1、DRGS的產生、發展與我國的應用現狀定義DRGs（Diagnosis Related Groups）“診斷相關分組”，即根據年齡、疾病診斷、并發癥、合并癥、治療方式、病癥嚴重程度及轉歸等因素，將患者分入若干診斷組進行管理的體系。DRGs-PPS（. rospective aymentystem）“疾病診斷相關分組-預付費制”，即對各DRGs診斷組制定支付標準，預付醫療費用的管理機制。目的5、DRGs 用于醫療費用支付：醫療保險的給付方不是按照病人在院的實際花費（即按服務項目）付賬，而是按照病人疾病種類、嚴重程度、治療手段等條件所分入的疾病相關分組付賬 4、為醫療質量的評估提供了一個科學的、可相

2、互比較的分類方法 3、有利于宏觀預測和控制醫療費用 1、激勵醫院加強醫療質量管理，迫使醫院為獲得利潤主動降低成本，縮短住院天數，減少誘導性醫療費用支付，有利于費用控制 2、有效的降低了醫療保險機構的管理難度和費用 注：（1）依病情的不同、病人的不同、治療手段的不同會有不同的DRG 編碼相對應 （2）DRGS-PPS的制定達到醫療資源利用標準化目的產生背景產生背景0102030405美國政府在肯尼迪總統的倡導下，從1965年起向部分國民提供健康保健補貼，即老年醫療保險基金（Medicare）和面向窮人的醫療救助基金（Medicaid） 1983年以前，美國老年醫療保險組織都是采取實報實銷的方式，

3、向醫院支付醫療費用-老年醫療保險機構不管醫院提供的服務是否合理都向醫院支付費用 1965-1980年間美國的衛生總支出由139億美元激增至996億美元，醫療衛生經費由占GDP的2.0%激增至3.8% 預計1990年全國衛生服務費用總支出將達到3550億美元，其中54%的醫療費用要由聯邦政府負擔 老年醫療保險基金預計到1998年將全部耗盡 合理的醫療保險制度和衛生管理政策迫在眉睫發展經歷 最初的疾病診斷相關分類系統（DRGs）是一個將醫院特定病種與其所消耗醫療費用聯系起來的付費方案，是用于根據消費水平和病情相似程度將住院病人分組的系統。美國國家衛生籌資管理局于1983年應用按疾病診斷相關分組-預

4、付款制度付費方式，該系統在公平有效地分配和管理衛生資源方面作出了巨大貢獻，被世界上許多國家借鑒為醫療衛生支出的依據。 發展經歷發展經歷 第一代DRGs（MEDICARE-DRGs）：這是由耶魯大學Mill等人經近10年的研究于1976年完成的，資料取自新澤西州、康涅狄克州及賓夕法尼亞州共70萬份出院病例的總結，首次根據解剖學與病理生理特點和臨床特點，將所有的病例劃成83個主要診斷類目，再按第一診斷、第二診斷（CCs）的應用，主要手術操作、年齡等因素進行劃分，最后將疾病分成492個單病種，每個病種的病例都具有相同的臨床特點和統一的住院天數。 第二代DRGs（REFINED-DRGs）：國家衛生籌

5、資管理局認為CCs的應用可能與國家醫療資源的大幅度增長有關，因此，它和耶魯大學的衛生系統管理組織合作，于1985年完成了REFINED-DRGs的研制，由此構成了新的衛生保險付費基礎第三代DRGs（ALL-PATIENT-DRGs）：1987年，紐約州衛生部和3M衛生信息系統合作，對DRGs最初幾年實施過程中發現的技術上的錯誤和遺漏提出了修改方案，DRGs系統的又進一步，考慮了下面8個因素，實行641個DRGS分組（1）主要診斷 （2）附加診斷 （3）主要手術 （4）重要的合并癥和并發癥 （5）年齡（以17歲）（6）新生兒體重 （7）昏迷時間 （8）是否死亡發展經歷 第四代DRGs（SEVER

6、ITY DRGs）：1993年美國國家衛生籌資管理局再一次對應用到DRGs的并發癥和合并癥目錄進行校改，本次修改排除了與妊娠、新生兒、小兒有聯系的DRGs。共計652個病種分組第五代DRGs（ALL-PATIENT REFINED-DRGs）：以第三代DRGs為基礎研制出來的，第五代DRGs將新生兒排除在外，增加疾病的嚴重程度，和患者的死亡危險程度第六代DRGs（INTERNATION.L-REFINED DRGs）3M衛生信息系統發現各國家之間在實施前瞻性支付制度的政策時，出現了下面的矛盾：每個國家都要有獨特的適合自己的DRGs；國家和國家之間不能實現DRGs的比較；沒有一個一致的疾病多組分

7、類系統，3M公司 研制出新的DRGs-國際化的單病種分組系統，第六代DRGS允許各國應用自己的診斷和操作代碼，然后，應用疾病嚴重程度調節系統，對各國的診斷代碼進行調節，達到適應每個患者的疾病特點和經濟承受能力的需要。這就需要一個準確的并且符合臨床要求的系統整合病人的診療過程，以達到適應患者的衛生資源消耗的要求（ICD-10、ICD-9-CM-3）發展經歷 國際化的單病種分組系統建立在第三代DRGs和第五代DRGs的精髓基礎上，不僅應用于老年醫療保險系統，而且成為支出的評估系統。它包括330個基礎DRGs分組，每個基礎的DRGs分組包括三個嚴重性程度次級分組，附加兩個誤差型國際單病種分組共計99

8、2個DRGs分組（在美國應用時，有幾個分組由于是適合非住院的患者而被刪除。它的優點是可以作自身內部修改）國際化的單病種分組系統從2000年正式應用于美國衛生費用預付款制度，并在應用中不斷地改進和完善。 DRGS是目前各國醫療改革研究的重點、被公認為目前最科學的醫療支付方式第六代DRGs（INTERNATION.L-REFINED DRGs）DRGs對美國的影響DRGs對美國的影響uDRGs-PPS是美國醫院在出院患者中提供服務補償的支付制度，出院病人按其所屬DRGs費用率進行費用結算，醫院自負盈虧。1、醫院在提供醫療服務前即可預知醫療資源消耗的最高限額，從而調動醫院積極性，在提供醫療服務過程中

9、節約費用，提高效率并保證質量。美國1983年實施以來，對控制醫療費用的不合理增長，提高醫院工作效率，保持醫療質量及推動醫院間評估起到一定的作用。2、美國醫療費用的增長率由1983年前的16%18%降到7%8%，短期住院率1年中下降了12%，治療的病人數也減少了1%。3、40年的實踐證明，DRGS-PPS已經達到許多預期目標：一定程度上控制了醫療費用的不合理增長；提高了醫院的效率和產出率；通過醫院各部門間的合作以縮短住院天數；加強了醫院經營能力及管理效率，醫院必須提高醫療質量和工作效率，才能保證患者在DRGs最高限額內滿意出院，而同時有所結余DRGs對美國的影響u疾病診斷相關分組-預付款制度在美

10、國施行以來成果顯著，這種方式既給醫院有一定的經濟刺激，提高了衛生資源的效率， 節省衛生資源總消耗，又提供了大范圍的衛生服務，確實起到了控制住院費用效果的同時，既增加了衛生資源分配的平衡性，又提高了美國人的健康質量。美國的DRGs- PPS系統己經趨于成熟，并還在美國政府的大力支持下不斷完善DRGs對美國的影響uDRGS-PPS在實施過程中也出現了一些負面影響： 1、是醫院為減少病人的實際住院日，增加門診服務， 隨之導致門診費用上漲，使衛生服務的總費用并未得到很好的控制 2、是醫院在診斷過程中，有按收費高的病種診斷攀升的傾向3、是私立醫院不愿收治重病人4、是部分醫院因收人減少，被迫取消了某些開銷

11、大，社會又確實需要的臨床服務項目5、是存在醫院服務質量降低，阻礙技術進步等問題。 6、關于各種DRGs的分類方法也都存有爭議DRGs對世界的影響DRGs對世界的影響隨著DRGs在世界范圍內的推廣應用，關注的問題除了衛生資源的使用、支出、價格1、從總體資源和結果測量的角度進行質量評估2、評價住院病人死亡率的差異3、實施和支持多方位評定的臨床路徑4、發展能持續提高衛生服務質量的項目5、支持以中介形式的管理、計劃衛生資源和服務的系統6、制定從總體角度預測和分配支出的方針。不適用：康復性醫院、精神病醫院、長期護理性疾病的醫院MATURING GROWTHEMBRYONICUnited StatesMe

12、xicoUruguayArgentinaAustraliaNew ZealandTaiwanHong KongUAEGermanySwitzerlandItalySpainPortugalFranceUKPuerto RicoRepublicSingaporeChinaJapanMalaysiaChileIndonesiaCosta RicaSaudiQatarPeruHollandColumbia世界上應用DRGs的國家DRGs在我國DRGs在我國u80年代末90年代初，北京、天津、上海、四川等醫學院校和管理部門陸續開展DRGs的研究，雖然尚限于范圍較小的實驗研究，但已經初步證明DRGs機制

13、，對促進我國醫療保險制度的改革，充分、合理地利用現有衛生資源具有一定的理論價值和實用價值DRGs在我國u黃慧英 診斷相關分類法在北京地區醫院管理中的可行性研究。 中華醫院管理雜志 1994年10(3) : 131-136北京市醫院管理研究所早期DRG研究u胡向陽，王原，張修梅 病例組合概念及其應用。中華醫院管理雜志, 1994年12期u黃慧英，張大發，蔡予川，張路. 加強對大額住院病例資源消耗的管理。中華醫院管理雜志, 1995年 3期我國的醫療支付現狀 面臨問題： 1、按項目收費 具體 精細化到每一個項目缺乏診療規范 項目服務數量和范圍變化的空間大增加不必要和不合理的醫療服務項目 2、醫療市

14、場化 醫院服務醫師和患者信息的不對稱， 利益 提供不必要的新項目或增加服務次數 3、“醫藥養醫”、 “以檢查養醫” 最后結局：醫療費用日益上漲 DRGs的意義DRGs的意義1、全面、有效控制疾病診治成本，有效控制醫療費用2、提高醫院基礎質量管理有利于節約有限的衛生資源3、鞏固和完善我國城鄉正趨于健全的醫療保險制度，遏制醫療保險費用的不合理增長4、作為一種醫療服務提供方的支付方式可有效控制供方誘導需求和道德風險，激勵其節約醫療資源DRGs開展難點及對策DRGs開展的難點1、各級醫療機構尚未建立健全一個完整、充分可靠的住院病人電子信息系統2、明確的臨床診療常規及標準尚待建立等3、有些醫院的病歷書寫

15、與疾病編碼還未按ICD系統完全統一4、醫院費用管理制度不健全；醫院大量的資料沒有計算機管理，各個部門的信息難以集中分析5、單病種付費方式將徹底改變我國的醫院付費制度，相關部門還需進一步了解DRGs系統，以及它將為我國醫療保險系統帶來的好處，所以在改革方面顯得謹慎而緩慢6、全國的DRGs 研究目前還尚處于小規模的部分病例實驗性嘗試階段 目前在部分地區的定點醫院進行單病種的實驗性應用DRGs的對策1、建立全國統一的信息庫：患者性別和年齡、體質強弱程度、住院當天的狀況、主要診斷、附加診斷（包括并發癥和合并癥）、診檢技術復雜程度、疾病輕重程度、病程分期分型、合并癥輕重程度、是否手術和手術大小、住院天數

16、、住院費用（包括主要的費用項目和主要藥費）、主要治療操作與技術強度、護理以及最終治療結果2、根據急性病人信息庫建立并發癥和合并癥系統，在此系統的基礎上，結合急性住院病人病情的嚴重程度，建立我國自己的急性住院病人臨床復雜程度系統。為了與國際醫療保險體系接軌，從而進行比較和相關的研究，我國可以直接應用國際上的WHO-ICD-10系統對疾病進行分類標準3、我國醫療系統的復雜和龐大，同時考慮到研制出一個完善、適應我國國情的DRGs系統的艱難性和一次醫療資源消耗的巨大性，我國可以考慮在條件成熟的地區優先施行部分常見病種的DRGs系統。（DRGs系統應由研究醫療保險的專家、各級醫院的醫生和各個衛生部門專家

17、，通過對我國急性住院病人信息系統內的急性住院病人疾病分類和統計分析研制我國DRGs系統DRGs的對策1、同其他的病種相比診斷相對明確統一； 2、治療方法相對一致，治療程序相對穩定； 3、病種和診斷以常見病為主，如闌尾炎、白內障等； 4、包括部分病種的并發癥和合并癥的分類； 5、分析代表性病種不合理治療、不合理檢查和不合理醫療費 的比例6、實施和信息反饋結合，逐漸增加病種數量7、依據現代醫療技術和治療手段日新月異的發展，以及社會消費水平和消費意識的不斷變化，應定期對我國DRGs系統進行修改和完善8、盡快建立和完善我國自己的DRGs系統，為我國城鄉醫療保障制度改革服務，與世界醫療保險改革接軌；更合

18、理均衡地分配我國衛生資源，為提高我國公民的健康服務DRGs的發展DRGs的發展2004Y2004Y2005Y2006Y北京市政府啟動DRGs-PPS的研究工作在12家醫院摘錄70萬份病歷，并初步開發DRG 分組器軟件與DRGs-PPS管理模型2005Y6月完成了四版ICD-10、ICD-9 （CM -3）臨床版的修訂工作2006Y北京市人力資源和社會保障局、北京市衛生局牽頭建立包括市發改委、市財政局在內的政府聯系會議制度，負責DRGs-PPS的協調工作2006Y2006Y北京市衛生局設DRGs-PPS項目推進工作辦公室，北京市公共衛生信息中心統計部門為具體執行部門組織框架圖領導小組市衛生局市人

19、社局辦公室（設在衛生局）物價處信息中心市發改委市財政局醫政處DRGs的發展2007Y2007Y2008Y2010Y市衛生局醫政處、市公共衛生信息中心負責規范病歷首頁填報和監督檢查，每年采集135-145萬份醫院協會推動醫院臨床路徑研究和成本核算工作人力資源和社會保障局醫療保險事務管理中心和發展與改革委員會價格處負責制定PPS支付機制財政局根據醫院收入變化，研究財政投入調整政策 2008Y8月完成北京版CN-DRGs，項目組根據各醫療機構上報的數據進行了費率測算，并提煉出每執業醫師每年負擔的權重、醫療資源消耗值和時間消耗值等三個效率指標，和不同死亡風險組的住院死亡率的質量指標，用于醫療服務績效評

20、價，比較不同醫療機構的服務范圍、技術難度、服務效率及醫療質量2012Y2015YDRGs的發展2010Y市人社局組織開展北京友誼醫院等六家醫院按照108個DRG病組醫保付費改革試點工作2012Y5月北京市衛生局下發關于將北京市DRGs項目組納入北京市醫院管理研究所管理的通知（京衛辦字【2012】33號）文件，進一步規范北京DRGs項目的開展推廣工作2007Y2008Y2010Y2012Y2015Y2015Y3月根據國家衛生計生委醫政醫管局關于指定北京市公共衛生信息中心作為疾病診斷相關分組質控中心的函文件要求，我中心成立了國家疾病診斷相關分組質控中心，制訂了相關規章制度和技術規范 國家衛生計生委

21、醫政醫管局DRG質控中心，承擔國家衛生計生委和各省市衛生計生委運用DRG方法開展醫療服務績效評價和付費的指導與咨詢，具體包括：1）運用DRG方法為國家衛生計生委醫政醫管局對各省市醫療機構的醫療服務能力、績效、安全與質量進行考核和評價，提交年度醫療機構醫療服務績效與質量報告2）為各省市DRG工作提供指導與咨詢3）為醫療機構管理提供數據和技術支持DRGs的發展 領導小組 由國家衛生計生委醫政醫管局、各省區市衛生計生委、社會醫療保險部門有關DRGs工作的負責同志組成。領導小組下設辦公室，辦公室設在北京市公共衛生信息中心。 組長：國務院參事鄧小虹 成員：國家衛生計生委醫政醫管局綜合評價處 領導 國家衛

22、生計生委醫政醫管局醫療質量處 領導 北京市公共衛生信息中心 張文中主任 各省區市綜合協調組組長 辦公室主任：郭默寧DRGs的發展DRGs的發展病案質控督導組診療項目數據字典組ICD編碼組付費與價格組DRGs分組器應用研究組DRGs分組論證工作組DRGs信息技術組辦公室領導小組辦公室 工作內容：負責組織落實相關政策，協調基礎性工作，保障DRGs協作工作順利開展 工作內容：負責轄區內病案首頁數據采集、數據質量與督導檢查；負責轄區內病案首頁數據庫與DRGs省級管理平臺對接的有關技術工作；組織轄區內醫療機構相關工作人員培訓病案質控督導組 工作任務：參與病案首頁字典與主要診斷選擇原則的維護；負責轄區內醫

23、療機構相關工作人員培訓診療項目數據字典組 工作任務：參與疾病分類與手術操作分類（ICD-10與ICD-9）臨床版的編制和維護；負責轄區內醫療機構相關工作人員培訓ICD編碼組付費與價格組 工作任務：負責DRGs費用績效管理與控費研究；DRGs相關付費政策研究；負責醫療機構相關工作人員培訓；按照統一的物價分類原則，開展物價分類維護；負責醫療機構相關工作人員培訓 工作任務：利用DRGs方法開展醫療服務績效評價和質量監測；編制DRGs工作簡報和年度評價報告；負責醫療機構相關工作人員培訓DRGs分組器應用研究組 工作任務：利用DRGs應用過程中發現的問題，動態研究維護DRGs分組規則，定期組織臨床論證專

24、家開展分組規則研討和調整 工作任務：負責病案首頁數據庫與DRGs省級管理平臺對接的有關技術工作DRGs分組論證工作組DRGs信息技術組DRGs的發展工作職責工作任務Step01Step02Step03Step04工作職責Step01Step02Step03Step05 負責制定并維護醫療機構患者診療信息采集標準，通過持續的人員培訓與督導檢查保持數據質量Step04 動態維護更新BJ-DRGs分組器 配合北京市衛生局及相關管理部門，對北京地區醫療機構的醫療行為、醫療服務績效與質量進行考核和評價，提交年度醫療機構醫療服務績效與質量報告，為醫療機構管理提供數據和技術支持 為DRGs付費工作提供數據和

25、技術支持 為診斷相關分組推廣提供技術支持工作任務 數據質控和管理組： 全面負責數據采集、標準維護、督導檢查工作、培訓以及分析工作，由衛生信息中心牽頭，相關業務組專家配合，負責規范和督導病案首頁填報工作p 檢查范圍：全市二級及以上醫療機構p 檢查內容包括：數據上傳的符合率首頁主要診斷、手術及操作的填報準確率其他診斷、手術及操作的填報準確率收費分類填報的符合率及依據充分性信息系統友好性服務流程、業務流程及數據流程的改進情況標準的維護以及數據的利用同時，負責完成北京市醫療保險支付方式改革的相關工作每年全市性督導檢查一至兩次工作任務 診療項目數據字典組：p 維護住院病案首頁采集項目及定義p 主要診斷選

26、擇原則p 負責有關診療項目數據標準的培訓工作p 國際診斷分類組：（ICD10臨床版、就診原因編碼）p 負責對ICD10臨床版、就診原因編碼標準字典庫進行編制和維護，每年升級發布一版新標準。 p 負責有關ICD10臨床版、就診原因編碼數據標準的培訓工作p 收費分類組：p 負責對北京市醫療服務項目收費分類進行編制和維護，每年升級發布一版新標準p 負責有關北京市醫療服務項目收費分類標準的培訓工作p 付費政策研究組：p 負責DRGs付費政策等相關研究p 配合北京醫保擴大DRGs付費改革試點范圍p 配合北京衛生計生委開展新農合DRGs付費改工作任務 2013年，國家衛生計生委下發關于印發疾病診斷相關分組

27、（DRG）協作組工作方案的通知（衛醫管評價便函2013112號） 文件，將上海、云南、四川、內蒙古等九省市納入DRG項目推廣試點省市，并制定出工作方案國家衛生計生委醫政醫管局計劃2015年在全國推廣BJ-DRG的應用 。開發了省級住院醫療服務績效評價平臺（試用版），并配合國家衛生計生委醫政醫管局，于2015年1月6日在北京召開了上海、天津、重慶、四川、云南、山東、浙江和內蒙古等十五省市DRGs項目應用與推廣會工作任務登入系統進入系統功能介紹診斷相關組省級DRGs組織各組工作職責省級DRGs組織各組工作職責 工作職責：負責病案首頁字典與主要診斷選擇原則規范的維護與貫徹；負責開展本省各醫院病歷首頁

28、質量管理培訓病案首頁數據字典小組疾病分類與手術操作編碼管理小組 工作職責：負責在本省各醫院推廣使用ICD臨床版進行病案編碼工作，負責轄區內醫療機構相關工作人員培訓。建立機制收集本省使用ICD臨床版進行病案編碼遇到困難的病例信息上報國家DRGs質控中心省級DRGs組織各組工作職責收費分類管理小組收費分類管理小組：負責在全省范圍內制定：負責在全省范圍內制定省內收費項目與國家統一的收費分類項目的省內收費項目與國家統一的收費分類項目的對照標準，并負責培訓、推廣、督導該標準對照標準，并負責培訓、推廣、督導該標準在省內各醫療機構的統一使用，并建立機制在省內各醫療機構的統一使用，并建立機制收集本省使用收費分

29、類標準過程中遇到的問收集本省使用收費分類標準過程中遇到的問題，及時通過專家研討會等機制對標準進行題，及時通過專家研討會等機制對標準進行動態維護。動態維護。費用控制研究小組：負責為本省城鎮職工與費用控制研究小組：負責為本省城鎮職工與居民保險管理機構、新型農村合作醫療管理居民保險管理機構、新型農村合作醫療管理機構和各級醫院提供機構和各級醫院提供DRGs在付費與控費方面在付費與控費方面的技術支持。配合國家的技術支持。配合國家DRGs質控中心進行各質控中心進行各省各地區省各地區DRGs費率的測算工作，參與費率的測算工作，參與DRGs異地支付等方面的研究。收集本省應用異地支付等方面的研究。收集本省應用DRGs進行付費與控費方面的問題與經驗，及時通進行付費與控費方面的問題與經驗，及時通過電子郵件上報國家過電子郵件上報國家DRGs質控中心。質控中心。醫院分析評價小組：在省內開展基于醫院分析評價小組：在省內開展基于DRGs的醫院的醫院績效評價，配合國家績效評價，配合國家DRGs質控中心完成全國醫院質控中心完成全國醫院績效評價方面的工作，參與績效評價方面的工