1、肺血栓栓塞癥的診斷與治療肺血栓栓塞癥的診斷與治療濱州市中醫(yī)醫(yī)院濱州市中醫(yī)醫(yī)院 內(nèi)一科內(nèi)一科 石玉豐石玉豐名詞與定義名詞與定義 肺栓塞（肺栓塞（PE）? 肺血栓栓塞癥（肺血栓栓塞癥（PTE）? 肺梗死（肺梗死（PI）? 深靜脈血栓形成（深靜脈血栓形成（DVT）?名詞與定義名詞與定義 肺栓塞(PE)是指各種栓子（內(nèi)源或者外源）阻塞肺動脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞綜合征，羊水栓塞、空氣栓塞等。 肺血栓栓塞(PTE)是指來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支所致的疾病，以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為其主要臨床病理生理特征。 PTE是最常見PE。 可導(dǎo)肺心病.

2、15%發(fā)生肺梗死 深靜脈血栓形成(DVT)流行病學情況流行病學情況 發(fā)病率發(fā)病率 美國：美國：DVT 1，PTE 0.5，年發(fā)病，年發(fā)病60萬人萬人 法國：年發(fā)病數(shù)法國：年發(fā)病數(shù) 10萬萬 英國：住院英國：住院PTE 6.5萬萬/年年 阜外醫(yī)院：阜外醫(yī)院：242例住院肺血管疾病調(diào)查，肺例住院肺血管疾病調(diào)查，肺栓塞占肺血管病第一位栓塞占肺血管病第一位流行病學情況流行病學情況 臨床誤診與漏診情況臨床誤診與漏診情況 漏診率漏診率67 正確診斷率正確診斷率9 阜外醫(yī)院資料，院外肺栓塞的誤診率為阜外醫(yī)院資料，院外肺栓塞的誤診率為79% 國內(nèi)另一組國內(nèi)另一組82例肺栓塞誤診例肺栓塞誤診63例（例（76.8

3、%） 國外報道本病生前診斷率不到國外報道本病生前診斷率不到50% 國內(nèi)兩組尸檢報告，在國內(nèi)兩組尸檢報告，在90例及例及64例中生前作出診斷例中生前作出診斷者分別為者分別為7.8%（7例）及例）及12.5%（8例）。例）。漏診的原因主要是： 醫(yī)生對該病認識不足 缺乏必要的診斷手段流行病學情況流行病學情況 臨床治療情況分析臨床治療情況分析 不治療不治療PTE死亡率死亡率2530； 經(jīng)治療死亡率可降至經(jīng)治療死亡率可降至28。516516例肺栓塞的治療轉(zhuǎn)歸例肺栓塞的治療轉(zhuǎn)歸 生存率生存率 復(fù)發(fā)率復(fù)發(fā)率 抗凝治療組抗凝治療組 92% 16%92% 16%非抗凝治療組非抗凝治療組 42% 55%42% 5

4、5%肺栓塞流行病學特點肺栓塞流行病學特點“三多一少三多一少” 多發(fā)性多發(fā)性 多不規(guī)范治療多不規(guī)范治療 多學科性多學科性 少診斷少診斷靜脈血栓形成的危險因素靜脈血栓形成的危險因素 靜脈血栓形成三要素：靜脈血栓形成三要素： （1）血液淤滯）血液淤滯 （2）血液高凝）血液高凝 （3）內(nèi)膜損傷。）內(nèi)膜損傷。 但也有但也有6%找不到易患因素。找不到易患因素。靜脈血栓形成的危險因素靜脈血栓形成的危險因素 原發(fā)性：遺傳變異引起原發(fā)性：遺傳變異引起 V因子突變、蛋白因子突變、蛋白C缺乏、蛋白缺乏、蛋白S缺乏、抗凝血酶缺缺乏、抗凝血酶缺乏乏 繼發(fā)性繼發(fā)性 年齡與性別：隨年齡增加而上升，女性深靜脈血栓年齡與性別：

5、隨年齡增加而上升，女性深靜脈血栓病比同齡男性高。病比同齡男性高。 血栓性靜脈炎與靜脈曲張：血栓性靜脈炎與靜脈曲張：30%DVT發(fā)生癥狀性發(fā)生癥狀性PE，包括無癥狀性則達包括無癥狀性則達5060%，PE的的82%存在存在DVT 心肺疾病，特別是房顫、心衰。心肺疾病，特別是房顫、心衰。靜脈血栓形成的危險因素靜脈血栓形成的危險因素 創(chuàng)傷：創(chuàng)傷：15%創(chuàng)傷并發(fā)肺栓塞。創(chuàng)傷并發(fā)肺栓塞。 腫瘤：尸檢腫瘤發(fā)生肺栓塞在腫瘤：尸檢腫瘤發(fā)生肺栓塞在15%以上。以上。 手術(shù)、制動、妊娠與分娩、肥胖。手術(shù)、制動、妊娠與分娩、肥胖。 某些疾病：膠元病（白塞病、某些疾病：膠元病（白塞病、 SLE）、白液病（真）、白液病（

6、真性紅細胞增多癥）、代謝病（糖尿病）性紅細胞增多癥）、代謝病（糖尿病）應(yīng)加強預(yù)防和及時識別應(yīng)加強預(yù)防和及時識別DVT和和PTE的意識的意識住院患者肺栓塞發(fā)生率的危險性分組住院患者肺栓塞發(fā)生率的危險性分組組別組別 DVT（）（） 致命致命PTE（）（）普通內(nèi)科普通內(nèi)科 15 1普外和婦科手術(shù)普外和婦科手術(shù) 1520 1神經(jīng)外科神經(jīng)外科 1520 1泌尿外科泌尿外科 1520 5全膝置換全膝置換 4070 5髖關(guān)節(jié)置換髖關(guān)節(jié)置換 4070 12髖部骨折髖部骨折 4070 15Chest 1989,95:38s病理生理 pathological physiology肺血栓與深靜脈血栓病理病理 pat

7、hology肺栓塞的大體解剖觀病生 循環(huán)功能肺栓塞冠狀動脈灌注右心室氧需右心室壁張力右心室排血量右心室氧供左心室排血量肺動脈壓力右心室后負荷解剖阻塞 神經(jīng)、體液作用、低氧引起右心室擴張/功能不全 右心室缺血室間隔移向左心室低血壓體循環(huán)灌注左心室前負荷病理與病理生理病理與病理生理 PTE的血栓來源的血栓來源 下腔靜脈徑路下腔靜脈徑路 86% 源于腘靜脈至髂靜脈源于腘靜脈至髂靜脈DVT最常見（最常見（50-90%） 上腔靜脈徑路上腔靜脈徑路 2.79% 右心室右心室 3.15% 多徑路多徑路 8%左右左右對肺循環(huán)血流動力學的影響對肺循環(huán)血流動力學的影響 機械阻塞對肺動脈壓的影響機械阻塞對肺動脈壓的

8、影響 阻塞阻塞20-30% : PAP開始升高開始升高 阻塞阻塞30-40% : MPAP 30mmHg MRVP開始升高開始升高 阻塞阻塞40-70% : MPAP 40mmHg 持續(xù)的嚴重肺動持續(xù)的嚴重肺動脈高壓脈高壓 阻塞阻塞 85% : 出現(xiàn)出現(xiàn)“斷流斷流”征，猝死征，猝死對肺及呼吸功能的影響對肺及呼吸功能的影響 肺通氣肺通氣/灌注嚴重失衡：栓塞區(qū)為死腔樣通氣，灌注嚴重失衡：栓塞區(qū)為死腔樣通氣，非栓塞區(qū)血流增加、增快，彌散量下降。非栓塞區(qū)血流增加、增快，彌散量下降。 通氣受限：反射與體液因素促使氣道收縮、肺通氣受限：反射與體液因素促使氣道收縮、肺通氣量減少。通氣量減少。 表面活性物質(zhì)減

9、少，發(fā)生肺萎陷，肺順應(yīng)性下表面活性物質(zhì)減少，發(fā)生肺萎陷，肺順應(yīng)性下降，又促使肺泡上皮通透性增加，引起局部或降，又促使肺泡上皮通透性增加，引起局部或彌漫性肺水腫通氣和彌散功能進一步下降。彌漫性肺水腫通氣和彌散功能進一步下降。 影響氧合與二氧化碳排除影響氧合與二氧化碳排除臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 臨床表現(xiàn)從無明顯癥狀到突然猝死，取臨床表現(xiàn)從無明顯癥狀到突然猝死，取決于栓子大小、數(shù)目、部位、多個栓子決于栓子大小、數(shù)目、部位、多個栓子的遞次栓塞間隔時間及基礎(chǔ)心肺貯備功的遞次栓塞間隔時間及基礎(chǔ)心肺貯備功能，加上機械、體液和神經(jīng)反射的作用，能，加上機械、體液和神經(jīng)反射的作用，使臨床表現(xiàn)錯綜復(fù)雜，表現(xiàn)各異。使臨床表

10、現(xiàn)錯綜復(fù)雜，表現(xiàn)各異。癥狀癥狀 非特異性，務(wù)需提高警惕非特異性，務(wù)需提高警惕 呼吸困難呼吸困難 （84%84%90%90%） 勞力性呼吸困難勞力性呼吸困難。呼吸困難的性質(zhì)、程度、。呼吸困難的性質(zhì)、程度、持續(xù)時間、誘因及是否是突然發(fā)生等。持續(xù)時間、誘因及是否是突然發(fā)生等。 以以胸憋悶胸憋悶為主訴的呼吸困難需與勞力性心絞為主訴的呼吸困難需與勞力性心絞痛相鑒別。痛相鑒別。 胸痛（胸痛（40%-70%40%-70%） 胸膜炎性胸痛胸膜炎性胸痛 心絞痛樣胸痛心絞痛樣胸痛 暈厥（暈厥（11%-20%11%-20%） 可為首發(fā)癥狀。可為首發(fā)癥狀。 急、慢性肺栓塞均可發(fā)生，為大塊肺栓塞或重癥肺急、慢性肺栓塞均

11、可發(fā)生，為大塊肺栓塞或重癥肺動脈高壓引起的一過性腦缺血造成動脈高壓引起的一過性腦缺血造成。 咯血（咯血（11%-30%11%-30%） 休克休克-肘靜脈壓監(jiān)測的重要性肘靜脈壓監(jiān)測的重要性 煩躁不安、驚恐煩躁不安、驚恐 其他，其他，深靜脈血栓表現(xiàn)等深靜脈血栓表現(xiàn)等臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) clinical featuresclinical features癥狀癥狀Peer Review Status: Externally Peer Reviewed by the AMA0 010102020303040405050606070708080發(fā)生率%發(fā)生率%呼吸困難呼吸困難胸痛胸痛咳嗽咳嗽下肢水腫下肢水腫

12、下肢疼痛下肢疼痛咳血咳血心悸心悸喘息喘息類心絞痛類心絞痛臨床表現(xiàn) 體征 1、呼吸系統(tǒng) 呼吸急促大于20次，病變部位可聞及細濕羅音或哮鳴音，肺血管雜音，胸膜摩擦音或胸腔積液體征 2、發(fā)熱多為低熱、與出血性肺不張和肺梗死后壞死物質(zhì)吸收有關(guān)，表現(xiàn)為高熱應(yīng)警惕感染或血栓性靜脈炎 3、心血管系統(tǒng) 心動過速或心律失常，肺動脈高壓和右心衰表現(xiàn)，P2亢進，三尖瓣返流性雜音，頸靜脈充盈搏動增強，下肢浮腫。危重可出現(xiàn)低血壓、休克、心跳停止DVT臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 體征體征 下肢 上肢 下腔靜脈或上腔靜脈The signs of DVTThe signs of DVT 患肢腫脹患肢腫脹, ,周徑增粗周徑增粗, ,疼疼

13、痛或壓痛痛或壓痛 淺靜脈擴張淺靜脈擴張 皮膚色素沉著皮膚色素沉著 行走后患肢易疲勞或腫行走后患肢易疲勞或腫脹脹 加重加重 50%50%無自覺癥狀體征無自覺癥狀體征 Homan Homan 氏征陽性氏征陽性 伸直患肢，將踝關(guān)節(jié)急伸直患肢，將踝關(guān)節(jié)急速背曲，可引起腓腸肌速背曲，可引起腓腸肌疼痛疼痛 測量雙側(cè)大小腿周徑測量雙側(cè)大小腿周徑1cm1cm 測量點髕骨上緣測量點髕骨上緣15cm,15cm,髕骨下緣髕骨下緣10cm10cmDVT臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 體征體征 上肢腋靜脈和鎖骨下靜脈 鎖骨下靜脈插管、血管內(nèi)支架、腫瘤壓迫 下腔因下肢DVT向上延伸，表現(xiàn)為雙下肢回流障礙，軀干淺靜脈擴張 上腔多由肺、縱

14、隔惡性腫瘤或轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)壓迫上腔靜脈，雙上肢靜脈回流障礙，頭頸部腫脹、頸前胸壁和肩部淺靜脈擴張，可伴有頭痛和原發(fā)疾病癥狀總的臨床表現(xiàn)總的臨床表現(xiàn) 肺栓塞及梗塞癥候群肺栓塞及梗塞癥候群 肺動脈高壓及右心功能不全癥候群肺動脈高壓及右心功能不全癥候群 低心排癥候群低心排癥候群 深靜脈血栓癥候群深靜脈血栓癥候群臨床分型 classificantion急性肺血栓栓塞急性肺血栓栓塞 大面積PTE(massive PTE)：休克和低血壓；動脈收縮壓25mmHg，活動后30mmHg，右心室壁增厚右心室游離壁厚度5mm鑒別診斷differential diagnosis 呼吸困難、咳嗽、咯血、呼吸頻率增快、發(fā)熱

15、等呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)，出現(xiàn)肺不張為、肺部陰影，胸腔積液的患者，需與胸肺疾病鑒別如肺炎、胸膜炎等 以胸痛、心悸等循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)為主的患者易診斷為其它的心臟疾病如冠心病、主動脈夾層等 以暈厥、驚恐等表現(xiàn)為主的患者有時被診斷為其它心臟或神經(jīng)及精神系統(tǒng)疾病如心律失常、腦血管性暈厥、癲癇等輔助檢查輔助檢查 動脈血氣分析動脈血氣分析 心電圖心電圖 胸部胸部X線平片線平片 超聲心動圖超聲心動圖 血漿血漿D-二聚體二聚體 核素肺通氣核素肺通氣/灌注顯像灌注顯像 螺旋螺旋CT和電子束和電子束CT 磁共振成像（磁共振成像（MRI） 肺動脈造影肺動脈造影確診手段確診手段動脈血氣分析動脈血氣分析 低氧血癥低氧血癥 低碳酸血癥

16、低碳酸血癥 肺泡肺泡-動脈血氧分壓差動脈血氧分壓差P(A-a)O2增大增大P（A-a）O2=150-1.25PaCO2-PaO2正常值為正常值為5-15mmHg心電圖心電圖 SQ QT T征征 V1-2 T波改變和波改變和ST段段異常異常 肺型肺型P波波 完全或不完全性右束完全或不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯支傳導(dǎo)阻滯 注意動態(tài)觀察心電圖注意動態(tài)觀察心電圖的變化的變化 非特異性改變，需與非特異性改變，需與 病情相結(jié)合進行分析病情相結(jié)合進行分析ECG 示SIQIIITIII RBBBI導(dǎo)導(dǎo)II導(dǎo)導(dǎo)III導(dǎo)導(dǎo)ECG 示V1V4導(dǎo)T波倒置V1V3V2V4胸部胸部X線平片線平片 異常率約占異常率約占84%。

17、肺血管紋理變細、稀疏或消失肺血管紋理變細、稀疏或消失 肺野局部浸潤影肺野局部浸潤影 以胸膜為基底的實變影以胸膜為基底的實變影 (Hamptons 隆起) 患側(cè)膈肌抬高患側(cè)膈肌抬高 胸腔積液胸腔積液 右下肺動脈干增寬或伴截斷征右下肺動脈干增寬或伴截斷征 肺動脈段膨隆肺動脈段膨隆 右心室增大右心室增大超聲心動圖超聲心動圖 排除威脅生命的其他疾病，如室間隔破裂、夾排除威脅生命的其他疾病，如室間隔破裂、夾層主動脈、心包填塞等。層主動脈、心包填塞等。 對中央型肺動脈栓塞診斷有一定價值，經(jīng)食道對中央型肺動脈栓塞診斷有一定價值，經(jīng)食道超聲可探察到主肺動脈和左、右肺動脈，敏感超聲可探察到主肺動脈和左、右肺動脈

18、，敏感性和特異性可達性和特異性可達8090%。 主肺動脈或肺動脈分叉處可見栓子屬少見情況主肺動脈或肺動脈分叉處可見栓子屬少見情況 栓子來源于心臟的肺栓塞，可直接觀察到右心栓子來源于心臟的肺栓塞，可直接觀察到右心系統(tǒng)的血栓。系統(tǒng)的血栓。超聲心動圖超聲心動圖 右心室壁局部運動幅度降低右心室壁局部運動幅度降低 右心室和（或）右心房擴大右心室和（或）右心房擴大 室間隔左移和運動異常室間隔左移和運動異常 近端肺動脈擴張近端肺動脈擴張 三尖瓣反流速度增快三尖瓣反流速度增快 下腔靜脈擴張下腔靜脈擴張血漿血漿D-二聚體二聚體 交聯(lián)纖維蛋白在纖溶系統(tǒng)作用下產(chǎn)生的可溶性交聯(lián)纖維蛋白在纖溶系統(tǒng)作用下產(chǎn)生的可溶性降解

19、產(chǎn)物降解產(chǎn)物 敏感性敏感性92%-100%，特異性，特異性40%-43% 檢測結(jié)果與檢測方法有關(guān)，檢測結(jié)果與檢測方法有關(guān)， ELISA：500ug/L 溶栓治療過程中，溶栓治療過程中，DD升高升高療效判斷指標療效判斷指標 陳舊血栓陳舊血栓，DD不升高不升高新舊血栓判斷新舊血栓判斷 觀點：陰性結(jié)果對除外急性肺栓塞有價值，如觀點：陰性結(jié)果對除外急性肺栓塞有價值，如臨床高度懷疑，盡管臨床高度懷疑，盡管D-二聚體正常，還應(yīng)進行二聚體正常，還應(yīng)進行其它檢查，對臨床低度懷疑者，如血漿二聚體其它檢查，對臨床低度懷疑者，如血漿二聚體正常，則增加否定血栓栓塞的可能性。正常，則增加否定血栓栓塞的可能性。D-二聚體

20、分析檢驗方法病人數(shù)PE發(fā)生率% 敏感性 特異性ELISA1579349843快速 ELISA6352410044傳統(tǒng)乳膠試驗364469255血乳膠試驗140259763 疑診疑診核素肺通氣核素肺通氣/灌注掃描結(jié)果判讀灌注掃描結(jié)果判讀 Biellos評價標準：正常，高度可能，中度可能，評價標準：正常，高度可能，中度可能，低度可能。低度可能。 高度可能性肺掃描高度可能性肺掃描 多段的灌注缺損并與通氣不匹配多段的灌注缺損并與通氣不匹配 正常肺掃描：正常肺掃描： 結(jié)合正常結(jié)合正常X線胸片通常可以排除肺栓塞線胸片通常可以排除肺栓塞 不能診斷性肺掃描不能診斷性肺掃描 需要進行進一步檢查需要進行進一步檢查

21、通氣通氣/ /灌注掃描結(jié)果的意義灌注掃描結(jié)果的意義結(jié)果結(jié)果 肺栓塞可能性肺栓塞可能性V/QV/Q均正常均正常 排除排除 V V正常正常 Q Q典型缺損典型缺損 可診斷可診斷V/Q失調(diào)失調(diào) QV 高度可能高度可能 90%V/Q失調(diào)失調(diào) 匹配匹配 中度可能中度可能 50%V/QV/Q失調(diào)失調(diào) QV QV 低度可能低度可能 10%10%肺掃描和肺栓塞的發(fā)生率肺掃描和肺栓塞的發(fā)生率 存在肺栓塞肺掃描結(jié)果Hull RD, et al PIOPED正常 2% 4%高度可能性57% 88%不能診斷性42%1633%Ann Int Med 1991;174: 142 JAMA 1990;203: 2753肺掃

22、描與肺血管造影的關(guān)系肺掃描與肺血管造影的關(guān)系(PIOPED)掃描分類掃描分類肺動脈造影肺動脈造影 例數(shù)例數(shù) 確診確診PE（陽性率）（陽性率）高度可能高度可能 117 102117 102（87%87%）中度可能中度可能 331 105331 105（32%32%）低度可能低度可能 250 39250 39（16%16%）正常或接近正常正常或接近正常 57 5 57 5 （9%9%）合計合計 755 251755 251臨床常見假陽性情況臨床常見假陽性情況 血管腔外受壓（腫瘤、氣胸、胸腔積液）；血管腔外受壓（腫瘤、氣胸、胸腔積液）； 支氣管支氣管肺動脈吻合（慢性肺部炎癥、支氣管肺動脈吻合（慢性肺

23、部炎癥、支氣管擴張等）；擴張等）； 局部肺泡低氧引起的肺血管收縮（慢性阻塞性局部肺泡低氧引起的肺血管收縮（慢性阻塞性肺疾病）；肺疾病）； 肺血管阻力增加（左心充血性心力衰竭）；肺血管阻力增加（左心充血性心力衰竭）； 肺組織纖維化（肺囊腫、陳舊性肺結(jié)核）；肺組織纖維化（肺囊腫、陳舊性肺結(jié)核）； 肺切除術(shù)后；肺切除術(shù)后；螺旋螺旋CT、電子束、電子束CT 敏感性敏感性70-100%，特異性，特異性76-100% 可顯示肺血管和栓子可顯示肺血管和栓子 對段以下對段以下PE檢出率低檢出率低（1）直接征象：部分充盈缺損；附壁充盈直接征象：部分充盈缺損；附壁充盈缺損；完全閉塞；缺損；完全閉塞；“軌道征軌道征

24、”即中心充盈缺即中心充盈缺損；肺動脈纖細，腔內(nèi)灌注減低，不均勻損；肺動脈纖細，腔內(nèi)灌注減低，不均勻（縱隔窗）。（縱隔窗）。（2）間接征象：）間接征象：“馬賽克馬賽克”征；肺梗死灶；征；肺梗死灶；肺動脈高壓，心臟增大，右心功能不全肺動脈高壓，心臟增大，右心功能不全肺動脈造影肺動脈造影 敏感性敏感性98%，特異性，特異性95-98%主要征象主要征象 血管內(nèi)不規(guī)則充盈缺損血管內(nèi)不規(guī)則充盈缺損 血管樹修剪征血管樹修剪征 造影劑排空延遲造影劑排空延遲 間接征象間接征象 造影劑流動緩慢，局部低灌注，靜脈回流延遲造影劑流動緩慢，局部低灌注，靜脈回流延遲247247例肺動脈造影結(jié)果例肺動脈造影結(jié)果診斷診斷 病

25、人數(shù)病人數(shù) %肯定肺栓塞肯定肺栓塞 89 36可能肺栓塞可能肺栓塞 22 9模棱模棱 兩可兩可 42 17陰陰 性性 94 38專家對造影解釋不一致的占專家對造影解釋不一致的占9%嚴重并發(fā)癥嚴重并發(fā)癥12%，死亡率，死亡率0.25%DVT的影像學診斷的影像學診斷 下肢靜脈超聲：對于有癥狀的近端下肢靜脈超聲：對于有癥狀的近端DVT，敏感，敏感性性95%，特異性，特異性98% 肢體阻抗容積圖（肢體阻抗容積圖（IPG）：北美普遍應(yīng)用，國）：北美普遍應(yīng)用，國內(nèi)較少使用內(nèi)較少使用 下肢靜脈造影：下肢靜脈造影：DVT診斷的金標準，適用于無診斷的金標準，適用于無創(chuàng)檢查不能確定診斷時。創(chuàng)檢查不能確定診斷時。

26、CTV MRI 核素靜脈造影核素靜脈造影中華醫(yī)學會呼吸病學分會推薦的診斷步驟：中華醫(yī)學會呼吸病學分會推薦的診斷步驟： 臨床疑似診斷（疑診）臨床疑似診斷（疑診） 確定診斷（確診）確定診斷（確診） 致病因素的診斷（求因）致病因素的診斷（求因）特點：特點： 科學評價每個步驟中所包含的不同檢查手段的診斷價值科學評價每個步驟中所包含的不同檢查手段的診斷價值 各單位可根據(jù)各自設(shè)備條件的不同，合理安排檢查程序各單位可根據(jù)各自設(shè)備條件的不同，合理安排檢查程序 思維框架簡單明了，可操作性和實用性強思維框架簡單明了，可操作性和實用性強 適用范圍廣適用范圍廣 比較適合國內(nèi)情況的診斷策略比較適合國內(nèi)情況的診斷策略 綜

27、上所述，歸納綜上所述，歸納PTE診斷策略與步驟診斷策略與步驟 根據(jù)臨床情況疑診根據(jù)臨床情況疑診PTE（疑診疑診） 危險因素、臨床危險因素、臨床 ECG、X線胸片、線胸片、ABG D-Dimer檢測（檢測（ELISA） 超聲檢查：心臟，下肢靜脈超聲檢查：心臟，下肢靜脈 對疑診病例合理安排進行確診檢查對疑診病例合理安排進行確診檢查（確診確診） 核素，核素，SCTPA/EBCTPA，MRPA，肺動脈造影，肺動脈造影 尋找尋找PTE-DVT的成因和危險因素的成因和危險因素（求因求因）治療治療 TreatmentTreatment 一般處理：送入監(jiān)護病房，加強生命體征的監(jiān)護防止栓子脫落，絕對臥床情感支持

28、如鎮(zhèn)咳、止痛、鎮(zhèn)靜等 治療治療呼吸循環(huán)支持治療呼吸循環(huán)支持治療 一般患者采用經(jīng)鼻導(dǎo)管或面罩吸氧治療低氧血癥；無創(chuàng)傷性或經(jīng)氣管插管機械通氣治療呼吸衰竭，避免氣管切開；盡量減少正壓通氣對循環(huán)的不種影響 右心功能不全但血壓正常可使用多巴酚丁胺和多巴胺，血壓下降可增加劑量或使用其他血管加壓藥物，去甲腎上腺素 治療治療溶栓治療的適應(yīng)證溶栓治療的適應(yīng)證 主要適用于大面積PTE 溶栓時間為14天以內(nèi) 排除禁忌證者 并發(fā)癥出血 治療治療溶栓禁忌證溶栓禁忌證絕對禁忌證活動性內(nèi)出血近期的自發(fā)性顱內(nèi)出血相對禁忌證大手術(shù)、分娩、器官活檢或不能壓迫的血管穿刺史（2周內(nèi)）2月內(nèi)缺血性中風10天內(nèi)胃腸道出血15天內(nèi)嚴重外傷1月內(nèi)神經(jīng)外科或眼科手術(shù)控制不好的重度高血壓近期心肺復(fù)蘇血小板100109/L，PT50%妊娠 嚴重肝腎功能不全細菌性心內(nèi)膜炎糖尿病出血性視網(wǎng)膜病變 治療治療溶栓治療溶栓治療尿激酶 4400u/Kg尿激酶溶于100ml于不少于10分鐘靜推，2200u/Kg尿激酶溶于250ml用12小時維持 尿激酶2萬u/Kg溶于液體2小時靜泵重組組織型纖溶酶原激活劑rt-PA 50mg加入液體中2小時