1、清華大學第一附屬醫院心臟中心清華大學第一附屬醫院心臟中心張明奎張明奎 慢性主動脈瓣關閉不全早期左心室對容量負荷的改變進行代償性調節，左室舒張末容積增加、心室增厚，而不引發充盈壓力明顯上升，患者可以沒有癥狀 隨著病情加重，可以造成左心室容量負荷與收縮末壓力負荷增加，引起左心室擴大及收縮功能下降，出現心功能不全、心律紊亂背景背景背景背景 主動脈瓣膜替換術是治療該疾病的有效手段，但對于主動脈瓣關閉不全合并巨大左心室的患者瓣膜替換術后病理生理的變化仍不十分清楚，術后由于左心室收縮功能紊亂引起的死亡率仍較高 本研究旨在回顧性分析慢性主動脈瓣關閉不全合并巨大左室外科治療的結果，以期對該病在適應癥選擇、預后

2、結果判斷等方面進行總結臨床資料臨床資料 入組患者標準為主動脈瓣關閉不全患者排除急性心內膜炎，主動脈夾層，再次主動脈手術，二尖瓣替換或成形術后Cho SH, Byun CS, Kim KW, et al. Circ J, 2010,74(11):2340-2345臨床資料臨床資料患者資料N=42年齡（歲） 1673(45.8614.99)體表面積（m2） 1.432.23(1.730.28)性別 男3890% 女410%病因學 退行性病變1638% 先天性病變1638% 風濕性病變819% 大動脈炎25%臨床資料臨床資料心功能（NYHA） 例數（n=42） %級 3 7%級1740%級1639%

3、 級 614%射血分數（%） 501945% 35，501331% 351024%臨床資料臨床資料有暈厥病史5例室性心律失常14例心絞痛病史6例胸部x線提示均有心臟擴大50歲以上患者均行冠狀動脈造影檢查手術方法手術方法 手術均在全麻低溫體外循環下進行(30)，主動脈、右房插管建立體外循環，主動脈阻斷后采用冠狀動脈直視下灌注心臟停跳液，切除病變主動脈瓣，間斷縫合替換人工瓣膜，部分患者開放升主動脈前溫血灌注，有利于心臟復跳 機械瓣替換34例，生物瓣替換8例，同時升主動脈替換2例結果結果體外循環時間50150min（94.4524.33）主動脈阻斷時間31107 (65.4120.22) min呼吸

4、機輔助時間2134 (17.520.05) hrs結果結果住院死亡1例（死亡率2%），死亡原因為低心排綜合征術后并發癥包括肺部感染3例，再次開胸止血1例結果結果超聲心動圖參數超聲心動圖參數結果結果線性回歸分析顯示，術前心功能（NYHA）分級、射血分數、左心室舒張末徑指數是影響術后早期左心室收縮功能恢復的危險因素adj. coeff.(95%CI)P(F-test)心功能 0.033 -5.49 (-15.92,4.94) -4.37 (-14.99,6.26) -6.66 (-19.25,5.94) indexed.LVD (cont. var.)-0.54 (-2.17,1.09) 0.00

5、1indexed.LVS (cont. var.)0.72 (-1.09,2.53)0.053術前EF0.69 (0.23,1.15)0.005影響術后心功能恢復的因素結果結果術后采取門診、電話隨訪等方式隨診。隨訪時間12132月，3例失訪（失訪率為 7% ）遠期死亡5例，包括猝死2例，心功能衰竭2例，腦出血1例結果結果死亡危險因素死亡危險因素危險因素例數(n=5)比例(%)心功能/級480%（4/5）室性心律失常480%（4/5）LVEDD大于80mm240%（2/5）EF35%360%（3/5）術后心衰癥狀且仍為EF35%360% (3/5)結果結果1、3、5、10年生存率分別為92.9%

6、，90.2 %，90.2%，和83.8%5年生存率 EF50%組為94.7% EF35%組為81.8%結果結果 組別例數死亡例數PEF50%組1910.303EF35%,EF50%131EF35%組103不同EF值組死亡率比較（Fisher test）沒有統計學意義討論討論對于巨大左心室患者手術治療是否能夠獲益對于巨大左心室患者手術治療是否能夠獲益3年生存率手術組為92.0% 非手術組為64.8%-中華胸心血管外科雜志,2013,29(10): 577-580EF35%的5年生存率 手術組為70% 非手術為37%-Circulation. 2009;120:S134S138討論討論美國心臟病協

7、會指南對于LVEF55mm也推薦手術治療手術時機我們認為對主動脈瓣重度關閉不全患者應盡早手術；左室嚴重擴大及心功能下降是影響預后的危險因素J Am Coll Cardiol 2006;47:10121027討論討論本組遠期死亡的5例中，4例有室性心律失常史J Am Coll Cardiol 1997;30:74652影響手術后長期存活的危險因素影響手術后長期存活的危險因素1、心律紊亂研究發現心衰癥狀是手術死亡和影響遠期預后的獨立危險因素2、心功能或級討論討論研究發現對于心功能級以上、射血分數接近正常、左心室擴大不明顯者5年生存率明顯高于左心室擴張、心功能不全者J Am Coll Cardiol

8、 2006;47:10121027影響手術后長期存活的危險因素影響手術后長期存活的危險因素5例死亡患者中，4例心功能為或級討論Group A（ 心功能、級）Group B （心功能III、級）J Am Coll Cardiol 2006;47:10127J Am Coll Cardiol 1997;30:74652討論本組有10例EF35%，8例術后3月復查EF沒有變化，3例死亡。影響手術后長期存活的危險因素影響手術后長期存活的危險因素3、左心室擴大和射血分數顯著降低EF嚴重下降是AVR手術的高危因素-Circulation. 2002;106:2687-2693 本組中有兩例患者，術后隨訪已超過3年，術前LVEDD分別為110mm和112mm，LVEF分別為24%和19%，超聲檢查左心收縮功能沒有明顯變化，心衰癥狀較明顯 說明嚴重左室功能減退患者，減輕左室前負荷并不能使心功能恢復 討論討論 遠期