1、臨床藥師視角中抗菌藥物臨床藥師視角中抗菌藥物的合理應(yīng)用的合理應(yīng)用天津市南開醫(yī)院天津市南開醫(yī)院 劉家寶劉家寶個人簡介個人簡介 工作部門：藥劑科臨床藥學(xué)室 職稱：副主任藥師 目前于心內(nèi)科及重癥科查房，與醫(yī)師探討用藥方案；配合院內(nèi)精神，做好抗菌藥物臨床應(yīng)用的相關(guān)工作。耐藥性耐藥性Result of antibiotic abuse濫用濫用二重感染二重感染過敏反應(yīng)過敏反應(yīng)感染未有效控制感染未有效控制,反而加重反而加重我國每年有我國每年有8萬人萬人直接或間接死于抗生素濫用直接或間接死于抗生素濫用。細(xì)菌耐藥的現(xiàn)狀抗菌藥物合理應(yīng)用的必然性抗菌藥物合理應(yīng)用的必然性 感染性疾病面臨新局面：感染性疾病面臨新局面：

2、 新出現(xiàn)的感染；新出現(xiàn)的感染； 已經(jīng)控制的感染已經(jīng)控制的感染“死灰復(fù)燃死灰復(fù)燃”； 細(xì)菌耐藥；細(xì)菌耐藥； 宿主的變化：老年人、免疫抑制宿主增加宿主的變化：老年人、免疫抑制宿主增加 l目前需要的是目前需要的是: : 優(yōu)化抗生素治療優(yōu)化抗生素治療- -內(nèi)酰胺類：青霉素、頭孢菌素、碳青霉烯等；內(nèi)酰胺類：青霉素、頭孢菌素、碳青霉烯等；氨基糖苷類：阿米卡星、依替米星等；氨基糖苷類：阿米卡星、依替米星等；大環(huán)內(nèi)酯類：紅霉素、阿奇霉素等；大環(huán)內(nèi)酯類：紅霉素、阿奇霉素等；糖肽類：萬古霉素、去甲萬古霉素等；糖肽類：萬古霉素、去甲萬古霉素等；喹諾酮類：環(huán)丙沙星、左氧氟沙星等；喹諾酮類：環(huán)丙沙星、左氧氟沙星等；四環(huán)

3、素及其衍生物類：美滿霉素、替加環(huán)素等；四環(huán)素及其衍生物類：美滿霉素、替加環(huán)素等；林可霉素類：克林霉素林可霉素類：克林霉素磺胺類：磺胺嘧啶等磺胺類：磺胺嘧啶等臨床常用抗菌藥物的化學(xué)結(jié)構(gòu)分類臨床常用抗菌藥物的化學(xué)結(jié)構(gòu)分類優(yōu)化抗生素治療策略優(yōu)化抗生素治療策略 抗菌藥物的應(yīng)用指征抗菌藥物的應(yīng)用指征 查明感染病原，根據(jù)病原種類及藥物敏感試驗(yàn)查明感染病原，根據(jù)病原種類及藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物結(jié)果選用抗菌藥物 按藥物的抗菌作用及其體內(nèi)過程特點(diǎn)選擇用藥按藥物的抗菌作用及其體內(nèi)過程特點(diǎn)選擇用藥 抗菌藥物治療方案應(yīng)綜合患者病情、病原菌種抗菌藥物治療方案應(yīng)綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點(diǎn)制定類及抗菌藥物

4、特點(diǎn)制定 根據(jù)病生理情況調(diào)整給藥方案根據(jù)病生理情況調(diào)整給藥方案一、抗菌藥物的應(yīng)用指征一、抗菌藥物的應(yīng)用指征指征指征2：由真菌、結(jié)核桿菌、支原體、：由真菌、結(jié)核桿菌、支原體、衣原體等病原微生物所致的感染衣原體等病原微生物所致的感染缺乏細(xì)菌及上述病原微生物感染的證據(jù)缺乏細(xì)菌及上述病原微生物感染的證據(jù)以及病毒性感染者不宜使用抗菌藥物以及病毒性感染者不宜使用抗菌藥物指征指征1：細(xì)菌性感染細(xì)菌性感染用藥指征明確用藥指征明確 臨床用藥指征應(yīng)明確， “XX待查、腹痛”等診斷不作為抗菌藥物應(yīng)用指征。二、盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及二、盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物藥物敏感試驗(yàn)

5、結(jié)果選用抗菌藥物 抗菌藥物品種的選用原則上應(yīng)根據(jù)抗菌藥物品種的選用原則上應(yīng)根據(jù)病原菌種類病原菌種類及藥敏結(jié)果及藥敏結(jié)果而定。而定。 先給予先給予抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)治療抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)治療，獲知細(xì)菌培養(yǎng)及藥，獲知細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果后，對療效不佳的患者調(diào)整給藥方案。敏結(jié)果后，對療效不佳的患者調(diào)整給藥方案。三、按照藥物的抗菌作用特點(diǎn)及其體三、按照藥物的抗菌作用特點(diǎn)及其體內(nèi)過程特點(diǎn)選擇用藥內(nèi)過程特點(diǎn)選擇用藥 藥效學(xué)：藥效學(xué)：抗菌作用抗菌作用獨(dú)特獨(dú)特，對患者安全，對患者安全，最好還能最好還能增強(qiáng)增強(qiáng)機(jī)體免疫能力機(jī)體免疫能力 藥動學(xué)：藥動學(xué)：在感染部位藥物濃度足夠在感染部位藥物濃度足夠高高“理想”品種PK/PD 指

6、導(dǎo)合理用藥和防止耐藥的新理論藥物藥物時間時間濃度濃度組織組織體液體液感染感染部位部位毒理毒理抗菌抗菌作用作用 U藥動學(xué)藥動學(xué)藥效學(xué)藥效學(xué)PK/PD的主要參數(shù)的主要參數(shù) PK：Cmax、AUC、T1/2 PD：MIC PK/PD：AUC/MIC Cmax/MIC TMIC PK / PD parameters 血藥濃度與療效及毒性關(guān)系血藥濃度與療效及毒性關(guān)系血血 藥藥 濃濃 度度0時時 間間最高安全濃度最高安全濃度最小有效濃度最小有效濃度毒性作用毒性作用治療作用治療作用無效作用無效作用根據(jù)藥物吸收的程度和速率選藥根據(jù)藥物吸收的程度和速率選藥 輕、中度感染：口服易吸收的抗菌藥輕、中度感染：口服易吸

7、收的抗菌藥 嚴(yán)重的感染：宜選用靜脈給藥，以避免口服或肌嚴(yán)重的感染：宜選用靜脈給藥，以避免口服或肌 注時各種因素對其吸收的影響。注時各種因素對其吸收的影響。 根據(jù)藥動學(xué)特點(diǎn)選擇抗菌藥- PK根據(jù)藥物的分布特點(diǎn)選藥根據(jù)藥物的分布特點(diǎn)選藥 不同的抗菌藥其分布特點(diǎn)不同，不同部位不同的抗菌藥其分布特點(diǎn)不同，不同部位的感染應(yīng)選擇相應(yīng)部位藥物濃度高的抗菌藥。的感染應(yīng)選擇相應(yīng)部位藥物濃度高的抗菌藥。 腦膜炎腦膜炎 青霉素青霉素G G、SDSD、第三代頭孢、第三代頭孢 骨骨 克林、林可、磷、氧氟、環(huán)丙克林、林可、磷、氧氟、環(huán)丙 前列腺前列腺 氟喹諾酮、紅、氟喹諾酮、紅、SMZSMZ+ +TMPTMP、四、四 膽

8、汁膽汁 大環(huán)內(nèi)酯、林可、利福、哌酮、曲松；大環(huán)內(nèi)酯、林可、利福、哌酮、曲松； 慶大等、氨芐、哌拉慶大等、氨芐、哌拉 胎兒循環(huán)胎兒循環(huán) 氨基糖苷類、氯霉素、磺胺類（不用）氨基糖苷類、氯霉素、磺胺類（不用）根據(jù)藥物的排泄特點(diǎn)選藥根據(jù)藥物的排泄特點(diǎn)選藥 泌尿道感染泌尿道感染：主要以原形從腎排泄的藥物。主要以原形從腎排泄的藥物。如青如青霉素類、頭孢菌素類、氨基糖苷類等，尿藥濃度比霉素類、頭孢菌素類、氨基糖苷類等，尿藥濃度比血藥濃度高數(shù)十倍以上；血藥濃度高數(shù)十倍以上；膽道感染：膽道感染：膽汁濃度較高的藥物。膽汁濃度較高的藥物。如大環(huán)內(nèi)酯類、如大環(huán)內(nèi)酯類、克林、氨芐、第三代頭孢等，可達(dá)血藥濃度的數(shù)倍克林、

9、氨芐、第三代頭孢等，可達(dá)血藥濃度的數(shù)倍以上。以上。根據(jù)藥效學(xué)特點(diǎn)選擇抗菌藥- PD抗菌活性抗菌活性 主要參數(shù)：主要參數(shù)：最低抑菌濃度最低抑菌濃度（MICs;Minimal Inhibitory concentrations) 最低殺菌濃度最低殺菌濃度（MBCs;Minimal Bactericidal Concentrations) 優(yōu)點(diǎn)：優(yōu)點(diǎn)：評定抗菌藥物對感染病原體抗菌活性評定抗菌藥物對感染病原體抗菌活性NPAE (抗生素后效應(yīng)抗生素后效應(yīng))：系指細(xì)菌與抗菌藥短暫接觸，系指細(xì)菌與抗菌藥短暫接觸，當(dāng)藥物濃度下降到低于最低抑菌濃度（當(dāng)藥物濃度下降到低于最低抑菌濃度（MIC）或消除后，）或消除后

10、，細(xì)菌的生長仍受到持續(xù)抑制的效應(yīng)細(xì)菌的生長仍受到持續(xù)抑制的效應(yīng)。 PAE成為設(shè)計給藥方案新的成為設(shè)計給藥方案新的參考依據(jù)之一參考依據(jù)之一 MIC、MBC的的缺點(diǎn)（缺憾）：缺點(diǎn)（缺憾）： 體外實(shí)驗(yàn)；影響因素多；體外實(shí)驗(yàn)；影響因素多；不能不能說明殺菌活性的說明殺菌活性的持續(xù)時間持續(xù)時間，也不也不能能提供是否有提供是否有 抗生素接觸后產(chǎn)生的持續(xù)抑制作用抗生素接觸后產(chǎn)生的持續(xù)抑制作用抗生素抗生素PK/PD分類分類類：類： “ “濃度依賴型濃度依賴型”抗生素抗生素代表藥：氨基糖苷類、喹諾酮類、兩性霉素代表藥：氨基糖苷類、喹諾酮類、兩性霉素B B等。等。殺菌作用取決于殺菌作用取決于峰濃度峰濃度(Cmax)

11、(Cmax)，與作用時間關(guān)系不密與作用時間關(guān)系不密切。切。用藥方案：用藥方案：通過提高通過提高CmaxCmax來提高療效來提高療效。氨基糖苷類氨基糖苷類-PK/PD-PK/PD給藥給藥PK/PD類型類型 濃度依賴型抗生素濃度依賴型抗生素 Cmax/MIC 達(dá)到達(dá)到 8-12，可達(dá)到，可達(dá)到90以上以上的有效率。的有效率。 1日日1次給藥可以達(dá)到較高的次給藥可以達(dá)到較高的Cmax，使藥，使藥物的抗菌活性增加。物的抗菌活性增加。氨基糖苷類氨基糖苷類-PK/PD-PK/PD給藥給藥具有確切的具有確切的PAE 與藥物濃度呈正相關(guān)，與藥物濃度呈正相關(guān)，1日日1次給藥可以次給藥可以增加藥物濃度，延長增加藥

12、物濃度，延長 PAE； PAE一般為一般為2-4h（0.5-8h）。）。氨基糖苷類氨基糖苷類-PK/PD-PK/PD給藥給藥適應(yīng)性耐藥適應(yīng)性耐藥細(xì)菌暴露于氨基糖苷類藥物后，很快出現(xiàn)的細(xì)菌暴露于氨基糖苷類藥物后，很快出現(xiàn)的殺菌作用暫時的、可逆的不應(yīng)答現(xiàn)象，主要?dú)⒕饔脮簳r的、可逆的不應(yīng)答現(xiàn)象，主要見于革蘭陰性菌。見于革蘭陰性菌。一般給藥一般給藥2h出現(xiàn)，出現(xiàn)，6-16h耐藥性最高，耐藥性最高，24h部部分恢復(fù)，分恢復(fù)，40h完全恢復(fù)，完全恢復(fù)， 采用采用1日日1次給藥方次給藥方案，再次給藥時細(xì)菌敏感性已恢復(fù)，可獲良案，再次給藥時細(xì)菌敏感性已恢復(fù)，可獲良好療效。好療效。氨基糖苷類氨基糖苷類-PK/

13、PD-PK/PD給藥給藥氨基糖苷類毒性損害氨基糖苷類毒性損害 機(jī)制：氨基糖苷類在上皮細(xì)胞溶酶體內(nèi)積機(jī)制：氨基糖苷類在上皮細(xì)胞溶酶體內(nèi)積聚，形成髓樣體，抑制磷脂酶與神經(jīng)鞘磷聚，形成髓樣體，抑制磷脂酶與神經(jīng)鞘磷 脂酶。脂酶。 預(yù)防關(guān)鍵：減少藥物進(jìn)入耳腎細(xì)胞內(nèi)預(yù)防關(guān)鍵：減少藥物進(jìn)入耳腎細(xì)胞內(nèi)。 研究顯示，耳腎細(xì)胞攝取氨基糖苷的過程研究顯示，耳腎細(xì)胞攝取氨基糖苷的過程具有具有飽和性飽和性， 故故1日日1次給藥不會增加耳腎細(xì)次給藥不會增加耳腎細(xì)胞內(nèi)的藥物累計。胞內(nèi)的藥物累計。濃度依賴性抗生素Cmax/MIC確切的PAE反復(fù)給藥適應(yīng)性耐藥毒性不增加ONCE-DAILY1.提高療效2.不增加不良反應(yīng)3.藥物

14、經(jīng)濟(jì)與依從類：類： 代表藥：大環(huán)內(nèi)酯類中的阿奇霉素、碳青霉烯類、糖肽類及代表藥：大環(huán)內(nèi)酯類中的阿奇霉素、碳青霉烯類、糖肽類及肽類抗真菌藥等肽類抗真菌藥等其抗菌作用有效血藥濃度，與同細(xì)菌其抗菌作用有效血藥濃度，與同細(xì)菌接觸時間密切相關(guān)接觸時間密切相關(guān)，而與，而與Cmax關(guān)系較小。關(guān)系較小。此類藥物此類藥物，又有較強(qiáng)的，又有較強(qiáng)的PAE用藥方案：用藥方案：Cmax類：類：其它其它代表藥：大部分代表藥：大部分-內(nèi)酰胺類、部分大環(huán)內(nèi)酯類、林可霉素內(nèi)酰胺類、部分大環(huán)內(nèi)酯類、林可霉素類等。類等。此類藥物其抗菌作用此類藥物其抗菌作用與同細(xì)菌接觸時間與同細(xì)菌接觸時間密切相關(guān)密切相關(guān)，而與，而與Cmax關(guān)系較小

15、關(guān)系較小，并具極短的，并具極短的PAE者。者。用藥方案：持續(xù)靜脈給藥或多次給藥，維持較為穩(wěn)定的用藥方案：持續(xù)靜脈給藥或多次給藥，維持較為穩(wěn)定的超過超過MIC的血藥濃度的血藥濃度（藥效學(xué)及藥代動力學(xué)重要參數(shù)藥效學(xué)及藥代動力學(xué)重要參數(shù)-時間依賴型的抗生素時間依賴型的抗生素 TMIC：血藥濃度超過MIC的維持時間 TMIC%：血藥濃度超過MIC的維持時間與給藥間隔時間的比值，即TMIC給藥間隔給藥間隔MIC90時間時間濃度濃度四、抗菌藥物治療方案應(yīng)綜合患者病情、四、抗菌藥物治療方案應(yīng)綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點(diǎn)制訂病原菌種類及抗菌藥物特點(diǎn)制訂 根據(jù)病原菌、感染部位、感染嚴(yán)重程度和患者的生根

16、據(jù)病原菌、感染部位、感染嚴(yán)重程度和患者的生理、病理情況制訂抗菌藥物治療方案，包括理、病理情況制訂抗菌藥物治療方案，包括 抗菌藥物的選用劑量抗菌藥物的選用劑量 給藥次數(shù)給藥次數(shù) 給藥途徑給藥途徑 療程療程 聯(lián)合用藥聯(lián)合用藥給藥劑量給藥劑量按各種抗菌藥物的治療劑量范圍給藥按各種抗菌藥物的治療劑量范圍給藥 較大劑量（治療劑量范圍高限）：較大劑量（治療劑量范圍高限）：重癥感染（如敗重癥感染（如敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎等）和抗菌藥物不易達(dá)到部血癥、感染性心內(nèi)膜炎等）和抗菌藥物不易達(dá)到部位的感染（如中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等）位的感染（如中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等） 較小劑量（治療劑量范圍低限）：較小劑量（治療劑量范圍低限

17、）：單純性下尿路感單純性下尿路感染，由于多數(shù)藥物尿藥濃度遠(yuǎn)高于血藥濃度。染，由于多數(shù)藥物尿藥濃度遠(yuǎn)高于血藥濃度。最佳劑量最佳劑量ATS/IDSA. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416給藥途徑給藥途徑 輕癥感染應(yīng)選用口服吸收完全的抗菌藥物。重癥感輕癥感染應(yīng)選用口服吸收完全的抗菌藥物。重癥感染、全身性感染患者初始治療應(yīng)予靜脈給藥，病情染、全身性感染患者初始治療應(yīng)予靜脈給藥，病情好轉(zhuǎn)應(yīng)及早轉(zhuǎn)為口服給藥。好轉(zhuǎn)應(yīng)及早轉(zhuǎn)為口服給藥。 抗菌藥物的局部應(yīng)用宜盡量避免：抗菌藥物的局部應(yīng)用宜盡量避免：皮膚黏膜局部應(yīng)皮膚黏膜局部應(yīng)用抗菌藥物在感染部位不能達(dá)到有效濃度

18、，反易引用抗菌藥物在感染部位不能達(dá)到有效濃度，反易引起過敏反應(yīng)或?qū)е履退幘a(chǎn)生，因此局部應(yīng)用只限起過敏反應(yīng)或?qū)е履退幘a(chǎn)生，因此局部應(yīng)用只限于少數(shù)情況。于少數(shù)情況。給藥次數(shù)給藥次數(shù) 青霉素類、頭孢菌素類和其他青霉素類、頭孢菌素類和其他內(nèi)酰胺類、紅霉內(nèi)酰胺類、紅霉素、克林霉素等素、克林霉素等消除半衰期短者，應(yīng)一日多次消除半衰期短者，應(yīng)一日多次給藥。給藥。 氟喹諾酮類、氨基糖苷類等氟喹諾酮類、氨基糖苷類等可一日給藥一次可一日給藥一次(重重癥感染者例外癥感染者例外)。療療 程程抗菌藥物療程因感染不同而異抗菌藥物療程因感染不同而異 一般感染宜用至一般感染宜用至體溫正常、癥狀消退體溫正常、癥狀消退后后7

19、296小時，特殊情況，妥善處理。小時，特殊情況，妥善處理。 敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎、傷敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎、傷寒、布魯菌病、骨髓炎、溶血性鏈球菌咽炎和寒、布魯菌病、骨髓炎、溶血性鏈球菌咽炎和扁桃體炎、深部真菌病、結(jié)核病等扁桃體炎、深部真菌病、結(jié)核病等需較長的療需較長的療程方能徹底治愈，并防止復(fù)發(fā)。程方能徹底治愈，并防止復(fù)發(fā)。聯(lián)合應(yīng)用聯(lián)合應(yīng)用 聯(lián)合用藥的目的聯(lián)合用藥的目的是發(fā)揮藥物的協(xié)同作用，以增強(qiáng)療是發(fā)揮藥物的協(xié)同作用，以增強(qiáng)療效，擴(kuò)大抗菌范圍，延續(xù)或減少抗藥性的產(chǎn)生，降效，擴(kuò)大抗菌范圍，延續(xù)或減少抗藥性的產(chǎn)生，降低毒副作用。但低毒副作用。但不合理的聯(lián)合不合理的聯(lián)

20、合用藥，不僅不能達(dá)到用藥，不僅不能達(dá)到上述目的，反而增加不良反應(yīng)的發(fā)生率，上述目的，反而增加不良反應(yīng)的發(fā)生率， 所以聯(lián)合所以聯(lián)合用藥必須有明確的指征。用藥必須有明確的指征。聯(lián)合用藥的注意事項(xiàng)聯(lián)合用藥的注意事項(xiàng) 聯(lián)合用藥時應(yīng)注意藥物之間的理化性質(zhì)、藥效聯(lián)合用藥時應(yīng)注意藥物之間的理化性質(zhì)、藥效學(xué)，藥動學(xué)之間的配伍禁忌與相互作用學(xué)，藥動學(xué)之間的配伍禁忌與相互作用 聯(lián)合用藥聯(lián)合用藥僅適用于少數(shù)情況僅適用于少數(shù)情況，且一般二藥聯(lián)合，且一般二藥聯(lián)合即可，無需三藥或四藥聯(lián)合即可，無需三藥或四藥聯(lián)合 聯(lián)合用藥應(yīng)有明確的針對性，防止盲目的組合聯(lián)合用藥應(yīng)有明確的針對性，防止盲目的組合聯(lián)合用藥聯(lián)合用藥 SMZ.CO

21、.+蘇打片 諾氟沙星+蘇打片 克林霉素+丁胺卡那 莫西沙星+甲硝唑聯(lián)合用藥應(yīng)有明確的針對性，防止聯(lián)合用藥應(yīng)有明確的針對性，防止盲目的組合盲目的組合抗菌藥物大致分為抗菌藥物大致分為4大類：大類： I 類：類：繁殖期或速效殺菌劑，繁殖期或速效殺菌劑，如如-內(nèi)酰胺類。內(nèi)酰胺類。 類：類：靜止期或慢效殺菌劑，靜止期或慢效殺菌劑，如氨基糖苷類如氨基糖苷類 類：類：速效抑菌劑，速效抑菌劑，如四環(huán)素類、大環(huán)內(nèi)酯類、如四環(huán)素類、大環(huán)內(nèi)酯類、氯霉素等氯霉素等 類：類：慢效抑菌劑，慢效抑菌劑，如磺胺類。如磺胺類。 協(xié)同作用（青慶）協(xié)同作用（青慶） 類引起細(xì)胞壁缺損，有利于類引起細(xì)胞壁缺損，有利于類藥物進(jìn)入細(xì)類藥物

22、進(jìn)入細(xì)菌菌 細(xì)胞內(nèi)作用于靶位。細(xì)胞內(nèi)作用于靶位。拮抗作用拮抗作用（青紅或青（青紅或青+氯）氯） 類因快速抑制細(xì)菌細(xì)胞內(nèi)蛋白合成，使細(xì)菌類因快速抑制細(xì)菌細(xì)胞內(nèi)蛋白合成，使細(xì)菌處于靜止?fàn)顟B(tài)，致使作用于細(xì)菌繁殖期的處于靜止?fàn)顟B(tài)，致使作用于細(xì)菌繁殖期的類類藥物殺菌作用減弱，而出現(xiàn)拮抗作用。藥物殺菌作用減弱，而出現(xiàn)拮抗作用。相加作用（青磺胺）相加作用（青磺胺）相加或增強(qiáng)作用（慶紅）相加或增強(qiáng)作用（慶紅） 毒性增加（慶磺胺）毒性增加（慶磺胺）相加作用（氯相加作用（氯SD） 注：注：1、抗菌譜一致的同一類藥物，一般不作聯(lián)用，、抗菌譜一致的同一類藥物，一般不作聯(lián)用，如氨基糖如氨基糖苷類藥物之間。苷類藥物之間。

23、 2、作用機(jī)制（靶點(diǎn)）相似的藥物不能合用，、作用機(jī)制（靶點(diǎn)）相似的藥物不能合用，如氯霉素、如氯霉素、大環(huán)內(nèi)酯類、林可霉素類等出現(xiàn)競爭性拮抗（大環(huán)內(nèi)酯類、林可霉素類等出現(xiàn)競爭性拮抗（50S亞基）亞基）五、個體化給藥五、個體化給藥 特殊生理狀態(tài)特殊生理狀態(tài)老年人新生兒老年人新生兒 兒童孕婦兒童孕婦 特殊病理狀態(tài)特殊病理狀態(tài)肝功能不全肝功能不全 腎功能不全腎功能不全老人的病理生理特點(diǎn)o腎功能減退，半衰期延長，血濃度高o肝解毒功能降低o組織退化、防御功能低，胃、尿、膽汁中常有菌o水量減少，藥物在脂肪中濃度高o白蛋白減少，游離藥物多老人抗菌治療老人抗菌治療o宜用殺菌劑o避免腎毒性藥物o有條件的做TDM(

24、特別用腎毒性藥物時) o劑量低、分次(成人的3/4)o注意全身狀態(tài)，心功能、水鹽平衡小兒的病理生理特點(diǎn)o肝藥酶系統(tǒng)不成熟，血濃度偏高o腎發(fā)育不全，藥物排泄減少o胞外溶液量大，藥物消除慢o藥物與血漿蛋白的結(jié)合松，游離藥物多小兒抗菌治療小兒抗菌治療o劑量宜低，按體表面積或體重折算o避免應(yīng)用毒性明顯的藥物：氨基糖甙、多粘、磺胺、呋喃、喹諾酮o避免肌注孕婦的病理生理o血容積大，腎血流量大，分布容積大o對藥物毒性敏感o藥物通過胎盤，影響胎兒妊娠期抗菌藥物的選用、甲硝唑、乙胺嘧啶、利、甲硝唑、乙胺嘧啶、利福平、金剛烷胺福平、金剛烷胺 磺胺藥、氯霉素磺胺藥、氯霉素 四環(huán)素類、紅霉素酯化物、氨基糖四環(huán)素類、紅霉素酯化物、氨基糖苷類、喹諾酮類、異煙肼、磺胺藥苷類、喹諾酮類、異煙肼、磺胺藥、碘苷、阿糖腺苷、碘苷、阿糖腺苷 氨基糖苷類、異煙肼、氟胞嘧啶、氟氨基糖苷類、異煙肼、氟胞嘧啶、氟康唑、（去甲）萬古霉素康唑、（去甲）萬古霉素 青霉素類、頭胞菌素類、其他青霉素類、頭胞菌素類、其他 內(nèi)酰胺內(nèi)酰胺類、磷霉素、林可霉素類、大環(huán)內(nèi)酯類類、磷霉素、林可霉素類、大環(huán)內(nèi)酯類（除酯化物）（除酯化物） 妊娠早期避免應(yīng)用妊娠早期避免應(yīng)用妊娠后期避免應(yīng)用妊娠后期避免應(yīng)用妊娠全程避免應(yīng)用妊娠全程避免應(yīng)用權(quán)衡利弊謹(jǐn)慎應(yīng)用權(quán)衡利弊謹(jǐn)慎應(yīng)用妊娠全程