1、兒科藥物臨床合理應用01 背 景 細菌耐藥已成為全球關注的焦點2011年，世界衛生日主題為”抵御耐藥性”2在全球范圍內，“ESKAPE”耐藥已成為導致患者發病及死亡的重要原因1“ESKAPE”耐藥現象日益嚴重，但當前新型抗菌藥物的研發逐漸減緩，未來可能面臨無藥可用的局面32003-2007新藥數量1983-19871988-19921993-19971998-20021. Rice LB et al. The Journal of Infectious Diseases 2008; 197:1079812. /world-health-day/zh/3. Boucher HW et al. C

2、linical Infectious Diseases 2009; 48:112 細菌耐藥成為全球關注的焦點基于至2014年的抗菌藥物耐藥數據進行的預測，到2050年，各大洲每年死于細菌耐藥人數1. ANTIMICROBIAL RESISTANCE-Global Report on surveillance 20142. Woolhouse M,Farrar J. Policy: An intergovernmental panel on antimicrobial resistance. Nature.2014 May 29;509(7502):555-7 全球所有地區都出現了治療肺炎克雷伯

3、菌的碳青霉烯類抗生素耐藥（CRKP）氟喹諾酮類藥物耐藥非常普遍抗生素耐藥性導致患者患病時間更長，死亡風險增加缺乏關鍵的措施需要全球共同努力 細菌耐藥成為全球關注的焦點2014全球細菌耐藥監測報告：2016年9月，G20杭州峰會公報：抗生素耐藥性嚴重威脅公共健康、經濟增長和全球經濟穩定，采取包容的方式應對抗生素耐性問題 全球應對細菌耐藥問題2016年9月21日，第71屆聯合國大會主席彼得湯姆森專門召集高級別峰會，關注“抗菌素耐藥性”給人類健康造成的巨大風險及其同農業的聯系和對農業的影響抗菌藥物專項整治行動2011年2月13日-14日全國醫療管理工作會議在北京召開 針對抗菌藥物濫用問題，衛生部在全

4、國開展“抗菌藥物應用專項治理行動”2011-2015年，每年發布專項整治活動通知及抗菌藥物專項整治活動方案2012年至今，每年召開中國醫療機構抗菌藥物管理高峰論壇持續長效管理-發布法規、指導原則2012年發布抗菌藥物臨床應用管理辦法（衛生部令第84號）2015年發布抗菌藥物臨床應用指導原則（2015版）2015-2016年，全國舉辦多場抗菌藥物指導原則宣傳培訓會持續長效管理-印發行動計劃2016年8月，國家衛生計生委、發展改革委等14個部門聯合印發了遏制細菌耐藥國家行動計劃（2016-2020年）（以下簡稱行動計劃）從國家層面多個領域打出組合拳，有效遏制細菌耐藥，維護人民群眾身體健康，促進經濟

5、社會可持續發展。2016年11月，衛計委出版中國抗菌藥物臨床應用管理和細菌耐藥現狀：各項指標已大幅度下降，藥物花費、用量強度均下降仍存在問題：聯合用藥不合理、品種選擇不合理 、手術患者首次預防用藥時機等將每年發布納入數據分析的醫院共有1143家，其中二級醫院占23.8%，三級醫院占76.2%。持續長效管理-發布我國現狀02 兒科CAP抗菌藥物使用ComprehensiveMolecularTestingforRespiratoryPathogensinCommunity-Acquired Pneumonia.Clin Infect Dis.2016 Apr 1;62(7):817-823一例3

6、23名CAP患者應用PCR方法檢測病原菌，檢出率87%，遠高于普通分離培養方法的39%，大多數患者（85%）在入院前72h使用過抗菌藥物。而病原檢測結果提示主要感染病原菌為肺炎鏈球菌和流感嗜血桿菌（75.8%的患者檢出）。98名（30%）的患者檢出病毒，但只有18名患者為單純病毒檢出，其他多為病毒-細菌檢出CAP病原學兒童社區獲得性肺炎管理指南(2013修訂) ，中國兒科雜志，2013,51（10）：745-752兒童CAP管理指南2013修訂版匯總病原學顯示50%CAP由病毒引起，主要是呼吸道合胞病毒、副流感病毒等。但也指出年齡越小的兒童越容易由混合細菌感染引起。年長兒童多混合非典型病原感染

7、。細菌主要是肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、大腸埃希菌、卡他莫拉菌，同時提示耐藥金葡菌也應引起重視。非典型病原多為支原體。CAP病原學CAP病原學我院兒科2017年共檢出41株陽性細菌標本，其中革蘭陽性菌包括金葡菌、表皮葡萄球菌、腸球菌共16株，革蘭陰性菌包括伯克霍爾德菌、肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、銅綠假單胞菌等共25株。2017年陽性檢測MASA 1例兒童社區獲得性肺炎管理指南(2013修訂) ，中國兒科雜志，2013,51（10）：745-752 住院治療初始是經驗性的患者癥狀符合抗菌治療，應選擇能覆蓋CAP最常見病原菌的抗菌藥物阿莫西林/克拉維酸鉀二代或三代頭孢，其中頭孢曲松可以每日給藥1次懷

8、疑SA肺炎時，選擇氟氯西林合并MP或CP時，三代頭孢+大環內酯類CAP抗菌藥物選擇 大環內酯類是兒童CAP抗菌治療的一線用藥，但目前最新研究提示大環內酯在部分地區對肺炎鏈球菌耐藥，不推薦大環內酯在住院治療時單獨使用阿奇霉素用法：10 mg(kgd)，qd，輕癥3 d為1個療程，重癥可連用57 d，4 d后可重復第2個療程， 部分文獻對用3天停4天提出質疑？CAP抗菌藥物選擇藥物名稱敏感病原菌阿莫西林/克拉維酸肺炎鏈球菌、金葡菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、大腸埃希菌、克雷伯菌等氟氯西林肺炎鏈球菌、金葡菌二代頭孢革蘭陽性（+）、革蘭陰性（+）三代頭孢革蘭陽性（+）、革蘭陰性（+）阿奇霉素非典型病原

9、體、金葡菌、肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌三代頭孢+阿奇霉素基本覆蓋兒童CAP感染的病原菌美羅培南肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、大腸埃希菌等大多數革蘭陰性菌夫西地酸葡萄球菌CAP抗菌藥物選擇CAP抗菌藥物選擇 抗菌藥物的聯合應用：單一藥物可有效治療的感染不需要聯合用藥，僅在下列情況時有指征聯合用藥病原菌尚未查明的嚴重感染單一藥物不能控制的嚴重感染，需氧菌、厭氧菌混合感染，2種或以上的復合感染，以及多種耐藥菌或反耐藥菌需長程治療以防耐藥的毒性較大的抗菌藥物，需要適當減量額 3種及3種以上藥物聯合僅適用于個別情況，如結核病治療，應謹慎使用，以避免不良反應增多抗菌藥物臨床應用指導原則（2015版）

10、病歷專項點評病例1：患者xxxxxx，男，5歲主訴：發熱6天，咳嗽3天診斷：支氣管肺炎查體：T：36.8，P：100次/分，R:25次/分聽診：雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音和摩擦音診療經過：完善相關檢查，給予益保世靈、昆柏，口服阿奇霉素感染，沐舒坦、安賽瑪、霧化支持治療，患兒治療后體溫穩定，咳嗽明顯好轉用藥：益保世靈 0.95g，q12h，12.0612.12 阿莫西林氟氯西林 0.95g，q12h，12.0712.12 阿奇霉素顆粒，0.19g，qd，12.0712.07病歷專項點評病例1：患者xxxxx，男，5歲主訴：發熱6天，咳嗽3天診斷：支氣管肺炎病程記錄：12.7 入院后未見發熱，仍

11、有咳嗽，有痰，繼續益保世靈抗感染，加用阿莫西林氟氯西林加強抗感染 12.8 未見發熱，仍有咳嗽，有痰，昨日肺炎支原體抗體陽性，加用阿奇霉素抗感染，患兒未見發熱，抗感染治療 12.10仍有輕咳，較前好轉，體溫穩定 12.11患者咳嗽咳痰不明顯，鞏固一天后出院病歷專項點評病例1：患者xxxxxx，男，5歲主訴：發熱6天，咳嗽3天診斷：支氣管肺炎分析：患者入院給予益保世靈抗感染，治療有效，但患者仍咳嗽有痰，給予阿莫西林氟氯西林加強抗感染，此時加強用藥為加強抗革蘭陽性菌如肺炎鏈球菌和金葡菌 支原體抗體陽性，加用阿奇霉素，也對革蘭陽性菌效果較好，與三代頭孢聯用可以基本覆蓋CAP病原菌 此時應停止阿莫西林

12、氟氯西林，三聯治療屬于聯合用藥不適宜。且患者癥狀好轉時，應降階梯治療。病歷專項點評病例2：患者xxxxx，男，3歲主訴：咳嗽6天，發熱1天診斷：支氣管肺炎查體：T：36.5，P：120次/分，R:35次/分聽診：雙肺呼吸音粗，雙肺可明顯聞及干濕啰音和哮鳴音診療經過：完善相關檢查，給予倍能、伊芬抗感染治療，多索茶堿+甲強龍+順爾寧平喘治療，普米克+可必特+安福隆霧化治療，沐舒坦化痰治療，治療后患兒病情好轉用藥：氟氯西林 0.82g，q12h，12.0112.07 美羅培南 0.49g，q12h，12.0112.07 阿奇霉素顆粒，0.15g，qd，12.0212.07病歷專項點評病例2：患者xx

13、xxx，男，3歲主訴：咳嗽6天，發熱1天診斷：支氣管肺炎病程記錄：12.2日無發熱，咳嗽較前好轉，精神食欲較前好轉 12.3日無發熱，仍有咳嗽，肺炎支原體抗體弱陽性，加用阿奇霉素抗感染 12.4日體溫正常，仍有咳嗽，大便稀，調節腸道菌群 12.5日無發熱，咳嗽較前好轉，肺部未聞及干啰音，激素減半 12.6日無發熱，無咳嗽，停用激素 病歷專項點評病例2：患者xxxxxx，男，3歲主訴：咳嗽6天，發熱1天診斷：支氣管肺炎分析：給予美羅培南+氟氯西林抗感染，藥物聯合不合理，美羅培南為新一代廣譜抗菌藥，基本可以覆蓋氟氯西林的抗菌譜，推薦單獨使用 肺炎支原體抗體陽性，可以聯合使用阿奇霉素覆蓋非典型病原體

14、 病歷專項點評病例3：患者9156992，女，3歲主訴：咳嗽3天，發熱兩天診斷：支原體肺炎體檢：T：36.8，P：100次/分，R:25次/分專科：扁桃體1腫大，雙肺呼吸音粗，可聞及濕羅音和哮鳴音診療經過：給予益保世靈、伊芬和希舒美抗感染，硫酸鎂、氫化可的松和安賽瑪平喘，9/12患兒雙肺仍可聞及干濕啰音，將益保世靈調整為倍能加強抗感染，現患兒病情平穩，好轉出院用藥：益保世靈 0.65g，q12h，12.712.9 氟氯西林 0.65g，q12h，12.712.13 阿奇霉素混懸劑0.13g，qd，12.812.12 美羅培南 0.39g，q12h，12.912.13病歷專項點評病例3：患者9156992，女，3歲主訴：咳嗽3天，發熱兩天診斷：支原體肺炎病程記錄：12.8日昨日下午門診給予倍賽他、更昔洛韋、奧司他韋，夜間體溫已恢復正常，入院后給予益保世靈+氟氯西林+奧司他韋 12.9日體溫正常，雙肺呼吸音粗，可