1、小兒毛細(xì)支氣管炎 兒科二區(qū)定義 毛細(xì)支氣管炎是一種主要由呼吸道合胞病毒引起的嬰幼兒較常見的下呼吸道感染，僅見于2歲以下的嬰幼兒，特別是1-6個(gè)月的小嬰兒，病變主要發(fā)生在細(xì)小支氣管，因此它屬于特殊類型的肺炎。以喘憋、三凹征和喘鳴為主要臨床特點(diǎn) 故國(guó)內(nèi)認(rèn)為是一種特殊類型的肺炎， 有人稱之為喘憋性肺炎。 流行病學(xué) 北方多數(shù)病例發(fā)生在冬春季，南方地區(qū)夏秋季也有發(fā)病。可有小范圍的流行，暴發(fā)流行時(shí)則稱為流行性喘憋性肺炎或稱流行性毛細(xì)支氣管炎。 病因和病理 呼吸道合胞病毒RSV) 占 50%以上； 其他為:副流感病毒，腺病毒，流感病毒，腸道病毒，肺炎支原體等； 病死率：1%-3%。 病理：毛細(xì)支氣管上皮細(xì)胞

2、壞死和周圍淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，粘膜下充血、水腫和腺體增生、粘液分泌增多。毛細(xì)支氣管狹窄甚至堵塞，出現(xiàn)通氣和換氣功能障礙 毛細(xì)支氣管炎小氣道病理改變毛細(xì)支氣管炎時(shí)小氣道被阻塞正常小氣道臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) （一年齡：多見于1 歲以下的小兒， 尤以6個(gè)月以下嬰兒多見。 （二季節(jié)：一年四季均可發(fā)病， 但以冬春季較多見。（三臨床表現(xiàn)： 起病較急，有感冒前期癥狀，如咳嗽、噴嚏，1-2天后咳嗽加重，出現(xiàn)發(fā)作性呼吸困難、喘憋、面色蒼白、口唇發(fā)紺、三凹征（+），肺部體征早期喘鳴音為主，繼之出現(xiàn)濕羅音。癥狀嚴(yán)重時(shí)可伴充血性心力衰竭、呼吸衰竭、缺氧性腦病以及水電解質(zhì)紊亂。一般體溫不超過38.5，病程1-2 周。臨床表現(xiàn)臨床

3、表現(xiàn) 持續(xù)性干咳和發(fā)作性喘憋，咳嗽與喘憋同時(shí)發(fā)生為本病特點(diǎn)。 呼吸快而淺，60-80次/分，脈快而細(xì)。 鼻翼煽動(dòng)，三凹征，胸部叩診為鼓音，呼氣相呼吸音延長(zhǎng)，呼氣性喘鳴； 可合并脫水，呼吸衰竭，心力衰竭等。 危險(xiǎn)期：呼吸困難發(fā)生后的48-72小時(shí)； 死因多為過長(zhǎng)的呼吸暫停，嚴(yán)重的失代償性呼吸性酸中毒，嚴(yán)重脫水。 病程一般為5-15日，平均為10日。治治 療療 1 氧療氧療 所有本病患兒均有低氧血癥，因此重癥患兒可采用不同方式吸氧，所有本病患兒均有低氧血癥，因此重癥患兒可采用不同方式吸氧，如鼻前庭導(dǎo)管給氧，面罩或氧帳等。如鼻前庭導(dǎo)管給氧，面罩或氧帳等。2 控制喘憋控制喘憋 霧化吸入霧化吸入 糖皮質(zhì)

4、激素用于嚴(yán)重的喘憋發(fā)作或其他治療不能控制糖皮質(zhì)激素用于嚴(yán)重的喘憋發(fā)作或其他治療不能控制的。的。3 抗病原體藥物治療抗病原體藥物治療 病毒性感染是不需使用抗生素的，但在門診和市級(jí)醫(yī)院病毒性感染是不需使用抗生素的，但在門診和市級(jí)醫(yī)院較難明確病原體的種類較難明確病原體的種類 所以對(duì)小嬰兒所以對(duì)小嬰兒 病情重病程長(zhǎng)可適當(dāng)使用抗生素。推病情重病程長(zhǎng)可適當(dāng)使用抗生素。推薦使用的抗生素有：青霉素類：阿莫西林克拉維酸鉀顆粒或針劑。頭孢類：薦使用的抗生素有：青霉素類：阿莫西林克拉維酸鉀顆粒或針劑。頭孢類：頭孢克洛顆粒或頭孢呋辛針。抗病毒藥物：病毒唑頭孢克洛顆粒或頭孢呋辛針。抗病毒藥物：病毒唑 阿糖腺甘阿糖腺甘

5、炎琥寧炎琥寧 激素類：激素類：癥狀體征輕者不需使用激素重癥者可考慮使用激素癥狀體征輕者不需使用激素重癥者可考慮使用激素 吸入類：輕癥患兒首選吸入類：輕癥患兒首選吸入劑普米克令舒吸入劑普米克令舒4 生物制品治療生物制品治療 靜脈注射免疫球蛋白靜脈注射免疫球蛋白 5 強(qiáng)心及利尿藥物的應(yīng)用強(qiáng)心及利尿藥物的應(yīng)用 西地蘭西地蘭 速尿速尿 預(yù) 后 毛細(xì)支氣管炎的預(yù)后多數(shù)是良好的，病程一般為1-2周平均為10天，但應(yīng)注意的是，患過毛細(xì)支氣管炎的小兒日后容易患哮喘，通過全國(guó)小兒哮喘的流行病學(xué)調(diào)查和對(duì)嬰幼兒毛細(xì)支氣管炎患兒的追蹤隨訪，發(fā)現(xiàn)其中有20%-40%的患兒以后發(fā)展為小兒哮喘，因此，要積極防治毛細(xì)支氣管炎

6、，以減少哮喘的發(fā)生。 護(hù)理診斷 清理呼吸道無效清理呼吸道無效 ：與呼吸道分泌物過多，痰液粘：與呼吸道分泌物過多，痰液粘稠，咳嗽無力有關(guān)。稠，咳嗽無力有關(guān)。 氣體交換受損：與肺部炎癥致?lián)Q氣功能障礙有關(guān)氣體交換受損：與肺部炎癥致?lián)Q氣功能障礙有關(guān) 體溫過高體溫過高 ：與肺感染有關(guān)：與肺感染有關(guān) 營(yíng)養(yǎng)失調(diào)營(yíng)養(yǎng)失調(diào) 低于機(jī)體的需要量：與攝入不足、消低于機(jī)體的需要量：與攝入不足、消耗增加有關(guān)耗增加有關(guān) 潛在并發(fā)癥潛在并發(fā)癥 ：心力衰竭，中毒性腦病：心力衰竭，中毒性腦病 清理呼吸道無效的護(hù)理措施清理呼吸道無效的護(hù)理措施 1保持室內(nèi)空氣新鮮，定時(shí)開窗通風(fēng)，避免直吹或?qū)α黠L(fēng)，環(huán)境的調(diào)整：中央空調(diào)溫度2224，濕

7、度5565，保持患兒安靜，各種治療護(hù)理集中進(jìn)行，減少耗氧量。 2保持呼吸道通暢：給予有效地止咳、排痰，對(duì)痰液粘稠、咳痰不暢的患兒應(yīng)多喂開水，按醫(yī)囑予霧化吸入，吸入15min后行翻身，拍背引流，以利痰液排出，必要時(shí)吸痰 3幫助患兒取舒適的體位，取半臥位或高枕臥位 并經(jīng)常更換，翻身拍背，幫助痰液排除，方法是，五指并攏，稍向內(nèi)合掌， 由下向上，由外向里的有節(jié)奏的輕拍背部。 評(píng)價(jià)：患兒呼吸道通暢 霧化吸入按時(shí)給予氣體交換受損的護(hù)理措施氧療氧療 ： 氣促、發(fā)紺患兒應(yīng)及早給氧氣促、發(fā)紺患兒應(yīng)及早給氧 一般采用鼻前庭導(dǎo)管給氧，氧流量為一般采用鼻前庭導(dǎo)管給氧，氧流量為0.5L-1L/min； -缺氧明顯者用面

8、罩給氧，氧流量缺氧明顯者用面罩給氧，氧流量2L-4L/min； -出現(xiàn)呼吸衰竭時(shí)，應(yīng)使用人工呼吸器。出現(xiàn)呼吸衰竭時(shí)，應(yīng)使用人工呼吸器。 -吸氧過程中應(yīng)經(jīng)常檢查導(dǎo)管是否通暢，患兒缺氧癥狀是否改善，吸氧過程中應(yīng)經(jīng)常檢查導(dǎo)管是否通暢，患兒缺氧癥狀是否改善，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理保持呼吸道通暢保持呼吸道通暢體位：可取半臥位或高枕臥位，體位：可取半臥位或高枕臥位，有效的咳嗽和體位引流：有效的咳嗽和體位引流：超聲霧化吸入：超聲霧化吸入：用上述方法不能有效咳出痰液者，可用吸痰器吸出痰液。用上述方法不能有效咳出痰液者，可用吸痰器吸出痰液。密切監(jiān)測(cè)生命體征和呼吸窘迫程度密切監(jiān)測(cè)生命體征和呼吸窘迫程度

9、評(píng)價(jià)：吸氧通暢口唇發(fā)紺改善評(píng)價(jià)：吸氧通暢口唇發(fā)紺改善體溫過高的護(hù)理措施 每4小時(shí)測(cè)量體溫一次，超高熱或有高熱驚厥史者須l-2小時(shí)測(cè)量一次。 體溫超過38.5時(shí)給予物理降溫或藥物降溫。 加強(qiáng)口腔護(hù)理。保持口腔清潔，喂奶進(jìn)食后多飲水，清潔口腔，預(yù)防口腔炎，鵝口瘡，促進(jìn)食欲，多飲水。 皮膚護(hù)理保持皮膚清潔干燥，定時(shí)翻身，檢查受壓部位皮膚情況，預(yù)防褥瘡 評(píng)價(jià)：患兒無發(fā)熱，皮膚清潔干燥無壓瘡發(fā)生營(yíng)養(yǎng)失調(diào)的護(hù)理措施 耐心哺喂，少量多餐每次喂食必須將頭部抬高或抱起，以免嗆入氣管發(fā)生窒息。 進(jìn)食確有困難者，可按醫(yī)囑靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)或給予鼻飼 鼓勵(lì)患兒多飲水。 重癥患兒記錄24小時(shí)出入量。嚴(yán)格控制靜脈點(diǎn)滴速度，最好

10、使用輸液泵，保持液體均勻滴入，以免發(fā)生心力衰竭。 評(píng)價(jià)：患兒吃奶少予靜脈營(yíng)養(yǎng)支持潛在并發(fā)癥的護(hù)理措施 密切觀察病情： 若患兒出現(xiàn)煩躁不安，面色蒼白，呼吸加快大于60次/分），心律增快大于160-180次/分），報(bào)告值班醫(yī)師，并配合醫(yī)師做好護(hù)理治療工作。 若患兒出現(xiàn)煩躁、嗜睡，警惕，昏迷，呼吸不 規(guī)則等，及時(shí)報(bào)告醫(yī)師做好搶救工作。 若患兒病情突然加重，體溫維持不降或退和 復(fù)升，咳嗽和呼吸困難加重面色青紫，報(bào)告醫(yī) 師，必要時(shí)協(xié)助醫(yī)師給于患兒氣管插管，呼吸 機(jī)輔助呼吸。健康教育 向患兒家長(zhǎng)講解疾病的有關(guān)知識(shí)和防護(hù)知識(shí) 指導(dǎo)家長(zhǎng)加強(qiáng)患兒的營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)體質(zhì)，多進(jìn)行戶外活動(dòng)， 及時(shí)接種各種疫苗。 養(yǎng)成良好的

11、衛(wèi)生習(xí)慣。 注意氣候變化，及時(shí)曾減衣服，避免著涼，一旦感冒，及時(shí)治療，以避免繼發(fā)肺炎，讓家長(zhǎng)了解所用藥物名稱，劑量，用法及副作用，咳嗽時(shí)應(yīng)用手帕或紙巾捂住嘴，盡量使痰飛沫不要向周圍噴射，防止疾病傳播。 教會(huì)家長(zhǎng)處理呼吸道感染的方法，使患兒在疾病早期能得到及時(shí)控制。 方法/步驟 保暖：溫度變化，尤其是寒冷的刺激可降低支氣管粘膜局部的抵抗力，加重支氣管炎病情，因此，家長(zhǎng)要隨氣溫變化及時(shí)給患兒增減衣物，尤其是睡眠時(shí)要給患兒蓋好被子，使體溫保持在36.5以上。 多喂水：毛細(xì)支氣管炎時(shí)有不同程度的發(fā)熱，水分蒸發(fā)較大，應(yīng)注意給患兒多喂水。可用糖水或糖鹽水補(bǔ)充，也可用米湯、蛋湯補(bǔ)給。飲食以半流質(zhì)為主，以增加

12、體內(nèi)水分，滿足機(jī)體需要。營(yíng)養(yǎng)充分：小兒患毛細(xì)支氣管炎時(shí)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)消耗較大，加之發(fā)熱及細(xì)菌毒素影響胃腸功能，消化吸收不良，因而患兒體內(nèi)營(yíng)養(yǎng)缺乏是不容忽視的。對(duì)此，家長(zhǎng)對(duì)患兒要采取少量多餐的方法，給予清淡、營(yíng)養(yǎng)充分、均衡易消化吸收的半流質(zhì)或流質(zhì)飲食，如稀飯、煮透的面條、雞蛋羹、新鮮蔬菜、水果汁等。 翻身拍背：患兒咳嗽、咳痰時(shí)，表明支氣管內(nèi)分泌物增多，為促進(jìn)分泌物順利排出，可用藥劑幫助祛痰，每日23次，每次520分鐘。如果是嬰幼兒，除拍背外，還應(yīng)幫助翻身，每12小時(shí)一次，使患兒保持半臥位，有利痰液排出。 退熱：毛細(xì)支氣管炎時(shí)多為中低熱，如果體溫在38.5以下，一般無需給予退熱藥，主要針對(duì)病因治療，從根本上解決問題。如果體溫高，較大兒童可予物理降溫，即用冷毛巾頭部濕敷或用溫水擦澡，但幼兒不宜采用此方法，必要時(shí)應(yīng)用藥物降溫