1、一、病史匯報 患者，男性，66歲，系“發現尿黃乏力近一月”，入院。 患者一月前受涼后出現胃部不適，自行服用生姜水后腹部不適感加重，后予以嗎丁啉口服后稍有好轉。患者自訴一周后出現尿黃、乏力等癥狀，于肥西縣人民醫院查肝功能示：谷丙轉氨酶288U/L；谷草轉氨酶137.4U/L；總膽紅素61.2mol/L；直接膽紅素47.8mol/L；堿性磷酸酶572.7U/L；淀粉酶198.5U/L；胰淀粉酶127.3U/L，余未見明顯異常。考慮肝損可能與生姜水中毒有關，予以抑酸護胃、保肝降酶等對癥處理后出院。2017-12-09于我院門診MRI增強+MRCP示胰頭異常信號，考慮胰頭癌；肝臟、雙腎多發囊腫。擬“肝

2、損待查、胰頭癌可能” 于2017-02-19入住我院消化內科。予保肝、補液等對癥處理。第1頁/共23頁一、病史匯報 尿便常規、止凝血四項、免疫十一項均未見明顯異常指標；2017-02-20心電圖、胸片未見明顯異常改變；2017-02-22超聲內鏡示：胰腺低回聲占位性質待定，慢性胰腺炎，壺腹部腫瘤待排。,CA19-9 52.06U/ml。我科會診后2-24轉我科擬行手術治療。 2017-02-25血常規：紅細胞計數 3.32(x1012/L)，血紅蛋白 103(g/L)，生化：總蛋白 54.6(g/L)，白蛋白 33.8(g/L)，總膽紅素 62.54(mol/L)，直接膽紅素 54.72(mo

3、l/L)，谷丙轉氨酶 206(u/L)，谷草轉氨酶 185(u/L)，堿性磷酸酶 370(u/L)，-谷氨酰轉移酶 511(u/L)，前白蛋白 122(mg/L)，尿素 2.76(mmol/L)，鉀 3.49(mmol/L)。02-26 輸血科：乙肝表面抗體 陽性，乙肝E抗體 陽性 ，乙肝核心抗體 陽性；予保肝、補液等對癥治療。第2頁/共23頁一、病史匯報 3-2在全麻下行“胰十二指腸切除術+消化道Child重建術+門靜脈側壁切除縫合術”，予心電監護，氧氣吸入，胃管接負壓盤引出少量暗褐色液體，鼻腸營養管暫夾閉，切口未見滲出，腹部左右乳膠管均引出少量淡血性液體，保留導尿通暢，醫囑予抗炎、止血、抑

4、酸、抑酶、保肝、營養支持治療。監測血糖變化。3-3給予GNS250ml、蓖麻油30ml鼻飼，協助患者活動。3-5術后復查CT：兩肺下葉少許炎性病變；兩側胸腔積液；肝臟及雙腎低密度灶，考慮囊腫可能 3-6予TP500ml鼻飼QD，暫未訴不適，繼續觀察病情。第3頁/共23頁Company Logo二7、疼痛、疼痛8、血糖異常、血糖異常9、肺部感染、肺部感染10、引流管效能降低、引流管效能降低11、潛在并發癥、潛在并發癥 ：出：出血、感染、胰漏、膽血、感染、胰漏、膽瘺、腸瘺、下肢靜脈瘺、腸瘺、下肢靜脈血栓形成、胃排空延血栓形成、胃排空延遲遲1、焦慮與恐懼、焦慮與恐懼2 2、知識缺乏、知識缺乏3 3、

5、有皮膚完整性有皮膚完整性受損的危險受損的危險4、營養失調、營養失調5、有窒息的危險、有窒息的危險6、自理能力受限、自理能力受限護理問題護理問題第4頁/共23頁1、焦慮與恐懼 相關因素：與環境陌生、擔心疾病預后有關。 護理措施：（1）鼓勵病人說出自己的想法，消除焦慮、恐懼及緊張心理，樹立增強恢復健康的信心。（2）向病人講解病房的環境，及時與家屬溝通，使病人能積極地接受治療。（3）告知病人疾病相關知識。（4）鼓勵患者提出問題并于及時解決。 效果評價：患者焦慮、恐懼情緒減輕第5頁/共23頁2、知識缺乏 相關因素 1.與缺乏疾病相關知識及職業、文化程度有關。 2.術后與缺乏飲食、活動、管道護理、用藥知

6、識有關。 護理措施 （1）根據患者的職業、文化程度、對知識的需求度，制定健康指導內容和方法。 （2）介紹術前檢查的目的，注意事項。 （3）予術前術后飲食指導。 （4）反復講解術前常規準備知識、疾病相關知識、術后活動、引流管觀察等，并以書面形式發給病人。 （5）藥物的使用方法、注意事項、不良反應。 效果評價;熟悉疾病相關知識與術后護理注意事項第6頁/共23頁相關因素：與皮膚黃染，瘙癢有關。護理措施 (1）評估患者皮膚黃染情況，做好衛生宣教，剪短指甲。 (2）囑用溫水擦洗皮膚，禁用肥皂等刺激性物品。 (3）盡量避免抓撓皮膚 (4）遵醫囑予擦抹止癢藥物，如爐甘石洗劑等。 (5）保持床單位整潔干燥、應

7、穿柔軟的全棉衣物。 效果評價：患者皮膚完整3 3、有皮膚完整性受損的危險第7頁/共23頁4、營養失調（低于機體需要量） 相關因素：與食欲減退、消耗增加、消化吸收障礙有關。 護理措施：(1)監測并記錄病人的進食量（2）按醫囑使用能夠增加病人食欲的藥物（3）防止餐前發生不愉快或痛苦的事件；提供良好的就餐環境。（4）患者禁食期間遵醫囑予靜脈營養和腸內營養。補充維生素、氨基酸、白蛋白等。（5）患者能進食流質時鼓勵患者進食，少量多餐，進食清淡食物，鼓勵患者下床活動，促進腸道蠕動，加強消化（6）盡量做患者喜歡的食物增加食欲。 效果評價：營養需求維持，飲食、消化較好第8頁/共23頁5、有窒息的危險 相關因素

8、：與阻塞呼吸道有關。 護理措施:（1）評估患者神志、瞳孔及面色、唇色。（2）監測生命體征， 血氧飽和度 (3)氣管插管接呼吸機輔助呼吸要及時吸痰（4）拔出氣管插管后應鼓勵患者咳痰，保持呼吸道通 (5）床旁備好搶救器械。 效果評價:患者呼吸正常第9頁/共23頁6、自理能力缺陷 相關因素：與手術創傷、身體虛弱及術后放置引流管有關 護理措施：(1).常用物品放在患者易于拿取的地方。(2).加強與患者溝通，及時滿足患者的需求。(3).做好患者的基礎護理：保持床單位整潔干凈，協助翻身及下床活動。(4).加強安全管理，防跌倒、防墜床。效果評價：滿足患者需求，逐漸恢復自理能力。第10頁/共23頁7、疼痛 相

9、關因素：與腫瘤壓迫、手術創傷、引流管等有關。 護理措施：（1）觀察生命體征的變化。（2）評估疼痛的部位、性質、持續時間、誘因等。（3）理解同情病人的感受，協助患者臥床休息并取舒適的體位。指導患者采用放松術來緩解疼痛的方法：如深呼吸，轉移注意力。（4）合理飲食，根據病情指導病人進食清淡飲食。（5）避免劇烈咳嗽 (6)固定好管道避免牽拉拖拽。（7）必要時遵醫囑使用止痛藥；如凱紛、奧爾芬，曲馬多，杜冷丁等。 效果評價：患者疼痛緩解第11頁/共23頁8、血糖異常 相關因素：與手術創傷有關。 護理措施：（1）術前詢問有無糖尿病病史，控制血糖為手術做好準備。（2）術后監測血糖變化，根據醫囑必要時應用胰島素

10、泵控制血糖（3）恢復飲食后根據醫囑注射胰島素控制血糖。效果評價：血糖控制良好第12頁/共23頁9、肺部感染 相關因素:與麻醉、手術、氣管插管、機體抵抗力下降等有關。 護理措施（1）對于有吸煙嗜好的術前應戒煙2周。（2）訓練患者呼吸功能，指導患者深呼吸和有效咳嗽（3）增強體質，提高機體免疫力(4)預防感染：術前注意保暖，避免感冒。（5）做好心理護理，解釋術后可能出現的并發癥及術后臥位對呼吸的影響（6）觀察生命體征，予以吸氧（7）遵醫囑予霧化吸入，振動排痰。（8）做好口腔衛生9）鼓勵早期下床活動（10）根據痰培養結果，合理使用抗生素。效果評價：感染得到控制第13頁/共23頁10、腹脹 相關因素：與

11、手術腸蠕動減慢、活動能力下降等有關。 護理措施：（1）術后協助患者床上活動，鼓勵并協助早期下床活動。（2）術后遵醫囑予蓖麻油30ml鼻飼Bid，使用開塞露納肛促進腸蠕動。（3）腸內營養早期應緩慢泵入，根據患者情況適當增加滴速，腹脹嚴重時應暫停營養液。 (4).經口進食應先試飲水，再進食流質，少量多餐。 效果評價：腹脹緩解第14頁/共23頁 相關因素：與管道折疊、扭曲、阻塞等有關 護理措施：(1）妥善固定各引流管(2）密切觀察患者的各引流管引流的顏色、性質、量(3）嚴格交接班，保持引流管在位通暢(4）按時更換引流裝置，嚴格無菌操作 效果評價：引流管在位通暢1111、引流管效能降低第15頁/共23

12、頁12、潛在并發癥：出血 相關因素：與凝血機制障礙、手術止血不徹底、縫合等有關。 護理措施（1)做好術前評估，如生命體征、凝血功能有無異常、有無服用抗凝藥物等。（2）術后觀察患者血壓、脈搏、尿量、神志及腹部體征等癥狀。（3）觀察引流管引流液的顏色、量、性質，并記錄。（4）根據醫囑應用止血藥物。（5）必要時手術止血。 效果評價：暫無出血發生第16頁/共23頁13、潛在并發癥：感染（腹腔、口腔、尿路感染） 相關因素：與手術創傷、術后留置引流管、沒有清潔口腔等有關 護理措施（1）做好基礎護理，如口腔護理及會陰擦洗，出汗后及時更換衣物。 （2）保持引流通暢，嚴格無菌操作，定時更換引流袋，盡早拔除尿管。

13、 （3）觀察切口有無滲出，及時換藥。 （4）合理使用抗生素 （5）加強營養 效果評價：暫無上述感染發生第17頁/共23頁14、潛在并發癥：膽漏、腸漏、胰漏 相關因素：A.與手術吻合方法，縫合有關；B.與機體營養狀況有關， C.術前準備不充分。 護理措施(1）術前給予必要的營養支持，糾正營養狀況。 （2）術前腸道準備徹底。（3）觀察引流管的位置、通暢度、引流液顏色、量、性質(4)觀察腹部體征：有無腹脹、腹痛（5）觀察生命體征變化，有無發熱（6）一旦發生情況立即通知醫生，保持引流管通暢引流；加強抗感染，監測血常規變化；監測體溫變化；營養支持 效果評價：暫未發生膽漏、腸漏、胰漏第18頁/共23頁15

14、、潛在并發癥：下肢靜脈血栓形成相關因素：與手術創傷、血管壁損傷、凝血功能改變等有關護理措施：（1）避免在下肢靜脈穿刺。（2）補充足夠的液體，維持水電解質平衡，防止血液濃（3）準確使用止血藥（4）詢問患者下肢是否有酸脹、疼痛等（5）鼓勵患者早期下床活動。效果評價：暫未發生血栓第19頁/共23頁16、胃排空延遲 相關因素：與手術創傷有關。 護理措施：(1).嚴格禁食、禁水，持續胃腸減壓(2).每日高滲溫鹽水洗胃，減輕吻合口水腫。(3).靜脈補液，維持水、電解質及酸堿平衡。(4).給予腸內營養，補充足夠的熱量、蛋白質、維生素，糾正負氮平衡。根據病情輸注血漿或白蛋白。(5).應用胃腸動力藥物。如多潘立酮、西沙必利、新斯的明、胃復安。(6).中藥治療(7).心理安慰，鼓勵患者配合治療。效果評價：暫未發生胃癱第20頁/共23頁健康教育 1、活動指導：注意休息，