1、復雜冠脈病變的介入治療 山東省立醫院心內科王勇復雜冠脈病變分叉病變左主干病變鈣化病變扭曲病變CTO病變分叉病變累及到冠狀動脈分叉的病變冠狀動脈病變中分叉病變較為常見，約占PCI的1520分叉病變的解剖結構(斑塊負荷、斑塊位置、血管角度、血管直徑、分叉位置)千變萬化。而治療過程中解剖結構也會隨時改變(斑塊遷移、血管夾層) 所以沒有兩個完全一致的分叉病變，更無一種可適用于所有分叉病變的手術方法單支架？雙支架？雙支架應該采取何種策略 ? 簡單化 vs 復雜化 循證結果 vs 個人選擇 并發癥率 (especially MI / thrombosis)并非所有分支血管同等重要 根據以下情況實施分支血管

2、保護和支架 分支血管大小與分布區域 分支血管開口病變與病變程度 分支與主支成角程度T STENTThe modified T stenting technique優點: 較crush 技術容易完成缺點: 大多數情況下，分支開口不能完全覆蓋Provisional T stentingThe crush techniqueReverse Crush Inverted CrushThe culottes stenting technique復雜冠脈病變分叉病變左主干病變鈣化病變扭曲病變CTO病變LM病變分類按部位分為： 開口 干段/體部 末段按側支情況分為： 有保護主干：指以前經冠脈移植搭至左冠 脈

3、一支或多支主干的通暢血管橋或自身存 在右向左的良好側支循環； 無保護左主干病變：指不存在上述的移植 血管橋和自身的側支循環。復雜冠脈病變分叉病變左主干病變鈣化病變扭曲病變CTO病變鈣化病變“中重度鈣化（B型）病變是導致冠狀動脈球囊成形術（PTCA）手術失敗和血管急性閉塞的主要危險因素”內膜面鈣化 嚴重者影響球囊、支架的充分擴張，需要旋磨外膜或斑塊基底部鈣化 造影顯示明顯，對PCI影響不大單純球囊擴張（PTCA） 成功率低（74），夾層率高，急性血管閉塞率高球囊擴張支架術 嚴重鈣化病變，并發癥高、再狹窄率高旋磨術 去除鈣化斑塊可增大管腔、提高嚴重鈣化病變的 PCI成功率（94）；但并不改善再狹窄

4、率鈣化病變斑塊旋磨術鈣化病變預擴張支架完全覆蓋病變支架釋放壓16-18ATM后擴張血管內超聲 復雜冠脈病變分叉病變左主干病變鈣化病變扭曲病變CTO病變扭曲病變的定義 靶病變近端有2個或2個以上75的彎曲， 至少一個近端彎曲90 靶病變近端血管大于45 的彎曲數目分級： 無或輕度扭曲：近段血管存在01個彎曲 中度扭曲：近段存在2個彎曲 重度扭曲：近段血管存在3個或3個以上的 彎曲成角病變的定義多數學者認為成角45者定義為成角病變 輕度成角： 60 嚴重成角： 90 冠脈近段扭曲及成角病變PCI的共同問題多體位投照并仔細分析靶病變近段情況，重視和發現 扭曲成角病變選擇器械的原則：超支持力。同時強調

5、導引導管的同 軸性和支持性、導絲近段長桿的支持力導引導管深插可以增強支持力，但可能損傷冠脈開口常見并發癥：病變近、遠端內膜撕裂、血管痙攣、成 角病變斑塊未被完全覆蓋而突出管腔復雜冠脈病變分叉病變左主干病變鈣化病變扭曲病變CTO病變CTO病變比率 30%70%Patients with TotalOcclusionsPatients withoutTotal OcclusionsSource: Cardiac Data Resources, The BLG Group30% of patients have one or more total occlusionsCTO病變血管再通的理論價值延長生命 改善左室功能 增加心肌電活動穩定性，減少心律失常事件增加以后可能出現的冠狀動脈閉塞事件耐受性減少CABG提高生活質量CTO病變介入治療成功與否的預測因素閉塞時間3個月閉塞段血管長度15mm 閉塞近端管狀或鼠尾狀VS齊頭狀血管閉塞處存在側