1、氣道粘液高分泌相關疾病的治療2第一部分 臨床實踐中應重視氣道粘液高分泌第二部分 氣道粘液高分泌的發生機制分析第三部分 氣道粘液高分泌疾病的優化治療第一部分臨床實踐中應重視氣道粘液高分泌3氣道黏液高分泌的概念4氣道黏液高分泌是指多種致病因素導致杯狀細胞肥大和增生所致的分泌高反應現象，產生大量黏液。氣道黏液高分泌的主要表現為咳嗽、咳痰 健康者 哮喘患者 COPD 患者 肺囊性纖維化患者 氣道結構 杯狀細胞 粘液 血漿蛋白 血管腺體N Engl J Med 2010;363:2233-47中華結核和呼吸雜志.2011,34(4):243-245.一項基于普通人群的大規模研究顯示：慢性氣道黏液高分泌發

2、生率高達 12%慢性氣道黏液高分泌，臨床常見的呼吸道病理改變慢性氣道黏液高分泌（Chronic Mucus Hypersecretion， CMH)a condition of excess production of sputum, is a very common feature in chronic respiratory diseases. Harmsen L, Int J Tuberc Lung Dis. 2010 Aug;14(8):1052-1058. Lange P, et al.Thorax 1990;45:579-585哮喘：發作性呼氣性呼吸困難或發作性胸悶和咳嗽，可有大量

3、白色泡沫痰。COPD：慢性咳嗽、咳痰，氣短或呼吸困難，部分患者出現喘息和胸悶。肺炎：常見癥狀為咳嗽、咳痰，可出現膿性痰或血痰?？捎泻粑щy，呼吸窘迫。多數患者可見發熱。支氣管擴張：慢性咳嗽、咳大量膿痰和（或）反復咯血。肺功能測定可證實由彌漫性支氣管擴張或相關阻塞性肺病導致的氣流受限。普遍存在咳嗽、咳痰；喘息、胸悶等氣道阻塞癥狀。第7版內科學教材多種呼吸道疾病伴隨氣道黏液高分泌氣道黏液高分泌氣道黏液高分泌的病生后果Duncan F Rogers. Respir Care 2007;52(9):11761193.0 .2 .4 .6 .8 1 1.2 1.4 1.6 1.8 2合并下呼吸道感染（%

4、）COPD. 2013 Oct 15.死亡率風險比 僅有咳嗽僅有咳痰咳嗽咳痰 經常性喘息呼吸困難該研究納入5887例伴有輕中度氣流受限的吸煙患者，隨訪時間12.5年，對患者死亡率和肺功能下降進行評估。數據分析顯示，咳嗽咳痰癥狀同時存在的患者有著更高的下呼吸道感染率，并與患者死亡率增加相關。伴有咳嗽咳痰的氣道阻塞與患者肺部感染率、死亡率直接相關第二部分氣道粘液高分泌的發生機制分析9氣道黏液高分泌及氣道狹窄會導致氣道阻塞的發生起始因子炎癥反應/神經激活促分泌素釋放氣道狹窄分泌細胞及腺體增生黏液分泌增多氣道平滑肌收縮神經遞質激活黏蛋白高表達痰液黏稠不易排出氣道阻塞臨床表現及肺功能影響“道路”被堵1“

5、道路”變窄21. Current Opinion in Pharmacology 2004;4:241250.2. 中華結合和呼吸雜志. 2011;34(3):201-203.氣道黏液高分泌的發生機制促進氣道粘液排除是治療氣道黏液高分泌的重要環節中國藥業.2004,13(4):31-33.中華結核和呼吸雜志.2011, 34 (4): 243-245氣道黏液高分泌的治療策略藥物促進痰液外排根除誘因治療原發疾病其他物理性促排痰措施權威指南對治療藥物的推薦中國慢性阻塞性肺病診療指南（中國慢性阻塞性肺病診療指南（2013修訂版）修訂版）支氣管舒張劑是控制慢阻肺癥狀的主要治療措施。應用的支氣管舒張劑包

6、括受體激動劑、抗膽堿藥應用祛痰藥似有利于氣道引流通暢，改善通氣功能。常用祛痰藥物有鹽酸氨溴索中華結核和呼吸雜志.2013;36(4):255-64. 氨溴索獨特機制，有效治療氣道粘液高分泌氣道黏液高分泌發病機理氨溴索作用機制黏液的粘稠度增加氨溴索降低痰液粘稠度，易于痰液排出纖毛上皮受損，纖毛正常功能受損氨溴索增強纖毛擺動，促進排痰肺泡型細胞合成和分泌肺泡表面活性物質下降氨溴索刺激肺泡II型細胞合成及分泌肺泡表面活性物質氣道炎癥及氧自由基產生氨溴索具有抗炎抗氧化作用，防止炎性和氧化性損傷中華外科雜志.2009;47(18):1361-1364. Jpn J Pharmacol.2000,83:1

7、91-196.Toxicol Appl Pharmacol.2005,203:27-35. Intensive Care Med.202009;47(18):04,30:133-140. Lung.1997,175:235-242. 可必特沐舒坦肥大細胞炎性介質分泌減少3控制黏液腺體分泌2支氣管平滑肌舒張3活化纖毛擺動1促進肺表面活性物質合成1抗氧化減少炎性介質釋放1調節粘液與漿液分泌1改善纖毛運動2沐舒坦、可必特從不同途徑治療氣道阻塞1.亞太傳統醫藥. 2009,5(12):102-3.2. 中華結核和呼吸雜志. 2011,34(3):201-3.3. 華中醫學雜志. 2005,29(2):

8、139-40.為何聯合？針對發病機制選擇藥物聯合：沐舒坦+可必特，黃金組合有效解決氣道阻塞起始因子炎癥反應/神經激活促分泌素釋放1氣道狹窄分泌細胞及腺體增生黏液分泌增多氣道阻塞1,2氣道平滑肌收縮鹽酸氨溴索：抑制黏蛋白高表達3臨床表現及肺功能影響神經遞質激活2黏蛋白高表達痰液黏稠不易排出異丙托溴銨：作用氣道黏膜下腺體抑制黏液分泌2鹽酸氨溴索：降低黏液腺/漿液腺細胞比例抑制分泌細胞增生3異丙托溴銨：拮抗乙酰膽堿4沙丁胺醇：舒張氣道平滑肌5M膽堿受體2受體鹽酸氨溴索：降低痰液粘稠度增強纖毛擺動3沐舒坦+可必特2-5抑制黏液分泌+稀釋痰液促進排痰+ 舒張氣道1. Current Opinion in

9、 Pharmacology 2004;4:241250. 2. 中華結核和呼吸雜志. 2011;34(3):201-203.3. 亞太傳統醫藥. 2009,5(12):102-3. 4. 華中醫學雜志. 2005,29(2):139-40. 5. 新醫學. 2009,40(6):351-4.第三部分氣道粘液高分泌疾病的優化治療16上海醫科大學學報，2000, 3, 27（2）:152-153P0.01氨溴索治療氣道粘液高分泌療效優于溴己新沐舒坦氣道黏液高分泌疾病的有效選擇氨溴索有效降低慢性支氣管炎患者急性加重的風險Respiration. 1987;51 Suppl 1:42-51 Respi

10、ration. 1987;51 Suppl 1:42-51 慢性支氣管炎慢性支氣管炎卒中獲得性肺炎：祛痰藥加快臨床改善，細菌清除率更高張麗芳,等. 山西醫藥雜志，2010，39（1）：1415氨溴索縮短臨床改善時間（單位：天）93%71%氨溴索細菌清除率更高一項回顧性研究在3個中心入選了600名慢阻肺患者，分別接受口服茶堿或吸入異丙托溴銨（抗膽堿藥物）治療，結果顯示，與茶堿治療組相比，異丙托溴銨治療組患者就診次數更少，且患者因毒性反應和急性加重住院率更低。Jubran A, et al Chest, 1993, 103(3): 678-684.異丙托溴銨vs茶堿:減少就診次數及住院率 Ches

11、t, 1997, 112(6): 1514-1521.可必特：起效迅速，支氣管擴張作用強可必特霧化吸入液有效緩解哮喘急性發作癥狀，療效與雙倍劑量沙丁胺醇相當 呼吸窘迫評分呼吸窘迫評分與基線相比，與基線相比，P值均值均0.057.22.82.36.9012345678基線基線治療后治療后雙倍劑量沙丁胺醇雙倍劑量沙丁胺醇(n=20)異丙托溴銨異丙托溴銨+沙丁胺醇沙丁胺醇(n=23)Pediatrics International 2001;43: 631-6.一項一項43名哮喘急性發作患兒入組的隨機、雙盲、前瞻性研究名哮喘急性發作患兒入組的隨機、雙盲、前瞻性研究可必特霧化吸入液改善哮喘急性發作患者

12、肺功能，療效與雙倍劑量沙丁胺醇相當PEF兩治療組與基線相比，兩治療組與基線相比，P均均0.05Pediatrics International 2001;43, 631-6.89.268.193.669.30 02020404060608080100100基線基線治療后治療后雙倍劑量沙丁胺醇雙倍劑量沙丁胺醇(n=20)(n=20)異丙托溴銨異丙托溴銨+ +沙丁胺醇沙丁胺醇(n=23)(n=23)一項一項43名哮喘急性發作患兒入組的隨機、雙盲、前瞻性研究名哮喘急性發作患兒入組的隨機、雙盲、前瞻性研究可必特霧化吸入液對患者心律無影響，安全性更高QT離散度離散度(msn)NSP0.0001異丙托溴銨

13、沙丁胺醇異丙托溴銨沙丁胺醇(n=23)雙倍劑量沙丁胺醇雙倍劑量沙丁胺醇(n=20)QT離散度：體表離散度：體表12導聯心電圖不同導聯之間最長與最短導聯心電圖不同導聯之間最長與最短QT間期的差值。間期的差值。QT離散度增加，說明心室肌復極過程不穩定和不夠同步，容易發生各種惡性心律失常。離散度增加，說明心室肌復極過程不穩定和不夠同步，容易發生各種惡性心律失常。Pediatrics International 2001;43: 631-6.292930.430.440.640.632.132.10153045治療前治療前治療后治療后一項一項43名哮喘急性發作患兒入組的隨機、雙盲、前瞻性研究名哮喘急性發作患兒入組的隨機、雙盲、前瞻性研究沐舒坦+可必特 黃金組合用法用量25 通用名稱：鹽酸氨溴索注射液 商品名稱：沐舒坦 用法用量：90mg