNCV評價病理類型的意義SNCV用于測量髓鞘功能 CMAP 用復合肌肉動作電位的波幅測量軸索功能 電生理檢查華山醫院神經科測量快傳導纖維的方法遠端潛伏期傳導速度F波潛伏期 用低于正常下限/上限的百分數來衡量是否正常，傳 導速度和CAMP波幅的正常下限、遠端潛伏期和F波 潛伏期的正常上限電生理檢查華山醫院神經科 肌電圖運動神經損害

20、，輕度損害，失神經和側支 神經再生共存，可以保留肌力，可保持CAMP的波幅 嚴重軸索損害，電生理指標改變可不嚴重，如ALS是 單純而嚴重的運動軸索損害，遠端潛伏期很少超過正 常上限的125%，傳導速度很少慢于正常下限的70%， F波很少超過上限的125% 輕度的脫髓鞘的傳導速度可能和正常值或軸索損害 的異常值接近或重疊電生理方法的不真實性華山醫院神經科鑒別軸索損害和脫髓鞘性周圍神經病運動神經傳導速度界限值神經傳導評價軸索病變脫髓鞘遠端潛伏期MCV遠端：近端波幅異常短暫彌散F波潛伏期75%上肢正常上限50%波型平滑130%上肢正常上限75%上肢正常上限130%上肢正常上限華山醫院神經科傳統神經電

21、生理檢查不能夠對周圍神經的細纖維進行評價對植物神經和感覺神經進行評價發汗試驗皮膚活檢神經活檢 皮膚交感反應(SSR)可以測量小纖維病變 鑒別軸索損害和脫髓鞘性周圍神經病運動神經傳導速度界限值華山醫院神經科 意義慢傳導纖維NCV用CAMP波型的短暫彌 散來評價 短暫彌散神經傳導速度為基礎的神經沖動到 達的時間的頻譜 異常的短暫彌散脫髓鞘導致個別或部分纖維 傳導減慢，組成CAMP每一個纖維之間有較大 的位相差，綜合后就有彼此的對消，使得CAMP 的波幅減低短暫彌散慢傳導纖維華山醫院神經科傳導阻滯局灶性脫髓鞘，和刺激近端的CAMP波幅相比，有明顯的波幅減低近端反應波幅的明顯減低表明異常的短暫彌散或/

22、和傳導阻滯。CAMP波型的異常是異常短暫彌散的證據，正常的波型是光滑的，但是，存在異常短暫彌散是不規則的。區別異常的短暫彌散和傳導阻滯有一定困難，后者常出現于易卡壓的部位，近端刺激CAMP波幅至少減低50%以上才可以認為存在傳導阻滯傳導阻滯局灶性脫髓鞘華山醫院神經科傳導阻滯代表嚴重的局灶性脫髓鞘，和刺激近端的CAMP波幅相比，有明顯的波幅減低。因此，近端反應波幅的明顯減低表明異常的短暫彌散或/和傳導阻滯CAMP波型的異常是異常短暫彌散的證據，正常的波型是光滑的，但是，存在異常短暫彌散是不規則的。區別異常的短暫彌散和傳導阻滯有一定困難，后者常出現于易卡壓的部位，近端刺激CAMP波幅至少減低50%

23、以上才可以認為存在傳導阻滯。傳導阻滯華山醫院神經科傳導阻滯代表嚴重的局灶性脫髓鞘，和刺激近端的CAMP波幅相比，有明顯的波幅減低。因此，近端反應波幅的明顯減低表明異常的短暫彌散或/和傳導阻滯。CAMP波型的異常是異常短暫彌散的證據，正常的波型是光滑的，但是，存在異常短暫彌散是不規則的。區別異常的短暫彌散和傳導阻滯有一定困難，后者常出現于易卡壓的部位，近端刺激CAMP波幅至少減低50%以上才可以認為存在傳導阻滯。但是，異常短暫彌散增加了CAMP的負相波峰時限，傳導阻滯時負相波峰時限不受影響，阻滯的纖維導致了波峰減低和近端CAMP波區的減少，但是，異常彌散只導致波峰的減低，并不導致波區的減少，而臨

24、床上卻可以見到兩種情況，表8是區別短暫彌散和傳導阻滯的界限值14傳導阻滯華山醫院神經科NCV區別異常短暫彌散，傳導阻滯/2者并存CAMP波幅CAMP負波區CAMP負波時限傳導阻滯傳導阻滯/異常短暫彌散短暫彌散50%50%50%50%50%30%30%30%華山醫院神經科肌電圖是最敏感的測量運動神經損害的方法，輕度周圍神經病損害，失神經支配和側支神經再生共存，側支神經再生可以保留肌力，也可以保持CAMP的波幅，失神經支配和再獲神經支配，在針電極肌電圖可見正尖波和纖顫波，軸索損害可見運動單位募集減少。再支配導致運動單位波幅增加及多項波和轉折增多。在慢性進展性周圍神經病，運動單位波幅很高，運動范圍募

25、集明顯減少，運動單位相對簡單的，位相和轉折減少，而急性進展性周圍神經病則相反22。華山醫院神經科 病程 急性 亞急性 慢性 病理 脫髓鞘 軸索損害 分布 對稱 非對稱損害 病因 可治 非可治華山醫院神經科第四步病因的篩查與特殊病因的確認華山醫院神經科 輔助檢查病因診斷病程判定損害方式病理類型病因診斷不能夠分別單獨完成，是一個網絡樣的診斷模式 病因診斷篩查選擇性檢查針對初步篩查后結果陰性的患者/和已經表現出特殊臨床類型的患者，做進一步篩查和選擇性檢查病因的篩查與特殊病因的確認華山醫院神經科既往病史潛在的病因飲酒情況藥物使用情況毒物接觸情況除外腫瘤性的周圍神經病-全面的體檢華山醫院神經科多數患者的

26、周圍神經病是以感覺障礙為主，如果有亞急性的感覺性共濟失調，則是因為粗纖維的功能受損害而導致的位置覺的障礙而有的只是有細纖維損害，表現出痛溫覺和植物神經障礙最常見病因可以從病史、體檢和初步輔檢中獲得華山醫院神經科藥物的副作用（如順鉑、長春新堿）結締組織疾病干燥綜合征或是原發性的感覺神經病家族中有類似的癥狀并發現有高足弓錘狀趾最常見病因可以從病史、體檢和初步輔檢中獲得華山醫院神經科如果患者用一種病因就可以解釋其周圍神經病，并有典型的臨床類型，如糖尿病性或酒精中毒性周圍神經病，表現出遠端感覺損害為主，電生理支持軸索損害，可不再做進一步檢查 那么就可以開始進行治療了最常見病因可以從病史、體檢和初步輔檢

27、中獲得華山醫院神經科但是如果同時發現有家族史，并發現有慢性周圍神經病的表現，那么有不典型的表現時則不能簡單的用糖尿病和酒中毒性周圍神經病來解釋總之，如果并無典型的臨床類型和表現，那么就要進一步做鑒別診斷檢查 最常見病因可以從病史、體檢和初步輔檢中獲得華山醫院神經科 不明病因周圍神經病，按病因多見到少來 排列輔助檢查的內容 不明病因的周圍神經病有11%空腹血糖有 異常，糖耐量降低見于50%的病例，空腹 血糖不是最好的檢查方法最常見病因可以從病史、體檢和初步輔檢中獲得華山醫院神經科 空腹血糖正常糖耐量試驗，排除糖尿病或確認糖耐 量的減低 盡早診斷隱匿糖尿病，血糖有效控制，可以減慢周圍 神經病的發展

28、最常見病因可以從病史、體檢和初步輔檢中獲得華山醫院神經科完成病因診斷輔助檢查第一步步驟 尿糖和蛋白 血常規 血沉 血清B12和葉酸含量 空腹血糖 腎、肝功能華山醫院神經科完成病因診斷輔助檢查第二步步驟 神經電生理檢查評價病理損害類型（遠端？近端？軸索？脫髓鞘？） 免疫指標抗核抗體，抗可提取性細胞核抗原抗體（anti-Ro,ANTI-La）,抗中性粒細胞胞漿抗原抗體（ANCA） 其它胸部X線檢查甲狀腺功能檢查華山醫院神經科甲減 有較高的神經肌肉疾病發生率，但是，甲狀腺機能減退相對少見，篩查周圍神經病患者，發現患有甲減的患者比率并不高，因此因應該評價周圍神經病患者有無甲減的其它臨床證據，再決定是否

29、做甲狀腺功能的測定完成病因診斷輔助檢查第三步步驟華山醫院神經科意義未定的單克隆丙種球蛋白病（monoclonal gammopathy of unknown significance，MGUS）可以導致周圍神經病，但是對比研究也同樣發現兩者之間的關系還是難以確定，用來篩查周圍神經病還是存在陽性率比較低的問題完成病因診斷輔助檢查第三步步驟華山醫院神經科TSH及蛋白電泳不應該作為第一階段檢查周圍神經病病因的手段，而是在初查未明確或是有其它臨床指征時進行完成病因診斷輔助檢查第三步步驟華山醫院神經科周圍神經病診查的第三步驟尿：生化：腦脊液：免疫；干燥綜合征檢查癌瘤：檢查基因檢測：本周氏蛋白 糖耐量實驗或糖化血紅蛋白細胞數、蛋白、免疫球蛋白寡克隆區帶抗HIV抗體，抗神經元抗體（Hu,Yo), 抗球蛋白抗體，血清血管緊張素轉換酶，抗神經節苷脂抗體，抗髓鞘相關糖蛋白抗體唾液流量，Schirmers test