1、低血容量休克的概念和診斷Introduction1731年，Le Dran，創(chuàng)傷 臨床危重狀態(tài)1. 癥狀描述階段: 1895年，Waren，Crile: 臨床表現(xiàn)的經(jīng)典描述 ，整體水平the face is pale or cyanosiscold and clammy skin rapid and thready pulse oliguria apathyhypotension2. 急性循環(huán)衰竭認(rèn)識階段: World War ，休克機(jī)制，休克是血管運(yùn)動中樞麻痹致，血壓下降（收縮壓80mmHg），血管收縮藥，休克腎3.微循環(huán)學(xué)說創(chuàng)立階段: 20世紀(jì)60年代，Lillehei，實(shí)驗(yàn)研究微循環(huán)障礙

2、學(xué)說：共同的發(fā)病環(huán)節(jié)是SAS強(qiáng)烈興奮所致的微循環(huán)障礙，關(guān)鍵是組織血液灌流而不是血壓，補(bǔ)液聯(lián)合血管舒張藥。 4. 細(xì)胞分子水平研究階段: 20世紀(jì)80年代以來，敗血癥性休克，細(xì)胞、亞細(xì)胞和 分子水平：細(xì)胞損傷，(促炎或抗炎)細(xì)胞因子和信號轉(zhuǎn)導(dǎo)通路。 shock是機(jī)體在嚴(yán)重失血失液、感染、創(chuàng)傷等強(qiáng)烈致病因素作用下，有效循環(huán)血量急劇減少，組織血液灌流量嚴(yán)重不足，導(dǎo)致各重要生命器官和細(xì)胞的功能代謝障礙及結(jié)構(gòu)損傷的全身性病理過程 。Concept of shock其主要臨床表現(xiàn)為煩躁，神志淡漠或昏迷，皮膚蒼白或出現(xiàn)花紋、四肢濕冷、尿量減少或無尿，脈搏細(xì)速、脈壓減小、和（或）低血壓。Causes and

3、classificationSecton 1一、Classification of Shock by Causes1、失血性休克 (Hemorrhagic Shock)blood loss hemorrhagic shock : 10% (15min)-可代償 20-shock 50%-death fluid loss: vomit. Diarrhea (collapse)blood loss， fluid loss ECBV cardiac output Bp 減壓反射抑制，交感 -腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮典型的shock表現(xiàn): pale 、 clammy 、 rapid and thready

4、pulse 、 oliguria發(fā)病環(huán)節(jié)：血容量減少 3、 創(chuàng)傷性休克 (Traumatic Shock)發(fā)病環(huán)節(jié)： pain , hemorrhage2、燒傷性休克 (Burn Shock) 發(fā)病環(huán)節(jié)：pain, plasma loss infection shock (late) 4、感染性休克 (Infective Shock)： 敗血癥性休克（septic shock)、內(nèi)毒素性休克（endotoxic shock) 1) low-output：cold shock 2) high-output：warm shock發(fā)病環(huán)節(jié)：內(nèi)毒素及多種炎癥介質(zhì)（如TNF等）有重要作用5、心源性休克

5、(Cardiogenic Shock) 發(fā)病環(huán)節(jié)：心泵功能障礙，心輸出量 ，Bp在早期即明顯6、過敏性休克 (Anaphylactic Shock) 組胺等 血管擴(kuò)張、通透性 外周阻力 、血漿外滲、心輸出量、Bp 變應(yīng)原7、神經(jīng)源性休克 (Neurogenic Shock) 劇烈疼痛，高位脊髓麻醉或損傷 血管運(yùn)動中樞抑制 血管擴(kuò)張 PR ，回心血量減少，Bp Neurogenic shock發(fā)病環(huán)節(jié)：交感縮血管功能降低預(yù)后好，低血壓狀態(tài) 二、 Classification according to the pathogenesis of shock developmentCommon fund

6、amental of shock development: inadequate effective circulatory blood volume The major determinants of effective circulatory blood volume Sufficient blood volumeNormal function of heart pumpNormal function of vasoconstriction and vasodilationEffective perfusion Effective PerfusionShock DevelopmentBlo

7、od volumeDysfunction of heart pumpVessel volumeSHOCKHypovolemic Shock (低血容量性休克) Cardiogenic Shock (心源性休克) Vasogenic Shock(血管源性休克) Classification according to the pathogenesis of shock development Hypovolemic shock blood volume 回心血量cardiac output , Bp 減壓反射 交感 外周血管收縮 tissue perfusion 三低一高：CVP、CO、Bp，PR

8、 Vasogenic shock 20 /80% causes小血管擴(kuò)張血管床容積,血液分布異常ECBV distributive shock/low-resistance shock Cardiogenic shock 心泵功能衰竭 CO 迅速 ECBV 心肌源性；非心肌源性（obstructive shock)三、Classification of shock by hemodynamic characteristics低動力型休克(低排高阻型休克)高動力型休克(高排低阻型休克)心輸出量，外周阻力，BP -暖休克心輸出量，外周阻力，BP -冷休克Pathogenesis of ShockS

9、ection 2一、Microcirculatory Disorder二、Cellular and Molecular Mechanism一、Mechanism of microcirculatory disorder Construction and Regulation of Normal Microcirculation微循環(huán)（Microcirculation）：是指微動脈和微靜脈之間的微血管中的血液循環(huán)，是循環(huán)系統(tǒng)的基本結(jié)構(gòu)。 Direct pathway Arteriovenous shunt True capillary pathway微循環(huán)開放和關(guān)閉的調(diào)節(jié) 體液因素： 縮血管：C

10、A，TXA2，Ang，ET等 擴(kuò)血管： histamine, kinin, adenosine, lactic acid, PGI2, TNF, NO 神經(jīng)因素: 交感神經(jīng)興奮關(guān)閉Cap前括約肌與后微A收縮Cap灌流的局部反饋調(diào)節(jié)真Cap網(wǎng)血流局部代謝產(chǎn)物聚積平滑肌對縮血管物質(zhì)反應(yīng)性Cap前括約肌與后微A舒張真Cap網(wǎng)血流局部代謝產(chǎn)物被稀釋或沖走平滑肌對縮血管物質(zhì)反應(yīng)性 影響微循環(huán)灌流量的因素 （了解） MC的灌流量（PV）與Bp成正比，與MC的血流阻力成反比。1、交感興奮 小A和微A強(qiáng)烈收縮 PR Bp ， “總閘門”和“分閘門”的關(guān)閉 2、微V是MC“后閘門”，如果微V持久的收縮，bloo

11、d就不容易流出MC而淤滯于真Cap網(wǎng)中，也不利于組織的供血與供氧。3、另外，血液的粘滯性可影響血流阻力，也可影響MC的PV 。如果血液的粘度升高，對血流的阻力加大，MC的PV 。MC的PV Sixty year of twenty century: Lillehei : classical experiments Dog, hemorrhagic shock微循環(huán)障礙是多型休克發(fā)生的共同基礎(chǔ)Lillehei put forward hypothesis of microcirculatory disorder Later on, more experiments and clinic obse

12、rvations further confirmed and enriched this theory.Shock 是一個(gè)以急性微循環(huán)障礙為主的綜合征休克 時(shí)，sympathetic-adrenal medulla system自始至終是興奮的， PR。小血管口徑減小組織血液灌流量 4The Stages and Mechanisms of Microcirculatory Disorder of ShockCompensatory stage of shock (early stage of shock、ischemic anoxia phase)Decompensatory stage o

13、f shock(shock phase、stagnant anoxia phase)Refractory stage of shock(irrversible stage、microcirculatory failure stage)（一） Compensatory stage of shockThe Alteration of Microcirculation 毛細(xì)血管前阻力后阻力 灌流特點(diǎn)：少灌少流、灌少于流 血液經(jīng)動靜脈短路和直捷通路迅速流 入微靜脈 微循環(huán)小血管持續(xù)收縮 開放的毛細(xì)血管數(shù)減少 特點(diǎn)： 血流流速, 軸流消失, 血細(xì)胞出現(xiàn)齒輪狀運(yùn)動2. The Mechanism of M

14、icrocirculatory Ischemic Anoxia失血、創(chuàng)傷等交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮CA大量釋放皮膚、骨骼肌、腹腔內(nèi)臟微血管的受體微血管顯著收縮動-靜脈短路的受體動-靜脈短路開放vvcatecholamineendotoxinRAAS興奮AngII 腎血流量TXA2血小板ET 內(nèi)皮細(xì)胞血管加壓素stress垂體小血管收縮Mechanisms Bp pain endotoxin 刺激受體 微血管系統(tǒng)明顯痙攣 刺激受體 大量A-V短路開放其它體液因子（A，TXA2 ,ET etc.) 縮血管作用受體 密度：Cap 前阻力血管的后阻力血管的 MC的前阻力 ，后阻力, 發(fā)生MC的“少灌少

15、流，灌少于流”, 組織處于缺血性缺氧 交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)強(qiáng)烈興奮血漿CA（NE, Adr)（幾十/幾百倍， 3. The Effect of Microcirculatory Ischemic Anoxia組織缺血、缺氧代償意義：Blood volumeAuto blood transfusion: 靜脈收縮、動靜脈短路開放Auto fluid infusion: 組織間液進(jìn)入毛細(xì)血管 cardiac output(心源性休克除外) 心率，收縮力，回心血量 peripheral resistance (1) To maintain blood pressure(2) To maintain

16、blood supply to heart and brain 腦血管：交感縮血管纖維分布稀疏； 受體密度低 冠狀動脈: 局部擴(kuò)血管代謝產(chǎn)物 BP維持正常機(jī)制：微血管反應(yīng)的非均一性，血流重分布4. Manifestations of Microcirculatory Ischemia Stage休克病因SAS興奮，CA 出冷汗腹腔內(nèi)臟、皮膚小血管收縮皮膚缺血汗腺分泌中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮外周阻力BP ()脈搏細(xì)速脈壓差腎缺血少尿面色蒼白四肢冰冷煩躁不安心率心肌收縮力(二) Stagnant Anoxia Stage1. Microcirculatory Alteration on Stagnant

17、Anoxia Stage 前阻力血管擴(kuò)張，前阻力 后阻力大于前阻力 毛細(xì)血管開放數(shù)目增多 灌流特點(diǎn)：灌而少流，灌大于流，淤血 后阻力:血液流變學(xué)-流速,白細(xì)胞粘附, 血細(xì)胞聚集 ， 血粘度，血液泥化血液流變性質(zhì)改變，血流阻力增大。2. The Mechanism of Microcirculatory Stasis持續(xù)缺血，缺氧 酸中毒 平滑肌對CA的反應(yīng)性前阻力血管痙攣 前阻力持續(xù)缺血，缺氧 局部擴(kuò)血管產(chǎn)物 (組胺，腺苷，緩激肽等) 血管擴(kuò)張內(nèi)毒素等的作用: 休克后期常有腸源性細(xì)菌轉(zhuǎn)位和LPS入血 激活M, 產(chǎn)生TNF，NO等細(xì)胞因子 血管擴(kuò)張血液流變學(xué)的變化：休克期，細(xì)胞表面粘附分子的表達(dá)

18、WBC粘附于內(nèi)皮細(xì)胞上；血漿外滲血粘度，血細(xì)胞比容 ，RBC聚集, PL 聚集, 血流變慢； Cap后阻力前阻力，灌而少流，灌大于流，MC血流變慢、淤滯甚至停止, 3. The Effect of Microcirculatory Stasis自身輸血停止cap流體靜壓cap通透性血漿外滲自身輸液停止血流阻力 Bp acidosis小動脈擴(kuò)張血液淤滯在cap組織器官灌注量，缺氧加重，功能障礙心腦血液灌流量減少(50mmHg)回心血量心輸出量4. The Symptom of Microcirculatory Stagnant Stage微循環(huán)淤血腎血流量心輸出量回心血量BP腦缺血神志淡漠昏迷腎

19、淤血發(fā)紺、花斑皮膚淤血少尿、無尿在該期，除了針對病因?qū)W的治療外，針對MC淤滯的特點(diǎn)： 糾正酸中毒提高血管對活性藥物的反應(yīng) 充分輸液擴(kuò)充血容量 （丟失的血量、外滲的血量） 使用血管活性藥物甚至用擴(kuò)血管藥物疏通微循環(huán)死亡率 （reversible decompensatory stage ）pause(三) Microcirculation Failure Stage1. The Alteration of Microcirculation Failure of Shock (irrversible stage、microcirculatory failure stage) 微循環(huán)血管麻痹擴(kuò)張,

20、Cap大量開放微血栓形成No-reflow phenomenon 灌流特點(diǎn)：不灌不流，灌流停止 2、 Manifestations（1）Circulation failure: 進(jìn)行性頑固性低血壓 ； 脈搏細(xì)弱頻速； 靜脈塌陷，CVP （2） 并發(fā)DIC： DIC 休克 DIC微血栓阻塞了MC通道回心血量銳減 凝血及纖溶過程產(chǎn)生的纖維蛋白原和纖維蛋白降解產(chǎn)物（FDP）及某些補(bǔ)體成分血管通透性，微血管舒縮功能紊亂 DIC時(shí)出血血流量進(jìn)一步，加重了MC障礙 器官栓塞梗死加重了器官急性功能衰竭（3）重要器官功能衰竭 MC 灌流；DIC；缺氧、酸中毒 體液因子（ROS，溶酶體 酶，cytokine）

21、心、腦、肺、肝、腎； MODS （1）Failure of vasoconstriction response： 缺氧與酸中毒的加重微血管對CA反應(yīng)性顯著下降,麻痹。Bp進(jìn)行性下降。 3. why is it refractory機(jī)制：ATP, acidosis, NO（2） Formation of DICAlteration of hemorheology ：休克進(jìn)入淤血期后，血液進(jìn)一步濃縮，hypercoagulable status 有利于DIC的形成 the activation of coagulaion: severe anoxia, acidosis and LPS VEC i

22、s damaged TF extrinsic coagulation pathway; exposed collagen intrinsic coagulation pathway other causes induce the relaese of TF: (創(chuàng)傷性休克）組織破壞； （感染性休克）病原微生物與毒素（單核-巨噬細(xì)胞分泌促炎性細(xì)胞因子單核和內(nèi)皮細(xì)胞表達(dá)/釋放組織因子）；異型輸血引起的溶血Imbalance of TXA2/PGI2： VEC injury TXA2/PGI2微循環(huán)障礙學(xué)說：積極作用:問題:研究發(fā)現(xiàn)： 休克時(shí)細(xì)胞膜電位變化發(fā)生在血壓降低之前器官微循環(huán)灌流恢復(fù)后，器官

23、功能卻沒有恢復(fù)細(xì)胞功能代謝的改善可促進(jìn)微循環(huán)改善促進(jìn)細(xì)胞功能代謝恢復(fù)的藥物，具有明顯的抗休克療效休克時(shí)細(xì)胞損傷可繼發(fā)于微循環(huán)障礙， 也由休克的原始病因直接或通過釋放多種有害因子引起， 即休克發(fā)生發(fā)展的細(xì)胞分子機(jī)制二、 Cellular and Moleculer Mechanisms（一）Cellular damage（二）Inflammatory medium overflow（三）Activation of intracellular message pathway(一) Cellular injury1、 Membrane damage: 細(xì)胞膜是休克時(shí)最早發(fā)生損傷的部位，鈉泵, cel

24、l edema2、 Alteration of mitochondria ： 早期：功能損害；晚期：腫脹、嵴消失、鈣鹽沉積 ATP3、 Alteration of lysosome 溶酶體酶釋放、溶酶體腫脹、有空泡形成 酶性成分 細(xì)胞自溶，心肌抑制因子 非酶性成分肥大細(xì)胞脫顆粒、釋放組胺4、Cell death: necrosis, apoptosis （二）Inflammatory medium overflowSevere infection, trauma and shockMand Neutrophilinflammatory medium: pro-inflammatory anti

25、-inflammatorySIRS Systemic inflammatory response syndrome,全身炎癥反應(yīng)綜合征 MODS Multiple organ dysfunction syndrome, 多器官功能障礙綜合征（三）Activation of intracellular message pathway轉(zhuǎn)錄因子NF-B pathway 促炎細(xì)胞因子（TNF, IL-1,6)， 趨化因子以及粘附分子絲裂原活化蛋白激酶 （mitogen-activated protein kinase, MAPK): 炎癥介質(zhì)：TNF, IL-1, IL-8,10,12, iNOS,

26、MCP-1, ICAM-1Alteration of function and metabolismSection 3一、Metabolic derangement oxygen consumption，glycolysis ； anabolism，catabolism1. Metabolic acidosis:Anaerobic glycolysis Lactic acidLiver dysfuntion the transform of lactic acid into glucosePoor renal perfusion impaired renal excretion of acid

27、 2. Respiratory alkalosisEarly stage: increased ventilation3. Respiratory acidosisLate stage: shock lung Respiratory acidosis4. Cellular edema Hyperkalemia 二、 Water, electrolytes and acid-base disturbanceFeatures of several common types of shockSection 41. Hemorrhagic shock分期明顯, 癥狀典型易并發(fā): ARF 內(nèi)毒素血癥/s

28、eptic shock2. Infective shock臨床上常見的類型, G-septic shock 最常見, LPS endotoxic shock發(fā)病機(jī)制復(fù)雜, 與三個(gè)始動環(huán)節(jié)均有關(guān)死亡率高: SIRS血流動力學(xué): 1) hypodynamic shock (cold shock): LPSCA; LPSVEC TF;H+心肌 2) hyperdynamic shock (warm shock): NO, KATP通道3. Anaphylactic shock發(fā)病急驟, 如未及早發(fā)現(xiàn)治療, 可致死亡兩個(gè)發(fā)病始動環(huán)節(jié) 肥大細(xì)胞等脫顆粒組胺, 5-HT, kinine, 慢反應(yīng)物質(zhì), P

29、AF, PGs 血管擴(kuò)張, permeability Bp 迅速而顯著地下降4. Cardiogenic shock心泵功能障礙Bp在早期即顯著下降血流動力學(xué): 多數(shù)為低排高阻: 減壓反射SAS 少數(shù)為低排低阻:心衰血液淤滯在心室舒張末期壓力, 室壁牽張感受器交感中樞抑制SIRS and MODSSection 5Concept SIRS (Systemic inflammatory response syndrome, 全身炎癥反應(yīng)綜合征): 指感染或非感染病因（創(chuàng)傷等）作用于機(jī)體而引起的難以控制的全身性瀑布式炎癥反應(yīng)的綜合征。2. MODS (multiple organ dysfunct

30、ion syndrome, 多器官功能障礙綜合征):嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷、大手術(shù)、休克和感染等過程中，在短時(shí)間內(nèi)同時(shí)或相繼出現(xiàn)兩個(gè)或兩個(gè)以上的器官功能障礙，以致不能維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的綜合征。SIRS, sepsis, septic shock and MODS 是同一病理過程的不同階段一、SIRS （全身炎癥反應(yīng)綜合征）一種強(qiáng)烈應(yīng)激反應(yīng)反應(yīng)過度炎癥因子的泛濫代謝紊亂、permeability,tissue perfusion, hypercoagulation MODS or death臨床判斷標(biāo)準(zhǔn)： T38或T36 HR90次/分 R20次/分或PaCO24.3kPa(32mmHg) WBC1210

31、9/L或WBC 4109/L, 或不成熟WBC 10%具備以上4項(xiàng)中2項(xiàng)或以上即可判斷發(fā)生了SIRS。1. Causes: 嚴(yán)重感染 非感染性打擊2. Stages:局限性炎癥反應(yīng)階段 有限性全身炎癥反應(yīng)階段:促炎/抗炎相當(dāng) SIRS/CARS失衡階段: 機(jī)體嚴(yán)重失衡,MODS(pro-, anti-inflammatory medium, P224 table13-2,-3)代償性抗炎反應(yīng)綜合征（CARS) Compensatory anti-inflammatory response syndrome, CARS 感染或創(chuàng)傷時(shí)機(jī)體產(chǎn)生過于強(qiáng)烈的內(nèi)源性抗炎反應(yīng)，可引起免疫功能降低和對感染易感

32、性增加的。 內(nèi)源性抗炎介質(zhì)失控性釋放3. Mechanism (了解）(1)炎癥細(xì)胞活化與播散 感染，非感染因子 活化炎癥細(xì)胞產(chǎn)生促炎細(xì)胞因子進(jìn)一步活化炎癥細(xì)胞。SIRS時(shí)，大量活化的炎癥細(xì)胞可播散到遠(yuǎn)隔部位炎癥自我放大的機(jī)聯(lián)反應(yīng)和損傷(2)炎癥因子表達(dá)調(diào)控機(jī)制紊亂 LPS與炎癥因子炎癥細(xì)胞 ，激活細(xì)胞內(nèi)多條信號轉(zhuǎn)導(dǎo)通路（NF-B， MAPK pathway),激活多種炎癥相關(guān)的轉(zhuǎn)錄因子炎癥因子進(jìn)一步活化炎癥細(xì)胞, 二者互為因果，形成 inflammarory cascade 表達(dá)調(diào)控機(jī)制紊亂 inflammatory medium overflow 二、MODSmultiple organ

33、dysfunction syndrome1） 速發(fā)單相型（原發(fā)性）：明確的損傷直接引起。創(chuàng)傷、休克 MODS迅速2）雙相遲發(fā)型（繼發(fā)性）： 并非損傷直接引起， 主要是機(jī)體異常反應(yīng)的結(jié)果。創(chuàng)傷、休克緩解期SIRSCARSMODS1. 分型3. 主要器官的功能障礙1）pulmonary dysfunction肺是MODS中最常累及的器官。 輕者為急性肺損傷，嚴(yán)重的稱為ARDS progressing dyspnea, hypoxia, cyanosis, pulmonary edema 肺容易受到損傷的原因可能是： 肺是全身靜脈血的濾器，血內(nèi)的有害物質(zhì)容易阻留在肺 肺泡巨噬細(xì)胞、炎性細(xì)胞釋放出種種血管活性物質(zhì)和炎 癥介質(zhì)，損傷肺組織。急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome, ARDS）：在感染、休克及創(chuàng)傷等病理過程中，以呼吸窘迫和進(jìn)行性低氧血癥為特征的急性呼吸衰竭綜合征。ARDS主要病理變化為急性呼吸膜損傷，肺泡微萎陷、透明膜形成，肺間質(zhì)毛細(xì)血管DIC和肺