1、經皮腎鏡取石術(PCNLPCNL術術)腎結石的護理泌尿外科泌尿外科護理查房護理查房 總綱病史匯報病史匯報一般資料一般資料 入院情況入院情況 輔助檢查輔助檢查醫療診斷醫療診斷 現在狀況現在狀況 治療情況治療情況護理問題護理問題護理措施護理措施 預期目標預期目標 效果評價效果評價相關知識相關知識概述概述 體外沖擊波碎石術體外沖擊波碎石術開放式切開取石術開放式切開取石術討論題討論題責任護士：王婷婷責任護士：王婷婷分層：分層：N2一般情況床號 15床姓名朱慶發性別男年齡 51歲住院號63580民族漢籍貫皖霍邱職業農民文化程度初中入院時間2014年2月16日16:10一般情況個人史無疫區、疫情、疫水居住

2、史，無牧區、礦山、高氟區、低碘區居住史，無飲酒史，無吸煙史。既往史2型糖尿病、腦梗病史家族史無過敏史無食物、藥物、花粉過敏史合并疾病糖尿病-2入院情況 患者2年前體檢B超示：左腎結石，無左側腰背疼痛及血尿史，一直未予重視， 2月16日患者為進一步明確診治入住我科。 入院時生命體征：T：36.5C P：72次/min R：19次/min BP:144 90mmHg。 患者患糖尿病病史多年，口服二甲雙胍及格列本脲片控制血糖。輔助檢查實驗室檢查：出凝血時間值等正常B超：左腎結石CT：左腎鹿角型結石伴積水醫療診斷u左腎多發性結石伴積水u 2型糖尿病病情演變 2014.2.24在全麻下行“L-PCNL”

3、于12:45返回病房，生命體征均正常，醫囑予心電監護，吸氧，保留導尿暢，色淡紅，左腎造瘺管暫夾閉中。 3月4日患者在拔除腎造瘺管時出現造瘺口涌血及血尿，試還納腎造瘺管失敗，即予凡士林紗條切口內壓迫。治療情況立即給予吸氧、心電監護。迅速建立兩組靜脈通道，晶膠體替補輸注擴容。增加血容量：懸浮紅細胞3u，血漿400ml，持續膀胱沖洗，避免血塊堵管。其它：止血、止痛、預防感染、保護胃黏膜預防應性潰瘍、制動、營養支持、維持內環境平衡等。心理護理。當前狀況u 1：排泄：留置尿管，尿色淡紅。u 2：臥床休息u 3：心理社會狀況 對疾病及手術過程的認識不完全，擔心愈后。 有經濟負擔，擔心住院費用。 家庭主要收

4、入喪失，家屬沮喪，對未來生活擔憂。 家屬對手術過程有疑問。血常規演變 日日 期期 紅細胞紅細胞（4 45.55.510101212/L/L） 白細胞白細胞 （4 4101010109 9/L/L） 血紅蛋白血紅蛋白（120120160g/L160g/L） 3月1日 2.79 7.37 77.0 3月4日 2.33 8.51 67.0 3月5日 3.49 17.99 99.0 3月8日 3.21 6.38 96.0 護理診斷首優首優 中優中優 次優次優組織灌注量改變組織灌注量改變焦慮焦慮睡眠型態紊亂睡眠型態紊亂有發生壓瘡的危險有發生壓瘡的危險潛在并發癥：再出血潛在并發癥：再出血組織灌注量改變組織

5、灌注量改變-與失血導致血容量不足有關與失血導致血容量不足有關P1:I：O:護理診斷、措施、評價u建立靜脈通道，遵醫囑予補液，輸血等擴容治療建立靜脈通道，遵醫囑予補液，輸血等擴容治療u心電監護、有創動脈血壓持續監測，密切觀察患者的生命心電監護、有創動脈血壓持續監測，密切觀察患者的生命 體征并記錄體征并記錄u嚴密觀察并記錄出入量嚴密觀察并記錄出入量u觀察患者皮膚彈性、干濕度和溫度及口唇顏色和干燥程度觀察患者皮膚彈性、干濕度和溫度及口唇顏色和干燥程度預期目標：病人循環穩定預期目標：病人循環穩定評價：尿量評價：尿量30ml/h，血壓正常，血壓正常，HR100次次/分，分， 皮膚充盈皮膚充盈 正常。正常

6、。u建立靜脈通道，遵醫囑予補液，輸血等擴容治療建立靜脈通道，遵醫囑予補液，輸血等擴容治療u心電監護、血壓持續監測，密切觀察患者的生命心電監護、血壓持續監測，密切觀察患者的生命 體征并記錄。體征并記錄。u嚴密觀察并記錄出入量。嚴密觀察并記錄出入量。u觀察患者皮膚彈性、干濕度和溫度及口唇顏色和干燥程度觀察患者皮膚彈性、干濕度和溫度及口唇顏色和干燥程度焦慮焦慮-與病情、角色功能、社會經濟狀況改變有關與病情、角色功能、社會經濟狀況改變有關P2:I：O:護理診斷、措施、評價u加強護患溝通，態度和藹加強護患溝通，態度和藹,語氣輕柔語氣輕柔,帶有同情心。帶有同情心。u認識并理解病人的焦慮，承認病人的感受。認

7、識并理解病人的焦慮，承認病人的感受。u避免在病人床邊談論病情。避免在病人床邊談論病情。u耐心向病人解釋病情，消除心理緊張和顧慮。耐心向病人解釋病情，消除心理緊張和顧慮。u及時了解并滿足病人的生理、心理需求。及時了解并滿足病人的生理、心理需求。預期目標：焦慮減輕，正確面對現實情況預期目標：焦慮減輕，正確面對現實情況評價：病人仍然存在焦慮評價：病人仍然存在焦慮睡眠型態紊亂睡眠型態紊亂-與環境改變、焦慮、時間段治療等有關與環境改變、焦慮、時間段治療等有關 P3:I：O:護理診斷、措施、評價u安排有助于睡眠的環境。安排有助于睡眠的環境。u有計劃的安排護理活動，盡量減少對病人睡眠的干擾。有計劃的安排護理

8、活動，盡量減少對病人睡眠的干擾。u提供促進睡眠的措施：緩解疼痛、聽輕音樂等。提供促進睡眠的措施：緩解疼痛、聽輕音樂等。u加強護患溝通增加病人與工作人員的相互信任加強護患溝通增加病人與工作人員的相互信任,緩解精神緩解精神 壓力。壓力。預期目標：睡眠正常，病人能夠得到充分休息預期目標：睡眠正常，病人能夠得到充分休息評價：患者睡眠不佳，平均評價：患者睡眠不佳，平均3-4h/d壓瘡發生的危險壓瘡發生的危險-與制動、減少活動有關與制動、減少活動有關P4:I：O:護理診斷、措施、評價u保持床單位整潔、協助擦洗、勤更換內衣褲。保持床單位整潔、協助擦洗、勤更換內衣褲。u有計劃的指導其床上活動，避免過度翻身。有

9、計劃的指導其床上活動，避免過度翻身。u交接班及時查看皮膚情況。交接班及時查看皮膚情況。u增加營養，保持大便通暢。增加營養，保持大便通暢。預期目標：無壓瘡發生。預期目標：無壓瘡發生。評價：患者無壓瘡發生，已下床活動（評價：患者無壓瘡發生，已下床活動（3.10）潛在并發癥潛在并發癥-再出血再出血 P5:I：O:護理診斷、措施、評價u密切觀察患者的神志、呼吸、皮膚黏膜的情況密切觀察患者的神志、呼吸、皮膚黏膜的情況u嚴密觀察小便的顏色和量，監測腎功能嚴密觀察小便的顏色和量，監測腎功能u遵醫囑積極糾正休克、維持酸堿平衡遵醫囑積極糾正休克、維持酸堿平衡預期目標：無潛在并發癥發生預期目標：無潛在并發癥發生評

10、價：目前無潛在并發癥發生評價：目前無潛在并發癥發生治療情況 患者經保守治療后尿色轉清，于3.13拔除尿管，小便自解，醫囑予出院。 患者4.4日4:30因“左側經皮腎鏡術后伴反復出血20余天再發3小時”入院。診斷為：“左腎動靜脈瘺伴出血”。入院后給予抗炎止血補液對癥處理，并請放射科會診。于10:30在局麻下行“經皮超選擇性腎動脈造影及責任血管栓塞術”，術后安返病房，穿刺點給予加壓包扎，敷料干燥，足背動脈搏動良好，右下肢制動12小時。患者予4月7日痊愈出院。N2護士：護士：定義 經皮腎鏡取石術（PCNL） 是在超聲引導或X線熒光透視下穿刺腎臟建立皮腎通道并進行碎石操作，是目前腔內泌尿外科技術的一個

11、重要部分，尤其在治療上尿路結石方面。一、什么是一、什么是PCNL適應癥適應癥取腎孟、輸尿管上段的異物 各種腎、輸尿管上段結石，都是經皮腎鏡的適應證。下列幾種要首選經皮腎鏡:(l)大于2.5cm腎結石，尤其是鑄型結石；(2)復雜腎結石、有癥狀的腎盞憩室結石、腎內型腎盂合并連接部狹窄的結石等;(3)胱氨酸結石、ESWL無效的一種草酸鈣結石。 輸尿管上段或連接部狹窄能直視下發現結石并將碎石取出操作可以隨時停止、分期進行損傷比開放手術小，也比反復多次ESWL小可一次將結石擊碎、即時全部取出可與ESWL配合治療結石PCNL術的優點：與ESWL及開放手術相比優點經皮腎鏡的分期缺點腎穿刺造瘺和碎石同步進行多

12、數PCNL都可以實行期手術優點期手術一次操作一次麻醉痛苦小住院時間短費用低易出血視野不清操作鞘脫出后容易失敗經皮腎鏡的分期優點先腎穿刺造瘺，經過一段時間竇道形成，身體狀況改善后，再行手術適用于期手術腎功能不全有出血傾向期操作出血合并感染視野清晰期局麻穿刺造瘺期手術可不麻醉 術前護理-咳嗽咳痰的訓練術前應觀察患者有無咳嗽、咳痰，指導患者深呼吸和有效咳嗽，預防術后肺炎和肺不張的發生，告訴患者術中配合的重要性。術前護理-體位訓練 患者在手術過程中要分別采取截石位和45斜仰臥位，術前護士應知道患者聯系這兩種臥位。手術步驟麻醉 硬膜外麻醉、全麻體位 截石位患側輸尿管逆行插管然后取平俯臥位 定位 B超或X

13、線穿刺點 第十一、十二肋間位置 腎盞1、經皮腎鏡穿刺器械、經皮腎鏡穿刺器械3、經皮腎鏡碎石示意圖、經皮腎鏡碎石示意圖2、經皮膚刺入穿刺針、經皮膚刺入穿刺針4、激光碎石并用水流沖出、激光碎石并用水流沖出6、術后留置腎造瘺管、術后留置腎造瘺管 7、皮膚只有針孔損傷、皮膚只有針孔損傷5、取出碎石、取出碎石 硬式輸尿管鏡硬式輸尿管鏡術前X片：左腎多發結石術后效果術前術前第一次第一次 PCNL第二次第二次PCNL術后一般護理麻醉術后護理常規麻醉術后護理常規：了解麻醉和手術方式、術中情況，吸氧、心電監護。傷口觀察與護理傷口觀察與護理：觀察傷口有無滲血滲液。疼痛護理：疼痛護理：評估患者疼痛情況，遵醫囑予鎮痛

14、藥物。基礎護理：基礎護理：做好患者清潔工作，定時翻身，避免壓瘡。各管道觀察與護理：各管道觀察與護理：保持各管路通暢，并記各管引流量。術后護理-腎造瘺管目的 拔管拔管進進展展1、通過夾管達到止血目的。2、二期手術備用通道。1、一期術后3-4日。2、二期術后夾管1日無發熱、腰疼、尿外滲即可拔除。無管經皮腎鏡即PCNL術后不放置腎造瘺管術后護理-雙J管位置作用時間拔管拔管并發癥一端在腎盂一端在膀胱內引流內支撐1-3月膀胱鏡血尿膀胱輸尿管返流膀胱刺激癥移位PCNL術常見并發癥出血感染氣胸并發癥并發癥- -出血出血 原因：損傷腎臟血管、動脈穿孔、假性動脈瘤、動靜脈瘺形成，是常見的并發癥！ 措施：1、絕對

15、臥床，監測生命體征變化，觀察 尿液及切口滲出情況。 2、遵醫囑予止血、輸血準備。 3、做好備手術準備。并發癥并發癥- -感染感染 原因：有活力的細菌可存在于結石內部，術中灌注沖洗導致腎盂內壓升高，碎石后細菌及毒素逆流入血，造成膿毒血癥。 措施：1、監測生命體征的變化，尤其是體溫體溫，遵醫囑予擴容、抗炎治療。 2、密切觀察有無DIC、MODS.并發癥并發癥- -氣胸氣胸 原因： 如穿刺位置過高或者胸膜粘連，易引起損傷胸膜造成氣胸。 措施：1、術后應嚴密觀察病人呼吸情況，有無胸悶、胸痛、紫紺及呼吸困難。 2、 氧氣吸入、監測血氧飽和度。 術后我們重點要做的事引流管的觀察與護理：腎造瘺管+導尿管+雙

16、J管出血的觀察與護理 感染性休克的觀察與護理出院宣教飲食：飲食：控制飲食結構，避免酸性物質攝入過多，少吃肉類，多吃蔬菜。心理護理：心理護理：保持心情舒暢，壓力過重會導致酸性物質沉積，影響代謝的正常進行，適當調整心情和自身壓力可以保持弱堿性體質，從而預防腎病發生。并發癥觀察：并發癥觀察：如有排尿異常、尿路刺激征、血尿、發熱等及時就診。復查：復查：術后一個月門診隨訪并拔除體內雙J管。活動指導2011/3/243星期二泌外泌外N3護士：護士： 概述腎結石腎結石指發生于腎盞，腎盂及腎盂與輸尿管連接部指發生于腎盞，腎盂及腎盂與輸尿管連接部的結石。的結石。泌尿系泌尿系其他任何部位的結石都可以其他任何部位的

17、結石都可以原發于腎臟。腎結石直接損傷腎臟，因此早原發于腎臟。腎結石直接損傷腎臟，因此早期診斷和治療非常重要。期診斷和治療非常重要。腎結石 病因和流行病學性別和年齡：男女為3：1，女性易患感染性結石。兒童多發于26歲。職業：如高溫作業的人、飛行員、海員、外科醫生、辦公室工作人員、司機等。地理環境和氣候：山區、沙漠、熱帶和亞熱帶地域發病率較高。病因和流行病學飲食和營養：飲食的成分和結構對尿結石的形成有重要影響，有資料表明，飲食中大量攝入動物蛋白、精制糖，可增加尿路結石形成的危險。水分攝入：任何破壞水的攝入量與損失量平衡的因素都會使尿液中鈣和鹽的過飽度增加。疾?。哼z傳性疾病，如家族性黃嘌呤尿等；先天

18、性畸形，如多囊腎等；代謝紊亂如甲亢、高尿酸尿癥等。輸尿管的解剖和生理 臨床表現疼痛：可引起腎區疼痛伴肋脊角叩擊痛。血尿：有肉眼或鏡下血尿，后者更為常見。膀胱刺激征：結石伴感染時，可有尿頻、尿急、尿痛。 并發癥表現：結石繼發急性腎盂腎炎或腎積膿時，可有畏寒、發熱、寒戰等。 草酸鈣草酸鈣磷酸鈣磷酸鈣尿酸鹽尿酸鹽磷酸鎂銨磷酸鎂銨胱氨酸胱氨酸結石種類結石種類 草酸鈣草酸鈣 磷酸鈣磷酸鈣 尿酸鹽尿酸鹽 磷酸鎂銨磷酸鎂銨 胱氨酸胱氨酸比例比例 808469610692顏色顏色桑葚色黃色或橘色黃或紅棕色黃色黃棕色質地質地 粗糙而硬柔軟或堅硬小而硬脆臘狀清晰清晰不透光模糊不清不透光X線透光線透光人群人群男性青

19、壯男性男性性別不明顯女性草酸鈣結石Calcium oxalate calculus 磷酸鈣結石Calcium phosphate calculus結石治療保守治療保守治療：0.6cm，光滑，無尿路梗阻、無感染、純尿酸結石及胱氨酸結石。0.4cm,光滑的結石，90%能自行排出。體外沖擊波碎石體外沖擊波碎石：2.5cm的腎盂結石、部分腎盞結石及鹿角形結石。開放手術治療開放手術治療。輸尿管的解剖和生理 結石與飲食的原則1、大量飲水 以增加尿量增加尿量,降低形成結石成分的尿飽和度.是預防結石最有效方法. 24h尿量超過2000ml.睡前及半夜飲水,保持夜間尿液成稀釋狀態。2、合理補鈣，尤其飲食上補鈣，

20、補充鈣能與胃腸道中蔬菜含有的草酸結合成不溶性的草酸鈣，隨糞便排出體外。結石與飲食的原則3、少吃草酸鹽含量高的食物，如番茄、菠菜、草莓、甜菜、巧克力等4、少吃豆制品，大豆食品含草酸鹽和磷酸鹽都高，能同腎臟中的鈣融合，形成結石。結石與飲食的原則5、睡前慎喝牛奶，腎結石患者，睡前不宜喝含鈣高的牛奶。6、勿過量服用魚肝油，因其富含維生素D，有促進腸膜對鈣磷吸收的功能，驟然增加尿液中鈣磷的排泄，會產生沉淀，容易形成結石。結石與飲食的原則 7、多食黑木耳，黑木耳富含多種礦物質和微量元素，能對各種結石產生強烈的化學反應，使結石剝脫、分化、溶解，排出體外。 8、維生素C不宜過量攝取，因為維生素C的代謝產物為草

21、酸，過量攝取會增加尿液中草酸的排泄，增加產生結石的幾率。泌外泌外N3護士：護士：沖擊波沖擊波體外沖擊波碎石（ESWL)定義： 利用體外產生的沖擊波聚焦，擊碎體內的結石，使結石粉碎隨尿液排出體外。 具有創傷小、并發癥少、無麻醉等優點。適應癥：適應癥： 腎結石 適用于直徑2厘米的腎單發結石。 輸尿管結石 上、中段輸尿管結石，直徑1.5厘米的輸尿管結石禁忌證禁忌證 妊娠、凝血機制障礙、嚴重的心血管疾病、腎功能障礙、極度肥胖及巨大而復雜的結石仍不適宜進行ESWL。結石粉碎的征象結石變大，影像變淺，并向四周散開1.心理護理2.了解全身情況，完善各項常規檢查，尿中白細胞多時，治療前12天開始用抗生素。 3

22、.治療前一天服緩瀉劑，當日晨禁食。 4.術前插管，對定位困難的輸尿管結石在治療前先行輸尿管插管；對石街形成可能性較大者術前留置輸尿管、雙J管。體外沖擊波碎石的術后護理 1.體外沖擊波碎石術后6h內適當臥床休息，鼓勵患者多飲水、多運動，促進結石排出，適當應用抗生素、利尿、解痙藥物。 2.活動與臥位，碎石后可采取患側在下的側臥位。如果病人無異常情況，可適當活動，僅少數有合并癥的病人需臥床休息；腎下盞結石可采取頭低腳高位，并叩擊背部，以促進結石排出。 3.觀察尿液情況，有無血尿、結石排出。 體外沖擊波碎石的并發癥1.血尿 碎石治療后幾乎所有患者都能出現輕微血尿。一般12天即消失。2.腎絞痛 由于結石

23、碎片進入輸尿管導致部分梗阻所致。3.發熱 多見于感染性結石患者，應積極抗炎治療，并及時行經皮穿刺腎造瘺術以解除梗阻。4.高血壓 多數患者在ESWL后會有短期血壓升高，大多能自行恢復正常。5.惡心、嘔吐 可予甲氧氯普胺、維生素B6等對癥處理。6.“石街”形成 腎結石過大，行碎石后發生輸尿管內碎石堆積形成。對有癥狀“石街”（發熱、腰痛等）可做經皮腎穿刺造瘺或再次沖擊波碎石治療以解除梗阻。對無癥狀“石街”一般不易發現，如不及時處理，因梗阻所致腎供血顯著減少，34周后可導致腎功能喪失。所以強調體外碎石后不排石（及時觀察小便有無結石）（及時觀察小便有無結石）時應攝腹部平片，以便早期發現，及時處理。出院指

24、導 1. 多飲水、多運動、勤排尿。 2. 根據結石成分儀分析指導調整飲食。 3. 2周后復診，若有殘余結石重復碎石者，兩次體外沖擊波碎石治療的間隔時間。 4. 多做戶外運動如爬山、跳繩等。泌外泌外N2護士：護士： 開放式切開取石術適應癥1、結石過大或在腎盞的鹿角形結石。2、巨大的腎盂結石，鑄型結石，腎內型腎盂結石和腎大盞結石。3、結石大于1cm或為鹿角形結石、腎功能未減退者。4、腎結石經保守治療無效者。手術方式手術方式腎部分切除術腎實質切開取石術腎盂切開取石術術前準備l 心理護理心理護理：根據個體情況進行個體化心理護理。l 術前常規準備術前常規準備:1.協助完善術前檢查：B超、心電圖、肝腎功能

25、檢查、出凝血實驗等。2.術前12小時禁食，4小時禁飲，術前備皮，更換清潔手術衣。3.術前1小時拍攝好定位片。4.與手術室人員進行患者、藥物及相關信息核對后入手術室。術后護理 體位：平臥位，應絕對臥床1-2周； 嚴密監測生命體征； 吸氧，保持呼吸道通暢； 疼痛護理：鎮痛泵或止痛藥； 飲食護理：肛門排氣后，全流-半流-普食； 基礎護理； 做好各管路的護理尤其體內雙J管護理。常見并發癥-出血的觀察與護理觀察：尿液顏色加深，血壓下降，心率加快，自覺心慌、胸悶、乏力，腰痛加劇等。護理：1.密切觀察引流液的顏色，記錄24小時尿量。 2.密切觀察生命體征。 3.積極輸液、輸血、止血藥物。常見并發癥-感染的觀

26、察與護理觀察:患者體溫升高、傷口滲液、腰痛加重、腎周引出渾濁液體，尿液渾濁，血象增高等。護理： 1.注意觀察體溫變化，及時換藥，保持傷口敷料干燥。 2.注意觀察尿管和腎周引流液的顏色及量，是否通暢。 3.做好會陰護理。 4.應用抗生素。雙J管的定義 輸尿管支架管（雙豬尾導管，或稱輸尿管支架管（雙豬尾導管，或稱D-JD-J管）在泌管）在泌尿外科手術中應用極為廣泛尿外科手術中應用極為廣泛, ,適用于腎結石、輸適用于腎結石、輸尿管結石、腎積水等上尿路手術以及碎石機碎尿管結石、腎積水等上尿路手術以及碎石機碎石、輸尿管狹窄的擴張等治療過程中，它植入石、輸尿管狹窄的擴張等治療過程中，它植入輸尿管后能起到引

27、流尿液、防止輸尿管狹窄和輸尿管后能起到引流尿液、防止輸尿管狹窄和粘連堵塞的重要作用。粘連堵塞的重要作用。雙J管雙J管的護理雙J管適應范圍：輸尿管整形術腎盂及輸尿管切開取石術膀胱癌根治術及輸尿管狹窄擴張術輸尿管鏡下碎石術留置雙J管的意義：引流尿液、解除梗阻、保護腎功能減少術后漏尿防止尿路狹窄創傷小、術后恢復快內置雙J管的健康教育 1）多飲水：每日飲水2000-3000毫升。 勤排尿：及時、定時排尿（保持尿管通暢），不憋尿，避免增加腹壓的動作如：咳嗽、用力解大便等，以免尿液返流。 2）禁忌動作：不要做四肢及腰部同時伸展動作，不要突然下蹲及參加重體力勞動，以防雙J管向上移動或向下滑脫。 3）高坡臥位雙J管的并發癥觀察及處理尿路刺激征原因 位置不當或移位導致處理 調整體位觀察癥狀變化、解痙、膀胱鏡鏡檢血尿原因 活動量過大使導致雙J管滑脫、上下移動處理 臥床、多