1、馬 寧 全國(guó)經(jīng)理F鼻和鼻腔F咽F喉F氣管F支氣管F終末細(xì)支氣管F肺泡F潮氣量(TV)：靜息狀態(tài)每次吸入和呼出的氣量。成人400-500毫升F補(bǔ)氣量(IRV)：平靜吸氣后再吸入的氣量。正常成人2500-2600毫升F吸氣量(IC)：平靜呼氣后能吸入的最大氣量IC=TV+IRVF補(bǔ)呼氣量(ERV)：平靜呼氣后所能呼出的最大氣量F肺殘氣量(RC)：最大呼氣后肺內(nèi)殘留的氣量F功能殘氣量(FRC)：平靜呼氣后肺內(nèi)殘留的氣量。FRC=RC+ERVnFRC在生理上起著穩(wěn)定肺泡氣體分壓的緩沖作用，減少了通氣間隙時(shí)對(duì)肺泡內(nèi)氣體交換的影響n如果沒(méi)有FRC，呼氣末期肺泡將完全陷閉，產(chǎn)生靜-動(dòng)脈分流nFRC增加提示肺

2、泡擴(kuò)張，F(xiàn)RC減少說(shuō)明肺泡縮小或陷閉F肺活量(VC)：最大吸氣后能呼出的最大氣量。VC=IRV+TV+ERV。正常成人4500毫升F肺總?cè)萘?TLC)：深吸氣后肺內(nèi)所含的氣量TLC=VC+RCF肺部換氣，或者空氣和肺泡之間空氣的吸入和呼出F血液中的氧氣和二氧化碳在細(xì)胞內(nèi)外的交換擴(kuò)散F血液和身體中的氧氣和二氧化碳在細(xì)胞間的輸送F換氣調(diào)節(jié)F吸氣肌n胸鎖乳突肌 - 將胸骨向上提升n前鋸肌 - 提升多數(shù)肋骨n斜角肌 - 提升頭兩條肋骨n外肋間肌 - 擴(kuò)張胸膛F呼氣肌n腹直肌 - 向下拉到低位肋骨，同時(shí)將腹內(nèi)物向隔膜下壓n內(nèi)肋間肌 - 壓下胸膛 I E I EPressureVolume Spontan

3、eous Positive Pressure I E I EF輔助/控制(A/C)模式F同步間隙指令通氣(SIMV)模式F自主呼吸(SPON)模式F呼吸機(jī)根據(jù)臨床醫(yī)生的設(shè)定參數(shù)供氣：n潮氣量(TV)n流速和流速波形n呼吸頻率F可由機(jī)器啟動(dòng)或病人觸發(fā)通氣TimePressureF優(yōu)勢(shì)n可提供完全的通氣支持n病人可控制呼吸頻率F缺點(diǎn)n設(shè)置值有時(shí)不能滿足病人的通氣需求n當(dāng)輔助呼吸增加時(shí)，分鐘通氣量會(huì)同比例增加l可引起過(guò)度通氣l需設(shè)定高呼吸頻率和分鐘通氣量報(bào)警F由呼吸機(jī)強(qiáng)制通氣和自主呼吸組合而成F強(qiáng)制通氣是由機(jī)器啟動(dòng)或病人觸發(fā)而成 (同步)F在自主呼吸時(shí)，病人決定潮氣量和呼吸頻率TimePressur

4、e病人觸發(fā)的強(qiáng)制通氣病人作功自主呼吸F優(yōu)勢(shì)n同步呼吸可改善病人的舒適性n可減少病人和呼吸機(jī)之間的對(duì)抗n相比A/C模式，可減少過(guò)度通氣的發(fā)生F缺點(diǎn)n如果設(shè)定頻率或潮氣量太低，對(duì)病人的支持就會(huì)不足F缺點(diǎn)n可增加呼吸作功(WOB)l在病人作功和機(jī)器供氣之間有延遲時(shí)間l氣管插管和呼吸回路有阻力存在F定義n恒定的正壓作用于整個(gè)自主呼吸過(guò)程中n連續(xù)氣道正壓F不提供吸氣輔助n要求有主動(dòng)的自主呼吸驅(qū)動(dòng)力F生理上的效果與 PEEP相似F可減少呼吸作功(WOB)F潮氣量和呼吸頻率由病人自己決定F通常是拔管前最后的通氣模式10 cm H2O PEEPTimeF定容通氣(VCV)n容量恒定，流速恒定；壓力變化F定壓通

5、氣(PCV)n容量改變，流速改變；壓力恒定定容通氣定容通氣F容量恒定F吸氣壓力改變F吸氣流速恒定F吸氣時(shí)間決定于所設(shè)的流速和潮氣量定壓通氣定壓通氣F容量改變F吸氣壓力恒定F吸氣流速改變F吸氣時(shí)間由醫(yī)生設(shè)定F定義n按醫(yī)生所設(shè)的吸氣壓力和吸氣時(shí)間供氣，流速根據(jù)病人的需求而變化F臨床醫(yī)生設(shè)定吸氣壓力，吸氣時(shí)間或吸/呼比和呼吸頻率F潮氣量隨病人的順應(yīng)性和阻力改變而改變F供氣流速為遞減流速F可用于 A/C 和 SIMV 模式F在 A/C - 所有呼吸 (不管是機(jī)器觸發(fā)或病人觸發(fā)) 都是時(shí)間切換、壓力限制型通氣方式 F在SIMV - 只有機(jī)器觸發(fā)的呼吸才是時(shí)間切換和壓力限制型通氣n自主呼吸時(shí)可用壓力支持通

6、氣PRESSUREI-timeFLOWPresure constantF優(yōu)勢(shì)n可減少氣壓傷的發(fā)生率n可使塌陷或過(guò)度膨脹的肺泡恢復(fù)n改善氣體分布F缺點(diǎn)n當(dāng)病人順應(yīng)性發(fā)生變化時(shí)，潮氣量隨著改變 (如 ARDS、肺水腫病人)n如吸氣時(shí)間延長(zhǎng), 病人可能需要使用鎮(zhèn)靜劑或麻醉劑F壓力支持通氣(PSV)F呼氣末端正壓(PEEP)/連續(xù)氣道正壓(CPAP)F定義n作用于自主呼吸 時(shí)的吸氣作功 ，此時(shí)吸氣流速為遞減流速，等同于其他壓力型通氣F需要完整的呼吸驅(qū)動(dòng)力F幫助自主呼吸的吸氣作功達(dá)到一個(gè)預(yù)設(shè)的壓力水平F病人決定呼吸頻率，吸氣時(shí)間，峰流速和潮氣量F目標(biāo)n克服吸氣流速通過(guò)人工氣道時(shí)的阻力n改善病人和呼吸機(jī)之

7、間的同步性n增強(qiáng)自主呼吸的潮氣量10cmTimePressureF低 PSV設(shè)定值 n在其他通氣模式 (SIMV, PCV)時(shí)，5 - 10 cm H2O PSV 作用于自主呼吸n可減少病人克服氣管插管和人工氣道的阻力所作的功n可作為脫管的最后支持水平F最高的 PSV設(shè)定值nPS 可增加自主呼吸的吸氣作功能力，最高可達(dá) 10 ml/kg的潮氣量n可達(dá)到病人幾乎總的通氣要求F優(yōu)勢(shì)n病人控制呼吸頻率、容量和整個(gè)呼吸過(guò)程n病人感到舒適n可克服呼吸作功F缺點(diǎn)n如果病人狀況改變時(shí)，會(huì)發(fā)生通氣支持不足l病人有疲勞或順應(yīng)性、阻力的變化n不管病人驅(qū)動(dòng)能力有無(wú)改變，呼吸機(jī)保持恒定的支持水平F病人的評(píng)估值n監(jiān)測(cè)呼

8、出潮氣量n維持系統(tǒng)不漏氣l在不同的呼吸機(jī)上，流速終止值是不同的n監(jiān)測(cè)是否有呼吸頻率伴隨潮氣量的降低F PSV的適用人群n有完整呼吸中樞的自主呼吸病人F定義n產(chǎn)生恒定的正壓，以至使呼氣末壓力不回到大氣壓水平n呼氣末正壓F可與其他機(jī)械通氣模式，如 A/C, SIMV 或PCV等合用F當(dāng)此功能作用于自主呼吸時(shí)，就是CPAPF增強(qiáng)功能殘氣量 (FRC) 并可改善氧合n使塌陷的肺泡復(fù)原n擴(kuò)張已打開(kāi)的肺泡n使肺水重新分布，從肺泡分布至血管周圍空間5 cm H2O PEEPF指征n預(yù)防和/或改善肺不張n改善氧合F潛在的副作用n由于胸廓內(nèi)正壓的增加，使病人的心輸出量降低n氣壓傷n增加顱內(nèi)壓F壓力觸發(fā)F流量觸發(fā)

9、F靈敏度的設(shè)定建立了觸發(fā)變量F觸發(fā)變量決定了何時(shí)呼吸機(jī)將使觸發(fā)吸氣作功F當(dāng)病人的努力感知到時(shí)，呼吸機(jī)將觸發(fā)供氣F觸發(fā)可選擇壓力或流量觸發(fā)F病人橫隔收縮，開(kāi)始吸氣動(dòng)作F病人作功使呼吸機(jī)回路系統(tǒng)內(nèi)產(chǎn)生負(fù)壓 (封閉回路) X XF當(dāng)壓力下降至醫(yī)生所設(shè)定的靈敏度時(shí)，呼吸機(jī)將觸發(fā)呼吸F從病人吸氣作功到呼吸機(jī)觸發(fā)呼吸之間，有短暫的延遲時(shí)間 breathBaseline TriggerPatient effortPressureF壓力觸發(fā)靈敏度設(shè)定在 -2 cm H2OF圖中，前二次病人作功達(dá)到壓力靈敏度；呼吸機(jī)觸發(fā)呼吸通氣F第三次病人沒(méi)有達(dá)到靈敏度；呼吸機(jī)不能觸發(fā)通氣-2 cm H2OF呼吸機(jī)提供一個(gè)低水平的連續(xù)氣流進(jìn)入病人呼吸回路 (開(kāi)方系統(tǒng))Delivered flowReturned flowNo patient effortF病人橫隔收縮，吸氣作功開(kāi)始F當(dāng)病人開(kāi)始吸氣，一些連續(xù)氣流轉(zhuǎn)移至病人處Delivered flowLess flow returnedF低水平的流速滿足了病人觸發(fā)呼吸所作的功F可減少病人作功和呼吸機(jī)供氣之間的時(shí)間延遲F與壓力觸發(fā)相比，可改善呼吸機(jī)的反應(yīng)時(shí)間 All inspiratory efforts recognizedTimeP