1、胃癌圍手術(shù)期的護(hù)理胃癌（gastriecarcinoma）胃癌是最常見的惡性腫瘤之一，發(fā)病率男性較女性高，男女比例約為2：1，。以4060歲多見，約占80%。病因尚未能證明某單一因素可以作為胃癌的病因，但已知與胃的良性慢性疾病和胃粘膜上皮異型增生等因素有關(guān)。（一）胃的癌前病變（precancerouslesion）是指容易發(fā)生癌變的胃粘膜病理組織學(xué)改變，得到公認(rèn)的是不典型增生。不典型增生的病理組織學(xué)改變主要是細(xì)胞的過度增生和喪失了正常的分化，在結(jié)構(gòu)和功能上部分地喪失了與原組織的相似性。不典型增生分為輕、中和重度三級(jí)。一般而言重度不典型增生容易發(fā)生惡變。胃潰瘍、胃息肉、慢性委縮性胃炎也可惡變?yōu)榘?/p>

2、。慢性萎縮性胃炎常伴有腸上皮化生，并可出現(xiàn)不典型增生，進(jìn)而發(fā)生癌變。（二）胃幽門螺旋桿菌是發(fā)生胃癌的重要因素之一，胃癌發(fā)病率與幽門螺旋桿菌感染率有平行關(guān)系。幽門螺旋桿菌對(duì)胃粘膜的損傷作用可能為:它的尿素酶使胃液氨含量升高，氨中和胃酸，便于細(xì)菌生長(zhǎng)，并促使硝酸鹽降解為亞硝酸鹽及亞硝胺而致瘍：幽門螺桿菌感染時(shí)消除氧自由基能力下降它的毒性產(chǎn)物可能具有直接的致癌和促癌作用;感染引起的白細(xì)胞、巨噬細(xì)胞合成大量一氧化氮及氧自由基引起粘膜損傷、基因突變而致癌；癌基因產(chǎn)物致癌：誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡，并刺激胃上皮細(xì)胞增殖與畸變，導(dǎo)致胃癌發(fā)生。（三）遺傳因素國(guó)內(nèi)外許多學(xué)者均提出了遺傳因素對(duì)胃癌發(fā)生的影響，一些回顧性資料也

3、表明了這一點(diǎn)。目前認(rèn)為，遺傳因素主要涉及對(duì)腫瘤的易感性。（四）環(huán)境、飲食因素環(huán)境因素對(duì)胃癌的發(fā)生起較重要的作用。環(huán)境因素包括自然因素、生活習(xí)慣、社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況等。吸煙可使胃癌發(fā)生的危險(xiǎn)性增加50，煙草中含有多芳烴類化合物。而霉變食品則增加胃癌的發(fā)病危險(xiǎn)。高鹽飲食與胃癌發(fā)病也有一定關(guān)系。高鹽飲食可導(dǎo)致胃排空延緩，破壞胃粘膜使致癌物質(zhì)與粘膜接觸時(shí)間延長(zhǎng)。病理（一）好發(fā)部位：最多見于幽門竇部，次為胃小彎和賁門部。（二）病理類型按肉眼形態(tài)可分為四種類型：早期胃癌為表淺型，病變局限與黏膜或黏膜下層，進(jìn)展期胃癌又分為三種類型：腫塊型：腫塊呈菜花狀，突向胃腔內(nèi)，表面有潰瘍、壞死、出血或感染。生長(zhǎng)緩慢，病變較局

4、限，向深部自主浸潤(rùn)和轉(zhuǎn)移較晚；潰瘍型：周遍隆起、質(zhì)硬，中央凹陷形成潰瘍，并發(fā)穿孔和出血者較多，容易向胃壁深層和淋巴管內(nèi)浸潤(rùn)；彌漫型：癌細(xì)胞浸潤(rùn)于胃壁各層，不呈局限性腫物，病變可累及胃的全部或大部，因而胃腔縮小，胃壁僵硬，呈革袋狀，細(xì)胞分化最差，惡性程度較高，淋巴轉(zhuǎn)移早。從組織學(xué)來看，絕大多數(shù)為腺癌。（三）轉(zhuǎn)移途徑1. 直接蔓延：向四周及深部組織浸潤(rùn)，可直接侵入臨近的器官和組織。2. 淋巴轉(zhuǎn)移：是最主要的轉(zhuǎn)移方式，癌細(xì)胞浸潤(rùn)淋巴管后形成栓子。隨淋巴液轉(zhuǎn)移至局部淋巴結(jié)，根據(jù)癌腫部位，分別到幽門上，胃小彎、幽門下，脾胰淋巴結(jié)最近后匯集到腹腔淋巴結(jié)，最后匯集到腹腔淋巴結(jié)，一處癌腫可累及所有個(gè)區(qū)淋巴結(jié)。

5、惡性才程度高的腫瘤也可跳躍式轉(zhuǎn)移，做常見的有二處：一是通過胸導(dǎo)管轉(zhuǎn)移到左鎖骨上淋巴結(jié)，通過肝園韌帶淋巴管轉(zhuǎn)移到臍周圍。3. 血行轉(zhuǎn)移，多發(fā)生在晚期，癌細(xì)胞通過血行，可轉(zhuǎn)移到肝、肺、骨、腦等處。4. 腹腔移植：癌腫浸潤(rùn)穿透胃壁，癌細(xì)胞脫落而中指于腹膜，大網(wǎng)膜或其他臟器表面，也可轉(zhuǎn)移到卵巢。臨床表現(xiàn)早期胃癌無明顯癥狀，有時(shí)出現(xiàn)一些非特異性上消化道癥狀，易被忽視。胃癌生長(zhǎng)到一定程度，則影響胃的功能，形成潰瘍、出血、梗阻時(shí)才出現(xiàn)的癥狀。1上腹疼痛：是胃癌最常見的癥狀。大多數(shù)病人早期出現(xiàn)上腹部疼痛。疼痛無規(guī)律性，有時(shí)服藥后可緩解，常常延誤作進(jìn)一步檢查和治療。2食欲減退、消瘦、乏力：為胃癌較常見癥狀。多因

6、上腹疼痛而減少飲食，繼之出現(xiàn)厭食，尤其是肉類食品。體重可隨之下降。3惡心、嘔吐：胃癌晚期時(shí)，產(chǎn)生幽門梗阻而出現(xiàn)惡心、嘔吐。4. 嘔血和黑便：胃病發(fā)展到一定程度時(shí)可發(fā)生潰瘍而出血。輕者僅大便潛血陽(yáng)性，重者可有黑便，甚至嘔血，5. 其它癥狀：晚期胃病可出現(xiàn)上腹部腫塊、腹水、鎖骨上淋巴結(jié)腫大；盆腔腫物，直腸指檢可觸到腫物，全身出現(xiàn)貧血、消瘦和惡液質(zhì)。胃癌患者的早期體征不明顯，上腹部深壓痛可能是唯一值得注意的體征。晚期可能出現(xiàn)上腹部腫塊、左鎖骨上淋巴結(jié)腫大、直腸指檢在直腸前凹觸到腫塊、腹水等體征。胃癌患者手術(shù)前應(yīng)常規(guī)行直腸指檢。診斷早期發(fā)現(xiàn)，早期診斷，是提高治愈率的關(guān)鍵。對(duì)下列病人要進(jìn)行詳細(xì)檢查。有胃

7、病或上腹脹滿癥狀，近期疼痛加重。有潰瘍病史，近期疼痛規(guī)律有改變者。原因不明的消瘦、貧血、黑便或食欲不振、乏力等癥狀。起檢查的主要方法有：（一）X線鋇餐檢查該項(xiàng)檢查無痛苦易為患者接受。X線鋇餐雙重對(duì)比造影檢查不僅對(duì)胃癌能作出定性診斷（是否為胃癌），還能作定量診斷（估計(jì)病灶的大小、柔軟程度及粘膜皺壁改變），是胃癌早期診斷的主要手段之一，其確診率達(dá)82。但無法取活檢作組織學(xué)檢查和不直觀是其缺點(diǎn)。（二）纖維胃鏡檢查是診斷早期胃癌的有效方法，與細(xì)胞學(xué)檢查、病理儉查聯(lián)合應(yīng)用，可大大提高診斷陽(yáng)性率。（三）超聲診斷1. 腹部B超對(duì)胃外腫塊可在其表面見到增厚的胃壁，對(duì)粘膜下腫塊則在其表面見到13層胃壁結(jié)構(gòu)；可鑒

8、別平滑肌瘤或肉瘤。2超聲胃鏡檢查，在觀察內(nèi)鏡原有圖像的同時(shí)，又能觀察到胃粘膜以下各層次和胃周圍鄰近臟器的超聲圖像。同時(shí)還能在超聲引導(dǎo)下通過內(nèi)鏡直視下進(jìn)行深層組織和胃外臟器穿刺，達(dá)到組織細(xì)胞學(xué)的診斷，明確周圍腫大淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移的目的。治療（一）胃癌的手術(shù)治療包括胃切除和胃周淋巴結(jié)清除術(shù)1. 胃周淋巴結(jié)清除范圍以D（dissection）表示，如胃切除、第一站淋巴結(jié)（N1）未完全清除者為DO切除，NI已全部消除者稱D1,胃切除術(shù)，N2完全清除者為D2，依次為D3。2. 胃切除手術(shù)方式胃部分切除術(shù)。常用于年高體弱病人或胃癌大出血、穿孔病情嚴(yán)重不能耐受根治性手術(shù)者。胃近端大部切除、胃遠(yuǎn)端大部切除或全胃

9、切除。胃癌擴(kuò)大根治術(shù)，是包括胰體、尾及脾在內(nèi)的根治性胃大部切除或全胃切除術(shù)。聯(lián)合臟器切除，是指聯(lián)合肝或橫結(jié)腸等其他臟器的聯(lián)合切除術(shù)。近年出現(xiàn)的胃癌的微創(chuàng)手術(shù)是指胃鏡下的胃粘膜切除和腹腔鏡下的胃楔形切除、胃部分切除甚至是全胃切除術(shù)。（二）其他治療包括全身療法有輔助化療、生物療法（生物反應(yīng)調(diào)節(jié)劑、免疫治療、基因治療）、中醫(yī)藥治療等。局部治療方法有放療、腹腔灌注療法、動(dòng)脈介入治療等。其中輔助化療較常用，可在術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后進(jìn)行。護(hù)理（一）術(shù)前護(hù)理1心理護(hù)理：根據(jù)病人對(duì)胃癌的認(rèn)知程度、心理承受能力，結(jié)予心理干預(yù)：關(guān)心、安慰病人，贏得信任，建立良好的護(hù)患關(guān)系，使積極配合治療；解釋胃癌的相關(guān)知識(shí)，說明可治

10、性、手術(shù)的必要性及效果；組織患者及家屬交流成功治療經(jīng)驗(yàn)，樹立良好放松情緒，減輕焦慮恐懼。2加強(qiáng)支持治療：給予高熱量，高蛋白、維生素，易消化飲食；改善營(yíng)養(yǎng)狀況；，調(diào)整水電解質(zhì)平衡，糾正貧血，必要時(shí)采用完全胃腸外營(yíng)養(yǎng)等靜脈輸液支持。3胃腸道準(zhǔn)備：術(shù)前3天給予少渣飲食，術(shù)前晚清潔灌腸，術(shù)前留置胃管并吸盡胃內(nèi)容物。還應(yīng)注意鎮(zhèn)靜止痛治療護(hù)理措施，減少患者術(shù)前痛苦。4嚴(yán)重并發(fā)癥病人護(hù)理（1）出血：定時(shí)測(cè)量脈搏、血壓等生命體征，觀察和記錄嘔血、便血情況及尿量，觀察有無口渴、肢冷、尿少等循環(huán)血量不足的表現(xiàn)；取平臥位，暫時(shí)禁食；情緒緊張者，可給予鎮(zhèn)靜劑；輸液、輸血，按時(shí)應(yīng)用止血藥物，經(jīng)上述處理而出血不能控制者，

11、應(yīng)急診手術(shù)。（2）潰瘍穿孔：嚴(yán)密觀察病人生命體征，按急性腹膜炎護(hù)理原則實(shí)施。（3）幽門梗阻：完全梗阻者禁食，非完全性梗阻者可予無渣半流質(zhì)，以減少胃內(nèi)容物儲(chǔ)留。輸液、輸血，營(yíng)養(yǎng)支持糾止?fàn)I養(yǎng)不良及低氯、低鉀性堿中毒；術(shù)前3天，每晚300ml溫生理鹽水洗胃，減輕胃壁水腫和炎癥，有利于術(shù)后吻合口愈合。（二）術(shù)后觀察及護(hù)理1嚴(yán)密病情觀察：定時(shí)測(cè)量血壓、脈搏，術(shù)后30分鐘測(cè)血壓一次，血壓平穩(wěn)后可延長(zhǎng)測(cè)量時(shí)間；觀察呼吸、神志、膚包、刀口敷料以及胃腸引流液情況，并詳細(xì)記錄24小時(shí)出入量。2胃腸減壓：術(shù)后留置胃管3-4天，保持通暢，仔細(xì)觀察記錄引流液色、量，腸蠕動(dòng)恢復(fù)后，可以拔除。3. 般護(hù)理：麻醉清醒后給予半

12、臥位，定時(shí)床上翻身，鼓勵(lì)早期活動(dòng)，第1天坐起做輕微活動(dòng)，術(shù)后第2天協(xié)助下床活動(dòng)，以促進(jìn)腸蠕動(dòng)恢復(fù)，減少腸粘連；飲食：腸蠕動(dòng)恢復(fù)，拔除胃管后當(dāng)日可少量飲水。若無嘔吐、腹脹等不適，次日可進(jìn)半流食。術(shù)后5-6天可進(jìn)全量流食，但應(yīng)避免產(chǎn)氣及濃茶、酒刺激等食物。4. 應(yīng)用化學(xué)療物的護(hù)理選用靜脈注射藥物時(shí)要注意：保護(hù)靜脈，選擇靜脈穿刺點(diǎn)時(shí)應(yīng)從遠(yuǎn)端向進(jìn)端，穿刺靜脈時(shí)應(yīng)正確，回血通暢發(fā)能滴入藥液，因抗癌藥物對(duì)組織有較大刺激和損害，容易造成血栓性靜脈炎。定期檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)，若白細(xì)胞4000立方毫米時(shí)應(yīng)停藥或延長(zhǎng)療程。預(yù)防感染，使用化療后病人抵抗力降低，要注意保暖預(yù)防肺部并發(fā)癥，經(jīng)常保持室內(nèi)劑床單清潔，做好皮膚、口腔衛(wèi)生處理。飲食調(diào)理，化療后病人胃納差，經(jīng)常嘔吐、惡心、食物應(yīng)容易消化，有高價(jià)營(yíng)養(yǎng)、色、香、味具備，增加其食欲，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。5. 出院宣教：用藥：按時(shí)按方服藥，注意