1、口腔影像總結第四章醫學影像檢查技術及正常圖像第2節x線平片檢查一、根尖片（一）投照技術1.根尖分角線投照技術六項基本原則：頭位、片位、中心點、垂直角、水平角、曝光時間、劑量優缺點優點：操作簡便缺點：投照時x線中心線與被檢查牙齒的長軸和膠片不垂直，而是與角平分線垂直，拍攝出的牙圖像容易失真變形，多根牙更明顯。如何區分上下頜根尖片及其牙位？根尖片中牙體、髓腔形態：上頜磨牙髓腔多呈圓形或橢圓形；下頜磨牙一般髓腔為“H”形低密度影像。牙槽骨形態：上牙槽骨骨小梁呈顆粒狀影像；下牙槽骨骨小梁呈網狀結構。頜骨相關解剖結構：上頜根尖片可見切牙孔、鼻中隔、鼻腔等；下頜根尖片可見營養管、須棘外斜線等。斯皮氏曲線膠

2、片中標志點2.根尖片平行投照技術優缺點優點：圖像真實準確缺點：操作麻煩，需定位裝置，費時二、頜翼片（書p29）顯示：上下牙的冠部。主要用于前磨牙和磨牙區檢查。用于：檢查臨面幽、髓石、牙髓腔的大小、牙槽脊頂、乳牙情況等。方法：膠片長軸或短軸套一橡皮筋，在感光面放一塊硬紙垂直于膠片。1、切牙位2、磨牙位三-七牙合片投照原理：等同于根尖片。主要目的：擴大病變的范圍便于更好的觀察病灶。適用：埋伏牙、異物定位、頜骨骨折、頜部骨質變化、檢查下頜腺導管等八、華特位片（鼻須位）特點：主要觀察上頜部位病變（尤其是竇腔、上頜竇）。在上頜骨月中瘤、炎癥及外傷時常用此片觀察頜面骨的情況。十三、下頜骨后前位投照法主要觀

3、察下頜骨開支各部位尤其內外徑病變如骨折、邊緣性骨髓炎、月中瘤或囊月中等。十六、潁下頜關節側斜位片（許勒位片）顯示潁下頜關節外側1/3側斜位影像，可同時顯示關節窩、關節結節、牌突、關節間隙。正常關節牌突有連續、整齊、致密的密質骨邊緣，下方骨紋理均勻。上間隙后間隙前間隙。第三節體層攝影檢查五、曲面體層攝影片：即全景片，最常用。可分為上頜、下頜、全口牙位三種，全口牙位最常用。特點：可以在一張膠片上顯示雙側上、下頜骨、上頜竇、潁下頜關節及全口牙齒等，常用于觀察上下頜骨月中瘤、外傷、炎癥、畸形等病變及其與周圍組織的關系。第四節普通造影檢查一、涎腺造影術適應癥：涎腺慢性炎癥、舍格倫綜合癥、良性肥大、月中瘤

4、、涎屢、導管陰性結石等；禁忌癥：碘過敏；涎腺炎癥急性期；陽性導管結石。正常圖像：1、腮腺造影側位片：可顯示腮腺導管系統及腺實質的側位影像2、腮腺造影后位片：可顯示腮腺后前衛影像。3、頜下腺造影側位片：可顯示頜下腺側位影像。第五章牙及牙周疾病第一節幽病【影像表現】1 .淺幽：牙硬組織圓弧形凹陷缺損區，邊緣不光滑，范圍一般較小，頸部為幽病好發部。區別于正常牙頸部釉牙骨質交界處（邊緣清楚，相鄰牙呈現相同影像）；2 .中幽：有的表現為圓弧凹狀牙硬組織缺損，有的表現為口小底大的倒凹狀缺損。洞底相應髓壁可有修復性牙本質形成，故洞底邊界清楚。3 .深幽：X片上可見較大幽洞，幽洞底與髓室接近。髓室角變低，髓室

5、變小。有的幽洞與髓室間有一層薄而清晰的牙本質和繼發牙本質影像，提示無穿髓。幽洞與髓室或髓角融合，提示可能已穿髓。4 .繼發幽：金屬充填物窩洞邊緣牙體硬組織破壞形成密度減低的不規則窄縫，邊緣常不光滑。第二節牙髓病一、牙髓鈣化【影像表現】有兩種形式：髓石形成、彌散性鈣化1）髓石：阻射影；后牙為圓形、卵圓形，可游離于髓室內，也可附著于髓室壁；前牙為條狀或針狀，充滿于髓室或根管內，周圍有線狀低密度影像環繞。2）彌散性鈣化：正常髓室及根管影像完全消失，不能辨別出髓腔界線，有的尚可見，但很細。二、牙內吸收【影像表現】患牙髓腔擴大，呈圓形/卵圓形/不規則形密度減低透射影。發生于根管者有長短不一、粗細不均、沿

6、根管的擴大影。髓室壁或根管壁變薄。可伴有根尖吸收/感染/折斷。第三節根尖周病一、根尖周炎（一）根尖膿月中【影像表現】隨病情發展可見病原牙為中心、骨質破壞較重、彌散性破壞、邊界不清的投射區。骨硬板消失，病變一般較局限，外周可有骨質增生反應。越靠近患牙破壞越嚴重，密度越低。（二）根尖周肉芽月中【影像表現】在病原牙根尖根側方或根分叉有圓形或卵圓形的密度減低區，病變范圍較小，直徑一般不超過1cm,周界清楚，無質密骨硬板，病變周圍骨質正常或稍變致密。（三）根尖周囊腫【影像表現】以病原牙尖為中心形成大小不等的圓形或卵圓形、骨質破壞低密度病變區，密度均勻。邊緣清晰銳利，周圍骨質長期受刺激而在囊月中邊緣有致密

7、線條影。可致骨膨隆。【鑒別表】根尖膿月中根尖周肉芽腫根尖周囊月中形態不規則較規則規則密度不均勻不均勻均勻邊界不整齊整齊整齊銳利骨壁線無無有二、致密性骨炎【影像表現】患牙根尖區骨小梁增多增粗，骨質密度增高，骨髓腔變窄甚至消失，與正常組織無明顯分界，根尖部牙周膜間隙可增寬，根尖無增粗膨大。三、牙骨質增生【影像表現】由于增生牙骨質沿牙根不斷沉積，使牙根變粗增大，如僅位于根尖，則表現為根尖球狀增生；若波及整個牙根，則牙根體積膨大，有的病例可見牙周膜間隙消失，與牙槽骨發生粘連。四、牙骨質結構不良【影像表現】1）早期（骨質溶解破壞期）：患牙根尖周牙槽骨溶解破壞，代之以纖維結締組織，X線表現：低密度透射區，

8、多數為小圓形或類圓形。邊緣不整齊，骨硬板及牙周膜間隙消失。2）第二期病變（牙骨質小體生成期）：纖維結締組織內出現牙骨質小體樣結構、骨樣組織、骨組織。X線表現：病變區有高密度點狀或小片團狀鈣化影。3）第三期病變（鈣化成熟期）：出現較大牙骨質團塊和編織狀組織。X線表現:根尖區團狀體積增大鈣化影像。第四節牙發育異常一、牙體形態異常（一）畸形中央尖【影像表現】頜面中央窩有一突出的小牙尖，投照時如與舌尖重疊可表現為舌尖粗大，絕大多數有牙根變短，髓腔粗大，牙根不能形成，根尖孔擴大呈喇叭形，常伴根尖周骨質吸收等感染征象。（二）牙內陷【影像表現】若舌隆突特別突起，X片顯示與牙冠重疊的密度增高的小牙尖，稱畸形舌

9、側尖。若舌隆突異常突起，同時舌側窩出現一透射縱行裂溝，可將舌隆突一分為二，甚至可達根尖，為畸形舌側窩。當舌側窩向髓室陷入過深，由于釉質密度較高，在牙中央形成類似小牙結構，與患牙重疊，稱“牙中牙”，可伴有根尖周病變。（三）融合牙【影像表現】完全性融合：在兩個牙鈣化完成之前形成，顯示牙冠和牙根融合形成一個巨大的畸形牙；不完全性融合：牙冠或牙根發生融合，牙冠融合表現兩個根管，牙根融合表現二合一粗大根管。二、牙結構異常（一）釉質發育不全【影像表現】牙冠部密度減低，磨耗變短小，與鄰牙接觸點消失；嚴重者，釉質大部分缺損，密度不均，失去正常牙冠形態；而牙根、骨硬板、髓室等無異常改變。（二）遺傳性乳光牙本質【

10、影像表現】牙本質在髓腔側的異常形成，致使髓室和根管部分或全部閉塞，牙根短而尖細此為本病特點，也是與牙釉質發育不全的區別點。四、阻生牙拍片注意：阻生牙位谿、方向、本身情況、與鄰牙關系、數目及形態、與下牙槽神經管距離和磨牙后間隙大小等。第五節牙周炎【影像表現】1 .牙槽骨水平型吸收：多數牙或全口牙槽骨從崎頂呈水平方向向根尖高度減低，吸收程度較均勻，早期表現牙槽崎頂骨硬板模糊，繼而前牙區牙槽崎頂由尖變平，后牙區牙槽崎頂由梯形變凹陷，邊緣模糊粗糙呈蟲蝕樣；隨疾病進一步發展，牙槽崎逐漸向根尖方向吸收。2 .牙槽骨垂直型吸收：表現為局部牙槽骨或牙槽間隔的一側，沿牙體長軸方向向根端吸收，病變早期造成牙槽骨壁

11、吸收，骨硬板消失，牙周間隙增寬；隨病變加重，牙槽骨垂直吸收明顯，呈楔形，若同一牙齒近遠中均有垂直吸收，牙槽骨可見弧形吸收（吸收區域包繞兩個及以上牙面）。3 .牙槽骨混合型吸收：牙槽骨在水平吸收的基礎上，同時伴有個別牙或多數牙的牙槽骨垂直吸收。多見于牙周炎晚期。第六節牙外傷一、牙脫位【影像表現】1）脫出型：輕度“牙合”脫位者，顯示牙周膜間隙增寬，切緣超出正常鄰牙切緣，重者牙從牙槽位脫出，造成牙缺失。2）嵌入型：牙周膜間隙消失，切緣低于正常鄰牙切緣，有時伴牙槽骨骨折。二、牙折解剖部位分型：冠折、根折、冠根聯合折【影像表現】不整齊的細線條狀密度減低影像，短端之間可微有錯位，根折后較長時間進行X線檢查

12、時可見斷端吸收而變光滑，線狀裂縫寬而整齊，有時見牙根部分或完全被吸收。第七節牙根折裂【影像表現】X線表現：縱形（多見）、橫行、楔形根管影像局部或全部變寬。晚期沿牙根中軸從牙頸折斷并常發生移位，牙根折裂面不光滑，根尖可有吸收，牙根折裂常伴弧形、楔形牙槽骨吸收，甚至整個牙根游離于軟組織中。第六章頜面骨炎癥第一節牙源性化膿性頜骨骨髓炎一、牙源性中央性頜骨骨髓炎【定義】由病源牙首先引起根尖周組織感染，炎癥由頜骨向周圍擴散，進而累計密質骨和骨膜。【臨床表現】面深部疼痛、發熱、下唇麻木，病原牙明確，常為深幽；常有面部月中脹、屢管、溢膿、病理性骨折。【影像表現】彌散破壞期：骨小梁模糊、消失；單發或多發骨質彌

13、散性點狀、斑狀、片狀破損；病原牙為中心的多個骨髓腔融合、病原牙周圍明顯；線狀骨膜反應，骨皮質外線條狀影像。病變局限期：破壞區邊界局限，與正常骨邊界清楚；破壞區內死骨形成，部分游離；骨質破壞和大塊死骨可至病理性骨折。新骨顯著形成期：病變進一步局限，周邊骨小梁增多變粗小形成致密影像。死骨多移位于牙槽側痊愈期：破壞區已修復；新增生骨小梁排列紊亂，致密；頜骨形態改變。二、牙源性邊緣性頜骨骨髓炎【定義】主要由病原牙首先引起頜周間隙感染，繼而侵犯下頜骨表面骨膜、密質骨乃至骨髓的炎癥過程。【臨床表現】牙痛病史，反復咬肌區、頜周月中脹，開口受限，局部壓痛，可有屢口。【影像表現】X片：病源牙周圍骨質密度彌漫性增

14、高；骨膜反應明顯，骨皮質外散度增高，線狀、堆狀多見；局部骨皮質變薄、吸收、破壞；少數可見骨松質改變；無死骨和頜骨形態改變。【附】牙源性上頜竇炎常規檢查方法：牙根尖片、華特位片【影像表現】根尖片：病原牙根尖周骨質破壞，牙周膜及牙槽骨骨硬板影像消失，或見牙槽窩與上頜竇底想通、相應上頜竇底部分粘膜肥厚；或竇內有殘根。華特位片：患側上頜竇密度彌漫性增高或氣腔明顯縮小，周圍可見環繞竇壁的帶狀肥厚黏膜影像。第五節頜骨放射性骨壞死特點：可將50Gy作為放射性骨壞死的臨界性劑量指標。放射線照射后，常見發病時間為0.5-3年。三大發病因素：放射、創傷、感染【臨床表現】部位：多為下頜骨后部疼痛多為間斷性骨暴露不同

15、程度開口受限【影像表現】頜骨早期彌散性疏松，不規則破壞、呈斑點狀或蟲蝕樣；晚期骨小梁增粗、交錯呈網格改變；嚴重者可見死骨；少見骨膜反應；牙及牙周改變，病變區常缺牙第七節頜骨化學性壞死一、頜骨神毒性壞死特點：三氧化二種對組織的作用不能自限。【影像表現】多為局部牙槽突破壞、密度減低，根尖周可見較大的密度減低區，周圍界限清楚,可有死骨形成。第七章口腔頜面部囊腫、腫瘤和瘤樣病變第一節口腔頜面部囊月中一、頜骨囊月中（一）根尖周囊月中和殘余囊月中特點：屬于頜骨炎癥性囊月中。殘余囊月中【影像表現】在拔牙后的牙槽窩周圍骨質區有低密度小圓形囊腔存在。（二）含牙囊月中特點：好發于下頜第三磨牙區，其次好發于上頜三磨

16、牙區、上頜尖牙區（阻生牙多發區）【影像表現】形態和邊緣：邊界清晰，邊緣光滑，呈圓形或類圓形；常為單囊，多囊少見;內部結構：均勻低密度X線透射區；含有未萌牙牙冠（沒有牙囊，指向病變中心），囊壁包繞牙冠根交界處，牙根多半發育未完成。臨近結構侵犯及反應：密質骨：膨脹變薄，邊緣形成“骨白線/致密線/骨皮質樣線”；囊內牙：被推移，向根方移位。（三）面裂囊月中1、鼻腭管囊月中【影像表現】病變位于上頜中線和左右中切牙之間或后方，多呈心形或圓形低密度改變。中切牙牙根可被推開，但硬骨板和牙周膜的連續性存在。2、球上頜囊月中和正中囊月中【影像表現】球上頜囊月中：在上頜側切牙和尖牙之間有倒梨形囊狀透射區，并可見兩牙

17、根被推開。正中囊月中：上頜或下頜中線區有囊狀低密度影，與牙無關。第二節口腔頜面部良性月中瘤和瘤樣病變一、頜骨牙源性良性月中瘤和瘤樣病變（一）成釉細胞瘤【影像表現】1、多房型：多房大小不等，各房為圓形或卵圓形；房隔密度較高，整個病變邊緣為高密度白線。頜骨外形可發生不對稱改變。可侵蝕包繞牙根，吸收牙槽骨，推分相鄰牙根。2、單方型：單房狀低密度影像，邊緣呈分葉狀，有切跡；月中瘤內可含牙，多有牙根鋸齒狀吸收。3、蜂窩型：多房大小基本相等，房隔厚且粗糙不規則，多為真性骨崎，邊緣清晰。4、局部惡性征型：頜骨骨小梁、密質骨溶解消失，外形輪廓消失；月中瘤內及邊緣殘留有不全房隔，生長快。【共同x線特征】頜骨膨脹

18、，以向唇頰側為主牙根呈鋸齒狀吸收腫瘤侵入牙槽側，造成牙根之間的牙槽骨浸潤及硬骨板消失月中瘤邊緣可有部分增生硬化月中瘤區牙可被推移或脫落缺失瘤內罕見鈣化瘤內可含牙（二）牙源性角化囊性瘤特點：呈單囊或多囊，邊緣清晰，腔內均勻，可含牙，沿頜骨（下頜骨明顯）長軸發展，舌側膨脹多，唇側膨脹罕見（后前位片明顯），甚至穿破骨皮質，牙根吸收呈斜面狀，前牙較多發。（三）頜骨中心性血管瘤【影像表現】下頜孔、下頜神經管明顯擴大，下頜孔喇叭狀。不規則單/多房低密度區，骨隔纖細，呈網狀、蜂窩狀、皂泡狀，牙移位牙根吸收第三節口腔頜面部惡性月中瘤一、頜骨惡性月中瘤（一）原發性骨內鱗狀細胞癌【影像表現】低密度溶骨狀破壞，邊緣

19、凹凸不平呈蟲蝕狀、沙粒狀，無新骨反應性增生和死骨形成。鑒別：牙源性頜骨骨髓炎病程長，以病原牙為中心，有骨增生、死骨（二）骨肉瘤【影像表現】1、骨質結構改變：“牙浮立”征象。蟲蝕狀邊緣的低密度區。稀疏而不規則的骨小梁殘留。月中瘤繼續生長，可沿密質骨內面和外面侵蝕破壞，密質骨呈凹凸不平改變。2、瘤骨形成：斑片狀和日光放射狀。3、骨膜反應4、軟組織月中塊形成（四）纖維肉瘤和惡性纖維組織細胞瘤【影像表現】兩者的影像學表現具有相似之處，不能相互區別。X線平片：兩者的頜骨病變均表現為不規則形低密度溶骨破壞，邊界不清。密質骨粗糙不平、吸收、中斷。CT檢查：兩者均表現為軟組織月中塊，少有鈣化。（五）尤文肉瘤【

20、影像表現】病骨邊緣多伴有多層蔥皮樣骨膜反應。（六）漿細胞瘤（骨髓瘤）【影像表現】頜骨骨髓瘤的x線平片主要表現為廣泛的骨質疏松和低密度溶骨破壞，邊緣呈蟲咬狀改變。同一骨內有時可見多個病灶，大小不等。小病變可呈點狀和顆粒狀；大病變可穿破密質骨，引起病理性骨折。（七）頜骨轉移性月中瘤（發生率1%左右）【影像表現】一般有溶骨、成骨、溶骨成骨混合三類。二、頜面部軟組織惡性月中瘤（一）癌特點：鱗狀細胞癌約占80%以上。1、舌口底和腭癌【影像表現】靜脈注入造影劑后,CT顯示的舌和口底區鱗癌多為軟組織異常增生和腫塊形成月中塊多有強化表現，進而顯示其與周圍組織的分界。2、牙齦癌和頰癌【影像表現】X線片：牙槽突破

21、壞吸收，下頜牙齦癌繼續發展，可使頜骨呈扇形骨質破壞。邊緣可整齊也可凹凸不平，對生長緩慢的病變而言，其破壞區邊緣口有骨增生表現。CT:牙齦癌僅表現為不規則形軟組織密度增生和異常信號，并可見其向周圍組織浸潤。3、上頜竇癌【影像表現】華特位片表現竇腔密度增高，軟組織月中塊形成，竇壁破壞吸收，有造影后增強表現。【和x線相比，CT優點】直接顯示病變的內部結構細節橫軸和冠狀面可清晰顯示上頜竇各骨壁破壞情況直接顯示病變對鄰近組織的侵犯【與上頜竇炎性病變鑒別】上頜竇惡性月中瘤多有竇壁的溶解吸收，一般炎癥很少有此表現上頜竇惡性月中瘤一般有造影后增強表現，炎癥則少有。第八章頜面骨骨折第一節概論一、骨折基本x線表現

22、骨折線異常致密線骨小梁扭曲紊亂游離碎骨片壓縮變形骨縫分離二、骨折x線片觀察要點骨折部位數目類型移位骨折線與牙的關系骨折線與營養管及正常骨縫影像的區別三、骨折的愈合骨折愈合不良：x線表現是骨痂出現延遲、稀少或不出現，骨折線消失遲緩或長期存在。骨折不愈合：x線表現是骨折斷端變圓、變寬、變圓光整，斷端間可有明顯裂隙。第二節牙槽突骨折【影像表現】骨折線為橫行、斜行或縱行，為不規則、不整齊的密度減低的線條狀影。常伴牙損傷。第三節下頜骨骨折下頜骨骨折好發部位：須部須孔區下頜角牌突。【影像表現】須部骨折：發生于正中聯合部，單發時骨折斷端移位不明顯或無移位；如為雙骨折或粉碎性骨折，骨折段因附著于須棘的肌牽引向

23、后下移位或由于頜舌骨肌牽引向中線移位，而顯示下牙弓變窄。須孔區骨折：長骨折段主要受雙側降頜肌群牽引向下內移位，短骨折主要受力頜肌群牽引向上前方并稍偏內側移位。下頜角部骨折：骨折線位于一側下頜角時，因骨折線兩側均有咬肌、翼內肌附著，骨折段可不發生移位；若骨折線發生在咬肌、翼內肌附著之前，其骨折段移位同須孔區骨折。牌突骨折(四類)：1、一般規律類：有移位或無移位。2、牌突內彎移位類：牌突骨折后內彎移位，斷端成角畸形。3、前脫帽類：折斷小骨塊多被翼外肌牽拉向前上內移位。4、牌突骨折伴前脫臼類：骨折后牌突脫位至關節結節下方或前上方。第四節上頜骨骨折檢查首選華特位片，腭骨骨折以上頜牙合片顯示。【影像表現

24、】1) LeFortI:骨折線從梨狀孔下部，經牙槽突基底部，向后至上頜結節呈水平地延伸至翼突。2) LeFortII:骨折線橫過鼻背，通過眶內下、眶底、經眶下緣、顫骨下方向后到達翼突。3) LeFortIII:骨折線橫過鼻背、眶部、經顫骨上方到達翼突。第五節顫骨、顫弓骨折華特位是檢查顫骨骨折x線檢查的首選方法；顫弓位可清楚顯示顫弓骨折。可分為3型：無移位骨折顫弓骨折復雜型骨折第十章涎腺疾病第二節涎石病【臨床表現】頜下腺最多見，其次為腮腺。【影像表現】1）陽性涎石：X線平片軟組織條件投射：呈單個或多個圓形、卵圓形或柱狀高密度影像，沿導管走行方向及位置排列，有些可見圍繞一核心的層狀結構。2）陰性涎

25、石：涎腺造影術：圓形或卵圓形充盈缺損，遠心段可見導管擴張；完全阻塞導管時，可見注入的造影劑影像突然中斷或末端呈分叉狀，應防止注入過程中混入氣泡，以免與陰性涎石混淆。第三節涎屢根據發生部位，可分為腺屢和管屢。【影像表現】腺屢：在造影圖像上顯示導管系統完整，造影劑自腺體外部漏，有時屢口小，并不能顯示，結合臨床亦不難診斷為腺屢。管屢：表現為造影劑自主導管破損處外漏，屢口狹窄或繼發感染時可見其遠心段導管擴張。第四節涎腺炎癥一、慢性復發性腮腺炎兒童或成人均可發，多自兒童期發病，青春期后仍未痊愈，則成為成人復發性腮腺炎。【影像表現】(1)末梢導管擴張呈點狀、球狀改變為主；(2)主導管及分支少有改變；感染時，主導管有擴張；(3)排空功能遲緩。二、慢性阻塞性涎腺炎【臨床表現】進食時腺體月中脹，可觸及粗硬導管，擠壓可見膿性分泌物。【影像表現】由外向內導管系統擴張不整，首先為主導管擴張，瘢痕形成可呈臘腸狀；而后波及葉問及小葉間導管，晚期可見末梢導管擴張，即“點擴”；可見充盈缺損；排空功能下降。第五節涎腺月中瘤一、良性月中瘤【涎腺造影表現】導管系統改變：主導管受壓移位、拉長或屈曲；分支導管移位呈抱球狀或線條狀。腺泡