1、 第五章 非血管介入技術(shù)第一節(jié) 管腔狹窄擴(kuò)張成形術(shù)一、胃腸道狹窄擴(kuò)張成形術(shù)1.1.適應(yīng)證適應(yīng)證 食管炎性狹窄食管炎性狹窄 幽門良性梗阻幽門良性梗阻 術(shù)后吻合口術(shù)后吻合口 賁門失弛緩癥賁門失弛緩癥 食管癌狹窄和并發(fā)氣管瘺食管癌狹窄和并發(fā)氣管瘺2.2.禁忌證禁忌證 食管灼傷后的炎癥期食管灼傷后的炎癥期1 1個(gè)月以內(nèi)個(gè)月以內(nèi) 術(shù)后術(shù)后1 1月內(nèi)吻合口狹窄月內(nèi)吻合口狹窄 術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前準(zhǔn)備： 全面了解病史。全面了解病史。 分析食管造影片，了解食管狹窄的部位、范圍和程度。分析食管造影片，了解食管狹窄的部位、范圍和程度。 選擇適當(dāng)?shù)那蚰覍?dǎo)管。選擇適當(dāng)?shù)那蚰覍?dǎo)管。 術(shù)前術(shù)前4小時(shí)禁食、禁水。小時(shí)禁食、禁水。

2、 術(shù)前術(shù)前10分鐘肌肉注射山莨菪堿以減少消化液分泌。分鐘肌肉注射山莨菪堿以減少消化液分泌。 對患者及家屬解釋球囊擴(kuò)張的步驟，取得患者主動配合。對患者及家屬解釋球囊擴(kuò)張的步驟，取得患者主動配合。 鑲有假牙者，應(yīng)先取下假牙。鑲有假牙者，應(yīng)先取下假牙。 器材準(zhǔn)備：器材準(zhǔn)備： 球囊導(dǎo)管，球囊導(dǎo)管， 直徑直徑 20-30mm，球囊長，球囊長3-10cm。 180-260em交換導(dǎo)絲。交換導(dǎo)絲。一、胃腸道狹窄擴(kuò)張成形術(shù)3.操作技術(shù) 球囊擴(kuò)張術(shù) 支架留置術(shù) 4.注意事項(xiàng) 導(dǎo)管、導(dǎo)絲必須確認(rèn)在食管腔內(nèi)才允許操作，嚴(yán)防進(jìn)入腔外。 支架位置不宜放置過高，應(yīng)在環(huán)狀軟骨下3CM以上。 放支架前，球囊擴(kuò)張的直徑應(yīng)小于支

3、架直徑。一、胃腸道狹窄擴(kuò)張成形術(shù)4.療效 有效率約905.并發(fā)癥胃腸道破裂磨擦潰瘍出血支架移位、脫落支架壓迫氣管窒息一、胃腸道狹窄擴(kuò)張成形術(shù)賁門防返流支架賁門防返流支架食道、直腸支架食道、直腸支架食道支架食道支架二、膽道狹窄擴(kuò)張成形術(shù)1.良性膽管狹窄2.球囊擴(kuò)張治療3.惡性膽管狹窄4.支架置入治療臨床簡介臨床簡介 在我國，造成膽管狹窄梗阻的原因主要為結(jié)石癥和腫瘤，在我國，造成膽管狹窄梗阻的原因主要為結(jié)石癥和腫瘤，還有手術(shù)后、放療后以及先天性狹窄等病因。還有手術(shù)后、放療后以及先天性狹窄等病因。二、膽道狹窄擴(kuò)張成形術(shù)1. 適應(yīng)證 膽管惡性狹窄閉塞 膽管良性狹窄2禁忌證 明顯出血傾向。 大量腹水。

4、肝功能衰竭二、膽道狹窄擴(kuò)張成形術(shù)3. 操作技術(shù) （1）術(shù)前準(zhǔn)備 （2）器材準(zhǔn)備 除穿刺針、導(dǎo)管、導(dǎo)絲及擴(kuò)張導(dǎo)管外 ，球囊導(dǎo)管需 8-10mm直徑。支架直徑，肝外膽管需1012mm 直徑，肝管為8-10mm，肝內(nèi)膽管約為68mm。 （3）操作方法 經(jīng)皮肝穿刺膽道造影 球囊擴(kuò)張、支架置入二、膽道狹窄擴(kuò)張成形術(shù)4注意事項(xiàng) 盡可能形成確切的膽道內(nèi)盡可能形成確切的膽道內(nèi)-外引流外引流1周后周后 ，留置支架，留置支架 后保留引流管閉管狀態(tài)后保留引流管閉管狀態(tài)3天以上，患者未出現(xiàn)任何異常反應(yīng)，天以上，患者未出現(xiàn)任何異常反應(yīng)， 則可以拔除引流管。則可以拔除引流管。 如果種種原因穿刺后即留置支架，則支架置人后，

5、留如果種種原因穿刺后即留置支架，則支架置人后，留 置的內(nèi)外引流管要保留一周以內(nèi)，以觀察有無出血置的內(nèi)外引流管要保留一周以內(nèi)，以觀察有無出血 、是否發(fā)、是否發(fā) 生急性閉塞、支架展開程度和膽管通暢情況。生急性閉塞、支架展開程度和膽管通暢情況。 肝門部左、右肝管均有狹窄阻塞時(shí)，應(yīng)分別行左、右肝門部左、右肝管均有狹窄阻塞時(shí)，應(yīng)分別行左、右 肝管引流，然后從右肝管放置支架至總膽管，再從左肝管放肝管引流，然后從右肝管放置支架至總膽管，再從左肝管放 置一支架至總膽管，兩只支架并行。置一支架至總膽管，兩只支架并行。 總膽管下端病變涉及壺腹時(shí)，放置支架時(shí)應(yīng)防止支架總膽管下端病變涉及壺腹時(shí)，放置支架時(shí)應(yīng)防止支架

6、滑人十二指腸內(nèi)，支架稍突人腸內(nèi)即可?；耸改c內(nèi)，支架稍突人腸內(nèi)即可。二、膽道狹窄擴(kuò)張成形術(shù)5術(shù)后 術(shù)后密切觀察留置引流管的引流液量、顏色，經(jīng)常檢查有無 阻塞，全面觀察患者的癥狀、體征，特別是黃疽有無減退。6療效 膽管支架置人的技術(shù)成功率約近95。7并發(fā)癥 出血；膽管穿孔；膽管十二指腸瘺；支架阻塞：二、膽道狹窄擴(kuò)張成形術(shù)膽道支架膽道支架膽道支架膽道支架支架置入前支架置入前三、氣管、支氣管狹窄擴(kuò)張成形術(shù)放置方法： 同食管支架要求： 技術(shù)嫻熟、快速放置、位置準(zhǔn)確， 支架直徑較正常氣管直徑稍大，1.2：1， 超出狹窄段兩端各lcm左右。臨床簡介臨床簡介 造成氣管狹窄的原因主要原因?yàn)槟[瘤、炎癥、結(jié)核

7、、外傷，造成氣管狹窄的原因主要原因?yàn)槟[瘤、炎癥、結(jié)核、外傷， 此外，還有手術(shù)后、放療后以及先天性狹窄等病因。此外，還有手術(shù)后、放療后以及先天性狹窄等病因。三、氣管、支氣管狹窄擴(kuò)張成形術(shù)1適應(yīng)證 惡性腫瘤侵襲造成的氣管狹窄； 外傷或醫(yī)源性氣管狹窄，狹窄長度超過2個(gè)氣管環(huán)以上； 結(jié)核或炎癥侵襲造成氣管狹窄，非手術(shù)適應(yīng)證者； 淋巴結(jié)腫壓迫造成氣管狹窄； 各種原因的氣管軟化。2禁忌證 狹窄距聲門5em以內(nèi)。 手術(shù)適應(yīng)證的良性狹窄。三、氣管、支氣管狹窄擴(kuò)張成形術(shù)3. 操作技術(shù) （1）術(shù)前準(zhǔn)備 詳細(xì)了解病史，仔細(xì)觀察影像學(xué)檢查資料(平片、斷 層、CT、MRI等)，準(zhǔn)確判斷狹窄性質(zhì)、位置、長度及兩 端正常段

8、的直徑，并準(zhǔn)備相應(yīng)的支架。獲取實(shí)驗(yàn)室檢查資 料(血常規(guī)、出凝血相關(guān)參數(shù)等)等，并向患者及家屬解釋 治療技術(shù)，取得患者合作。 （2）器材準(zhǔn)備 喉鏡、氣管鏡、氣管插管器械； 導(dǎo)絲、導(dǎo)管； 支架； 主氣管狹窄時(shí)還需準(zhǔn)備全身麻醉器械及藥物。三、氣管、支氣管狹窄擴(kuò)張成形術(shù)3. 操作技術(shù)（3）方法步驟 的卡因噴霧行咽喉麻醉、主氣管狹窄則盡量行全身麻醉。 再一次核實(shí)狹窄部位、長度和正常段的直徑， 確認(rèn)支架的長度及直徑。 經(jīng)喉鏡或全身麻醉插管將導(dǎo)絲在透視監(jiān)視下送過狹窄段，必 要時(shí)利用導(dǎo)管。 經(jīng)導(dǎo)絲將支架推送至狹窄段。 在透視監(jiān)視下將支架準(zhǔn)確置放在狹窄段，兩段應(yīng)超過狹窄段 1cm左右。 拔管、手術(shù)結(jié)束。三、氣管

9、、支氣管狹窄擴(kuò)張成形術(shù) 4注意事項(xiàng) 主氣管狹窄盡量行全身麻醉，在沒有全身麻醉的條件時(shí)， 應(yīng)盡量縮短手術(shù)時(shí)間，尤其時(shí)支架推送器在狹窄段內(nèi)的 時(shí)間。 狹窄段距聲門較近時(shí)，置人支架后易造成局部水腫，帶 來進(jìn)食或發(fā)音的障礙。 氣管食管瘺的病人應(yīng)留置加膜支架。 5術(shù)后 消炎治療3-5天 抗水腫治療1周 鎮(zhèn)咳治療1-2周 三、氣管、支氣管狹窄擴(kuò)張成形術(shù)6療效 氣管支架置人術(shù)是在所有非血管支架置人術(shù)中最立竿見影 的獲得療效的方法，但是惡性如不輔以其他抗腫瘤治療時(shí)，將 在36個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)再次狹窄。7并發(fā)癥 氣管支架置人位置靠近聲門時(shí)，將造成喉頭水腫，帶來 相應(yīng)的臨床癥狀。 操作粗暴造成氣管黏膜出血 支架移位、咳

10、出。三、氣管、支氣管狹窄擴(kuò)張成形術(shù)氣管支架氣管支架氣管支架氣管支架A A圖圖 氣管上段狹窄氣管上段狹窄B B圖圖 支架置入支架置入C C圖圖 支架形態(tài)擴(kuò)張程度支架形態(tài)擴(kuò)張程度A圖B圖C圖B圖A圖B圖第 二 節(jié)經(jīng)皮穿刺引流與抽吸術(shù)一、經(jīng)皮肝穿刺膽道引流1外引流 為內(nèi)引流治療打基礎(chǔ)或?yàn)槭中g(shù)前膽道減壓 長期引流易發(fā)生膽管炎和引流管阻塞2內(nèi)引流 避免喪失膽汁的弊病，對于不能手術(shù)的 惡性梗阻較為適宜3永久性涵管引流 主要用于不能手術(shù)切除的惡性膽道梗阻患者 進(jìn)一步避免發(fā)生感染和提高生存質(zhì)量(一)經(jīng)皮經(jīng)肝膽道外引流術(shù)1適應(yīng)證 (1)術(shù)前減壓：重度膽道梗阻、感染或積膿，肝內(nèi)膽管 直徑3mm，血清總膽紅素超過正

11、常值的10倍，且以直接 膽紅素增高為主。術(shù)前減壓措施以利提高手術(shù)成功率并減 少術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥，降低術(shù)后死亡率。 (2)永久性姑息性治療：醫(yī)源性膽道狹窄、胰頭癌或累 及總肝管上段或左右肝管的膽管癌，或廣泛轉(zhuǎn)移無法手術(shù) 切除的轉(zhuǎn)移性癌癥者，無法建立內(nèi)引流者，外引流可作為 永久性姑息治療手段。2. 禁忌證 無絕對禁忌證。相對禁忌證如下： （1）具有出血傾向、全身情況極度衰弱 （2）大量腹水。3. 操作方法 略(一)經(jīng)皮經(jīng)肝膽道外引流術(shù)4，注意事項(xiàng) (1)急性化膿性膽管炎通常伴有脫水癥狀，穿刺引流術(shù)前應(yīng)予以 全身水化、抗炎治療并加用腎上腺皮質(zhì)激素。如有低血壓， 應(yīng)予糾正，同時(shí)防止全身彌漫性血管內(nèi)凝血的

12、發(fā)生。 (2)如左右肝管均梗阻應(yīng)分別穿刺插管引流，或?qū)ψ畲蟮姆?支作引流。 (3)一旦引流管脫出，立即重放。 (4)監(jiān)測生命體征和癥狀變化，記錄每天引流膽汁量(正常成人每 天分泌膽汁800ML1000ML)，定期檢測膽紅質(zhì)及電解質(zhì)。(一)經(jīng)皮經(jīng)肝膽道外引流術(shù) (二)經(jīng)皮經(jīng)肝膽道內(nèi)一外引流術(shù)優(yōu)點(diǎn)：可防止膽汁過多丟失引起的消化不良和電解質(zhì)紊亂 保留外引流通道可以方便引流管的定期沖洗，防止側(cè)孔堵塞 便于膽道造影復(fù)查 可進(jìn)行下一步的膽道球囊擴(kuò)張術(shù)及支架植入術(shù)適應(yīng)證、禁忌證、基本操作方法及注意事項(xiàng) 與膽道外引流術(shù)大致相同。 (三)經(jīng)皮經(jīng)肝膽道內(nèi)引流術(shù)1 . 優(yōu)點(diǎn)： 可免除外引流管，使病人可以正常生活，明

13、顯提高生活質(zhì)量 2 . 適應(yīng)證 ： 各種阻塞性黃疸，導(dǎo)絲能夠通過狹窄膽道者3 . 禁忌證及通用器材準(zhǔn)備同膽道外引流術(shù)。(三)經(jīng)皮經(jīng)肝膽道內(nèi)引流術(shù) 4 . 操作方法 a 皮膚及肝包膜充分局麻 b 造影明確狹窄梗阻的位置 c 逐步將導(dǎo)管插入，設(shè)法通過狹窄處進(jìn)人十二指腸 d 換入超硬導(dǎo)絲、內(nèi)涵管，使其頭端進(jìn)入十二指腸 e 膽總管高位梗阻，內(nèi)涵管遠(yuǎn)端穿過狹窄段置于膽總管 (三)經(jīng)皮經(jīng)肝膽道內(nèi)引流術(shù)3并發(fā)癥及其防治 (1)急性胰腺炎： 密切觀察，調(diào)整內(nèi)涵管位置或更換細(xì)的內(nèi)涵管 (2)膽道出血：先止血后溶栓。 (3)十二指腸粘膜潰瘍 去除內(nèi)涵管并建立外引流， 待病情好轉(zhuǎn)后重新正確放置。 (4)內(nèi)涵管脫落或

14、閉塞： 及時(shí)經(jīng)外引流通道重新放置 內(nèi)涵管閉塞，必須設(shè)法使其再通或重新放置。 4療效評價(jià) 明顯提高患者生活質(zhì)量 良性病變引起的膽道梗阻可治愈 惡性病變所致的梗阻，可提高1-5年生存率(三)經(jīng)皮經(jīng)肝膽道內(nèi)引流術(shù)(四)經(jīng)皮經(jīng)肝膽道支架引流術(shù)1. 優(yōu)點(diǎn)： 可通過外引流通道釋放支架，使引流暢通 支架緊貼狹窄膽管的內(nèi)壁，不易游走滑脫； 膽汁與支架接觸面較少，降低膽泥或感染發(fā)生率 支架經(jīng)過膽管分支或胰管時(shí)不影響膽汁或胰液排出2適應(yīng)證 與膽道內(nèi)涵管引流術(shù)相似3操作方法 在膽道內(nèi)引流方法基礎(chǔ)上完成二、經(jīng)皮尿路造影和引流1經(jīng)皮腎盂造影 觀察尿路梗阻的原因與部位2經(jīng)皮腎盂造口術(shù) 是治療尿路梗阻的有效方法 1.適應(yīng)證

15、 明確尿路梗阻的部位及原因 鑒別梗阻性與非梗阻性尿路擴(kuò)張 解除尿路梗阻所致的腎盂腎盞和上段輸尿管擴(kuò)張 輸尿管瘺者作上段尿分流 2.禁忌證 出血性或凝血障礙性疾病 嚴(yán)重高血壓，為相對禁忌證 活動性腎結(jié)核 3.術(shù)前準(zhǔn)備 全血檢查、凝血功能、靜脈腎盂造影、超聲、 CT與常規(guī)胸、腹片檢查。二、經(jīng)皮尿路造影和引流二、經(jīng)皮尿路造影和引流二、經(jīng)皮尿路造影和引流三、囊腫、膿腫經(jīng)皮抽吸引流引流治療操作簡單、見效快、療效確切，對囊腫、膿腫的治療已可以取代手術(shù)治療1、Seldinger法法2 、套管法、套管法 第 四 節(jié)經(jīng)皮椎間盤突出切吸術(shù)適應(yīng)證 臨床癥狀較重， 經(jīng)6-8周保守治療仍效果不佳者。 經(jīng)脊髓造影及CT、

16、MR檢查確診為椎間盤突出并且無椎管狹窄、 韌帶肥厚、隱窩狹窄等異常病變，并且影像所見與臨床表現(xiàn)基 本一致者。 椎間盤突出包繞于纖維環(huán)內(nèi)而未游離者；病史小于5年， 經(jīng)皮椎間盤突出切吸術(shù)禁忌證 椎間隙明顯狹窄， 椎間盤已有鈣化者。 合并椎管狹窄，骨質(zhì)增生或游離骨塊、隱窩狹窄等合并癥。 纖維環(huán)破裂，髓核組織已脫人椎管內(nèi)者。 已做過脊髓外科手術(shù)或椎間盤溶解術(shù)者。 椎體滑脫者。 嚴(yán)重心、肺、腎功能不全者。 對局麻藥禁忌者。經(jīng)皮椎間盤突出切吸術(shù)器械 1穿刺定位引導(dǎo)器械 帶芯穿刺定位針與各級擴(kuò)張?zhí)坠堋?環(huán)鋸。 2切除器械 由內(nèi)外切割器組成?？煞譃槭謩邮?、往復(fù)式和螺旋式三種 3動力裝置及負(fù)壓抽吸裝置 ： 一般

17、電動負(fù)壓吸引器即可經(jīng)皮椎間盤突出切吸術(shù)操作方法 患者體位：取側(cè)臥位，患側(cè)在上方。 穿刺點(diǎn)定位：依據(jù)CT片及直接透視測得的數(shù)據(jù)，在患者 體表 劃出穿刺點(diǎn)。 以穿刺點(diǎn)為中心，消毒、鋪無菌巾， 沿穿刺途徑作 麻醉。吸引切割 退出環(huán)鋸，經(jīng)套管插入切割器，連接沖洗、吸收裝置。 控制 切割器從不同深度和不同方向進(jìn)行反復(fù)切割、抽吸髓核組織， 直至無組織吸出為止。 經(jīng)皮椎間盤突出切吸術(shù)術(shù)后處理 抽吸完畢后退出切割器及套管，局部用無菌敷料加壓包扎。注意事項(xiàng)： 沿穿刺途徑麻醉時(shí)， 不能將麻醉劑注入神經(jīng)根或椎管內(nèi)。 定位針穿刺時(shí) ， 詢問患者有 無下肢及臀部疼痛等感覺。 操作中要固定好工作套管，避免其退出纖維環(huán)或插

18、入過而 損傷前方的血管等結(jié)構(gòu)。經(jīng)皮椎間盤突出切吸術(shù) 術(shù)后一般處理： 繼續(xù)臥床休息2-4周，減少腰部活動。 術(shù)后給予地塞米松及脫水藥物兩天，促進(jìn)神經(jīng)根水腫吸收。 青霉素800-1200萬U日，滅滴靈05sd，持續(xù)7天。 口服布洛芬，VitC、Vit-B6、Vit-Bl2一周。 定期隨訪復(fù)查 并發(fā)癥： 神經(jīng)損傷：發(fā)生率很小，操作規(guī)范可完全避免。 腰肌血腫： 椎間盤感染： 嚴(yán)重經(jīng)皮椎間盤突出切吸術(shù)第五節(jié) 經(jīng)皮針刺活檢活 檢 針 抽吸針切割針環(huán)鉆針導(dǎo)向方法 X線透視、超聲、CT和MRI臨床應(yīng)用 診斷不明的肺內(nèi)結(jié)節(jié)、腫塊病變肝、 胰、腎、腹膜后等部位性質(zhì)不明的病變 其他注意：（1） 嚴(yán)格無菌操作，嚴(yán)格器械消毒（2） 穿刺點(diǎn)及其周圍皮膚消毒、鋪洞巾或其它無菌單（3） 穿刺點(diǎn)局部麻醉（4） 在皮膚上作一小切口，或刺一針眼（5） 定位與穿刺均在影像監(jiān)視下進(jìn)行（6） 采用多向取材法（7） 盡可能減少穿刺次數(shù)第五節(jié) 經(jīng)皮針刺活檢經(jīng)皮穿刺活檢透視定位切割活檢針切割活檢針4.療效 有效率約905.并發(fā)癥胃腸道破裂磨擦潰瘍出血支架移位、脫落支架壓迫氣管窒息一、胃腸道狹窄擴(kuò)張成形術(shù)3. 操作技術(shù)（3）方法步驟 的卡因噴霧行咽喉麻醉、主氣管狹窄則盡量行全身麻醉。