1、 泌尿系統疾病分類、臨床表現和診斷12 Contents： 腎小球腎炎 Glomerulonephritis; GN 腎盂腎炎 Pyelonephritis 34腎單位Nephron 腎小球Glomerulus 腎小管Renal tubule 血管球Glomus腎球囊Bowmans capsule 濾過膜:毛細血管壁 Filtering membrane系膜:支撐毛細血管 Mesangium5 腎小管 renal tubule血管球glomus 腎球囊Bowmans capsule濾過膜的組成內皮細胞基底膜臟層上皮細胞(足細胞):6濾過膜的特點:內皮細胞Endothelial cell :不連

2、續的胞質,胞漿布滿小孔，孔徑70-100nm，表面覆蓋一層唾液酸糖蛋白-帶負電荷 78Endothelial cell濾過膜的特點:腎小球基膜GBM:主要由膠原和蛋白多糖構成，中間是致密層，內外是疏松層 帶負電荷 910腎小球基膜 GBMEndothelial cell濾過膜的特點:臟層上皮細胞(足細胞):足突,濾過系膜(裂孔膜) 裂孔大小25nm表面覆蓋一層唾液酸糖蛋白-帶負電荷1112臟層上皮細胞足細胞內皮細胞腎小球基膜 GBM13內皮細胞基膜臟層上皮細胞系膜區組成和特點:系膜細胞: 一個系膜區有12個系膜細胞， 功能:、收縮功能，調節血管口徑 、吞噬和降解沉積在基膜上的免疫 復合物，以維

3、持基膜通透性。 、產生基質系膜增生型多見 、分泌多種生物活性物質：腎素、促紅細胞生成素、前列腺素。系膜基質:由系膜細胞合成分泌141516第一節 腎小球腎炎（Glomerulonephritis)概述概念：以腎小球病變為主的變態反應性炎癥。分類原發性腎小球腎炎：原發于腎的獨立性疾病。繼發性腎小球腎炎：繼發于其它疾病或是全身性疾病（ex系統性紅斑狼瘡）的一部分。17一、病因和發病機理大多數由免疫因素引起抗原的產生和來源抗原-抗體復合物形成抗原-抗體復合物介導免疫損傷18抗原的產生和來源內源性抗原：機體原有成分A.腎小球本身成分基底膜、足突、內皮、腎小管刷狀緣抗原B.腎外核抗原、DNA、甲狀腺球蛋

4、白、腫瘤抗原外源性抗原A.感染的產物（細菌、 病毒、寄生蟲）B.藥物（青霉胺、金和汞制劑）C.異種血清19腎小球內免疫復合物的形成與沉積1.循環免疫復合物沉積 -循環免疫復合物性腎炎非腎小球抗原抗體血液中抗原抗體復合物生成沉積在腎小球濾過膜免疫復合物沉積部位不同 系膜區 內皮下（內皮細胞與基底膜之間） 上皮下（基底膜與臟層上皮細胞之間） 基底膜免疫熒光標記：顆粒狀熒光20Circulating complexSubepithelial depositsSubendothelial deposits 循環免疫復合物的沉積21IgG-ir 免疫熒光標記：顆粒狀熒光Ag-Ab能否沉積及沉積部位決定于

5、兩個重要因素1、受所帶電荷的影響 2、受復合物分子大小的影響 正常情況下濾過膜可阻擋白Pr以上（包括白Pr）的分子。22中上皮下內皮下系膜區23EM : Immune complex is also called electron dense deposits2. 原位免疫復合物AbAg 腎小球本身的成分 經血循環植入腎小球在腎小球內形成原位免疫復合物2425AntigenAntibodyBasement membrane depositIn situ immune complex deposition1）抗腎小球基底膜腎炎 把基底膜作為抗原，刺激機體產生自身抗體，在基底膜處形成免疫復合物，基

6、底膜損傷（大分子蛋白漏出） 血漿蛋白主要包括：纖維蛋白原 球蛋白 白蛋白 病變特點：新月體形成 免疫熒光檢查：抗體沉積在基底膜，形成連續的線形熒光2627連續的線形熒光2）Heymann腎炎1、以近曲小管刷狀緣成分作為AgHeymann抗原（細胞膜的膜蛋白）。2、足細胞基膜側小凹上具有同種Ag3、易形成典型的上皮下顆粒狀沉積物，損傷基底膜。4、免疫熒光檢查：不連續顆粒狀熒光。 電鏡：基底膜與足細胞間有許多小塊狀 電子致密物。5、是研究膜性（基底膜）腎小球腎炎的經典動物模型282）抗體與植入抗原的反應血中抗原（基底膜、 系膜） 植入抗原 腎小球原位免疫復合物293. 細胞免疫引起腎小球損傷：致敏

7、T淋巴細胞介導損傷作用4、引起腎小球損傷的介質：幾乎所有的炎性介質均參與腎小球的損傷過程 細胞成分：1)嗜中性粒細胞 釋出Pr酶，降解GBM 釋出氧自由基損傷細胞 2)巨噬C，NK細胞激活 產生大量生物活性物質等等3031IC沉積于濾過膜上 中性粒、單核細胞 浸潤蛋白酶、氧自由基、花生四烯酸、細胞因子：IL-1 ,TNFGBM受損通透性升高蛋白尿、血尿系膜細胞增生及基質硬化C5aC5bC9系膜細胞PDGF TGF- Complement leukocyte mediated mechanism 補體白細胞介導機制32二、基本病理變化腎小球疾病的診斷方法腎穿刺HE染色特殊染色33基本病理變化1、

8、腎小球細胞數目增多：腎小球體積增大細胞增生炎細胞浸潤343536 中性粒細胞浸潤Neutrophil exudation2. 基底膜增厚基底膜本身增厚內皮下、上皮下或基底膜本身的蛋白性物質沉積結果：通透性增高，代謝轉換率變慢 血管袢或腎小球硬化3738GBM become thick3、炎性滲出 壞死394、玻璃樣變和硬化腎小球玻璃樣變：指鏡下腎小球內出現均質的嗜酸性物質堆積。其成分為硬化：毛細血管袢塌陷，管腔閉塞，膠原纖維增生4041 玻璃樣變和硬化Hyalinization & sclerosis5.腎小管和間質改變管型：腎小管內蛋白質、細胞、細胞碎片濃聚 蛋白管型 顆粒管型部分小管萎縮、

9、壞死。腎間質充血水腫,并炎細胞浸潤4243根據腎小球病變的數量分 彌漫性：病變的腎小球大于50 局灶性：病變的腎小球小于5044根據Cap受累的程度分： 球性：受累的Cap大于50 節段性：受累的Cap小于5045三、臨床表現（一）尿液變化1. 少尿無尿或多尿：少尿400ml/24h 正常10002000ml/24h無尿2500ml/24h2. 尿性狀改變： 血尿：肉眼或隱性 蛋白尿：尿中蛋白含量大于150mg 管型尿：管型由尿液中的蛋白質、紅細胞或細胞碎片在腎小管內凝集而成。46臨床表現471. 急性腎炎綜合癥 (acute nephritic syndrome): 起病急，表現為血尿、蛋白

10、尿、少尿、水腫、高血壓。主要見于毛細血管內增生性腎小球腎炎。2. 急進性腎炎綜合癥 (rapidly progressive nephritic syndrome) 起病急，進展快；迅速出現少尿或無尿，伴氮質血癥 急性腎衰主要見于急進性腎小球腎炎48濾過膜通透性高度蛋白尿低白蛋白血癥30g/L血漿膠體滲透壓組織間液高度水腫肝臟合成脂蛋白高脂血癥3. 腎病綜合癥(nephrotic syndrome)無癥狀性血尿或蛋白尿 (asymptomatic hematuria or proteinuria)49 持續或復發性肉眼或鏡下血尿慢性腎炎綜合癥 (chronic nephritic syndro

11、me)見于各種腎炎的終末階段；多尿，夜尿，低比重尿，高血壓，貧血，氮質血癥，尿毒癥等腎小球腎炎的病理類型急性彌漫性增生性腎小球腎炎以毛細血管叢的內皮細胞和系膜細胞增生為主（故又稱毛細血管內增生性腎小球腎炎）臨床表現 ：急性腎炎綜合征，兒童多見為臨床最常見類型預 后 ：絕大多數痊愈 50病因、發病機制 （多見于兒童）A族乙型溶血性鏈球菌感染 鏈球菌感染后GN2. 病理變化大體：大紅腎、蚤咬腎5152光鏡：小球體積大, 細胞數增多 內皮C 系膜 C 增生 中性粒C 單核C 浸潤近曲小管：蛋白管型、細胞管型5354細胞增多hypercellular5556中性粒細胞浸潤Neutrophile exu

12、dation 3）免疫熒光： IgG和補體C3呈顆粒狀沉積在毛細血管壁574）電鏡：散在的電子致密物沉積，多位于臟層上皮與基底膜之間，成駝峰狀。5859 駝峰 Hump 60Hump Hump 61Protein cast62紅細胞管型red cell cast3、臨床表現：63急性腎炎綜合癥；多數兒童預后好；成人患者預后較差； 轉化為：急進性GN 慢性GN急性彌漫性增生性腎小球腎炎病因： A族乙型溶血性鏈球菌感染后大體： 大紅腎、蚤咬腎光鏡（病變特點）： 小球體積大, 細胞數增多 內皮C、系膜 C 增生 電鏡： 上皮下駝峰狀電子致密物沉積免疫熒光： 顆粒狀熒光6465急進性GNrapidly

13、 progressive glomerulonephritis,RPGN 又稱：快速進行性腎小球腎炎 新月體性腎小球腎炎（crescentic glomerulonephritis, CrGN） 毛細血管外增生性腎小球腎炎(extracapillary glomerulonephritis)6667病理學特征：多數腎小球球囊壁層上皮細胞增生形成新月體（cresent） -新月體性GN預后 ：預后差，急性腎衰 -快速進行性GN臨床表現 ：快速進行性腎炎綜合征、成人多見 一、病因、分類 型RPGN：抗腎小球基底膜性腎炎免疫熒光：線性熒光肺出血腎炎綜合征 Goodpasture syndrome 抗

14、GBM抗體腎小球基底膜 肺泡基底膜 同源性68 型RPGN：由免疫復合物性腎炎發展而來(顆粒狀英光)。 型RPGN：免疫反應缺乏型（抗中性粒細胞抗體，認為是局限于腎小球的血管炎引起）69二、病理變化大體：雙腎體積增大，色蒼白，表面有出血點。70光鏡 ：形成新月體 腎球囊壁層細胞、單核細胞增生偏向球囊一側呈新月狀。 細胞成分細胞性新月體 纖維成分增多纖維-細胞性新月體 纖維化纖維性(硬化性)新月體7172細胞性新月體Cellular Crescent73Cellular Crescent74Cellular Crescent75 Fibrous-cellular Crescent76Fibrou

15、s- Crescent77纖維蛋白原Fibrinogen-ir （2）電鏡：出現基底膜 的缺損和斷裂。（故光鏡下病變腎小球毛細血管袢嚴重損傷，毛細血管壁斷裂，血液流入腎小囊并凝固，導致小囊上皮細胞增生，形成新月體）（3）免疫熒光：因病變類型而定型線形型不連續的顆粒狀型免疫熒光檢查結果為陰性 7879 Goodpasture syndrome IgG-ir急進性GN大體： 雙腎體積增大，色蒼白光鏡 ： 腎球囊壁層細胞、單核細胞增生偏 向球囊一側呈新月狀。病變特點： 新月體形成電鏡： 基底膜缺損和斷裂。80三、腎病綜合征及相關的腎炎類型腎病綜合癥（三高一低）高度蛋白尿高脂血癥高度水腫低白蛋白血癥8

16、1三、腎病綜合征及相關的腎炎類型膜性腎小球病（膜性腎病）引起成人腎病綜合癥最常見的原因；發病機制：病變與Heymanna腎炎極為相似，故被認為是自身免疫性疾病臨床表現：腎病綜合癥病變特點：基底膜彌漫均勻性增厚， 上皮下電子致密物沉積82大 體 ：大白腎光鏡 ：基底膜增厚83電 鏡 ：基底膜彌漫均勻性增厚，上皮下電子致密物沉積免疫熒光 ：顆粒熒光84電 鏡 ：基底膜彌漫均勻性增厚，上皮下電子致密物沉積免疫熒光 ：顆粒熒光85 electron dens deposits86spikes87spikes基底膜增厚的過程免疫復合物沉積在上皮下基底膜伸出釘狀突起插入沉積物釘狀突起變粗將沉積物包埋沉積物

17、崩解出現蟲蝕樣空隙被基底膜樣物質填充88Silver staining : spikesspikes微小病變性腎小球病又稱脂性腎病引起兒童腎病綜合癥最常見的原因（26y）病變特點：臟層上皮細胞足突消失 足突病變89病理特征大體：體積增大，淺黃或黃色，切面可見黃色條紋大黃腎光鏡 ：近曲小管上皮細胞內大量脂質沉積和玻璃樣小滴。電鏡：臟層上皮細胞的足突融合、平 坦或消失足突病變9091Foot processes disappear92Foot processes disappear93腎病綜合征： (選擇性蛋白尿）多發生于26歲兒童，激素治療效果好，預后佳。3、 局灶性節段性腎小球硬化病變特點：腎

18、小球硬化，呈局灶性和節段性分布，即部分腎小球受累，且限于腎小球的部分小葉或毛細血管袢94機制不明：95臟層上皮C的損傷和改變腎小球節段性玻璃樣變和硬化局部通透性增高血漿Pr和脂Pr沉積系膜C增生96病理變化：1.光鏡：部分小球毛細血管袢內系膜基質增多，基膜塌陷；尤其皮、髓交界處小球呈玻璃樣硬化，即PAS陽性物質沉積2.免疫熒光：硬化區IgM和C3沉積；3.點鏡：上皮細胞足突消失、融合，系膜基質增多，97膠原沉積 collagen deposition 98FSGS: IgM-ir臨床表現：腎炎型腎病綜合癥： （即血尿，高血壓可同時出現）非選擇性蛋白尿；對激素治療不敏感；病變為進行性，常5年內至

19、腎衰，預后差991004、膜增生性腎小球腎炎：又稱：系膜毛細血管性腎小球腎炎（型）特點：既有基底膜的增厚又有系膜的增生型（90%）：彌漫性系膜細胞和系膜基質增生，沿內皮細胞和基底膜之間長入或插入（即系膜插入），使毛細血管壁增厚，鍍銀染色或PAS染色，基膜呈雙層/軌或多層改變，這是由系膜插入造成的。由于系膜細胞和系膜基質增生重，系膜區擴大導致血管球呈明顯分葉狀。型 10%，致密沉積物病，與上述改變相似但系膜增生較輕，腎小球分葉狀結構不明顯病理變化101免疫熒光：型：IgG和C3呈顆粒狀和團塊狀沉積于毛細血管壁（內皮下）和系膜區，常由循環免疫復合物沉積引起，并有補體的激活型：大量C3沉積于毛細血管

20、壁和系膜區，50-60%病人血清C3水平明顯降低，出現低補體血癥，故又稱為低補體血型腎小球腎炎102電鏡：型：大量電子致密物位于基底膜內側及系膜區域，少量見于上皮下系膜細胞和基質增生伴系膜插入，即插入到內皮細胞和基底膜之間，使得基底膜呈雙層或多層結構型：電子致密物密度較型明顯高，沿基底膜致密層呈帶狀分布103臨床病理聯系兩型臨床表現相似，均多見于青少年，女性稍多于男性主要表現為腎病綜合征，常伴有血尿，也可僅表現為蛋白尿；常為慢性進展性，預后差型腎移植后復發率較高激素和免疫抑制劑療效不明顯1045.系膜增生性腎小球腎炎1）原發性者病因及機制未明2）光鏡下，彌漫性系膜細胞增生為特征，伴系膜基質增多

21、，晚期病例系膜硬化顯著3）免疫熒光：我國常見的是IgG和C3沉積，其他國家為IgM和C3，故又稱IgM腎病；部分病例僅出現C3沉積或陰性；4）點鏡：部分系膜去可見電子致密物5）多見于青少年，男性多于女性；表現多樣，主要為隱匿性腎炎綜合征，部分表現為蛋白尿甚至腎病綜合征（四）IgA腎病IgA nephropathy, Berger Disease全球最常見的腎炎類型，是腎功能衰竭的主要原因之一；我國大約占領30%；105106發病機制：免疫調節異常有關IgA或IgA的免疫復合物沉積于系膜區，激活補體機制不明，呼吸或消化道炎癥時（或病毒、細菌或食物蛋白等對呼吸道或消化道的刺激作用）粘膜合成IgA增

22、多，并在系膜區沉積。刺激系膜細胞輕度增生，之后細胞基質增多最終：節段性硬化107組織學改變：1）病變程度參差不齊，但系膜區大量IgA沉積為其特征2）腎小球病變：輕者，輕度局灶性系膜增生，其他腎小球僅見系膜內IgA和C3沉積；電鏡下，相應地可見系膜區，特別是旁系膜區電子致密物沉積，預后好重者，似系膜毛細血管性腎小球腎炎，彌漫性增生，并有節段性壞死、硬化，腎功能迅速惡化，預后不良3）可有間質活動性炎癥：間質纖維化則預后不良108IgA-ir熒光：系膜區單純性IgA （+ +）沉積，為本 病的特征及診斷依據。109臨床病理聯系：多發生于青年和兒童，以復發性血尿最常見， 蛋白尿較輕，少數病人出現腎病綜

23、合癥。預后差異大，兒童預后好，成人較差；年齡大， 大量蛋白尿、高Bp或血管硬化者預后差腎移植后可重新出現IgA沉積（五）、慢性腎小球腎炎 Chronic GN不是一種獨立的疾病，通常由不同類 型的腎炎發展而來，部分患者起病隱匿， 發現時已是晚期階段。110是許多類型腎小球腎炎發展的終末階段，特點是大量腎小球發生玻璃樣變和硬化，又稱為慢性硬化性腎小球腎炎大體：繼發性顆粒性固縮腎雙腎體積縮小，表面呈彌漫細顆粒狀與原發性顆粒性固縮腎如何區別？111光鏡：1.腎單位： 壞 好腎小球 纖維球、玻璃球 代償性肥大 腎小管 萎縮 擴張，管型2. 間質纖維增生和炎細胞浸潤112113sclerosis1141

24、15Masson staining：sclerosis116Compensatory hypertrophy 代償性肥大117Tubules are often dilated and filled with pink casts 118預后差，死于尿毒癥、心力衰竭、腦 溢血或繼發感染。 臨床 ：慢性腎炎綜合征：大量腎單位消失多尿、夜尿和低比重尿，有時伴蛋白尿和血尿；腎嚴重缺血 腎素升高腎性高血壓；貧血；氮質血癥、尿毒癥伴全身中毒癥狀。 119We can see three kidneys in this picture, Why?120透析4年患者的腎臟121膜性腎小球病（膜性腎病）大 體

25、 ： 大白腎光鏡 ： 基底膜增厚病變特點（電鏡）： 基底膜彌漫均勻性增厚 上皮下電子致密物沉積臨床表現： 腎病綜合癥122微小病變性腎小球病大體： 大黃腎光鏡 ： 近曲小管上皮細胞內大量脂質沉積和玻璃樣小滴。病變特點（電鏡）： 臟層上皮細胞足突融合或消失臨床表現： 腎病綜合癥123局灶性節段性腎小球硬化病變特點： 腎小球硬化，呈局灶性和節段性分布IgA腎病 全球最常見的腎炎類型 IgA增多，并在系膜區沉積124慢性腎小球腎炎是所有腎炎的晚期表現大體：繼發性顆粒性固縮腎光鏡：1.腎單位： 壞 好 腎小球纖維球、玻璃球 代償性肥大 所屬腎小管萎縮 擴張，管型2. 間質纖維增生和炎細胞浸潤12512

26、6腎盂腎炎 pyelonephritis1、概述： 腎盂、腎小管和腎間質的炎癥性疾病；女性多見，分為急性和慢性兩種； 主要表現：發熱，腰部疼痛，血尿，膿尿及膀胱刺激癥；1272. 病因：細菌感染：大腸桿菌 60%70%急性：多由一種細菌單獨感染慢性：多為幾種細菌的混合感染3. 感染途徑：血源性感染：少見，以葡萄球菌感染為主。上行性感染：多見，以大腸肝菌感染為主。128129 發病機制：130尿路完全or不完全阻塞，尿流不暢并潴流（泌尿道結石，前列腺肥大，妊娠子宮等）尿道粘膜受損 感染（導尿，膀胱鏡檢查，其他尿道手術）膀胱輸尿管返流（下泌尿道梗阻，尿道炎，膀胱炎）（上行性）好發人群：131女性為男性發病率的910倍，主要與以下因素有關:尿道短；妊娠子宮壓迫輸尿管引起不全梗阻；黃體