1、首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院 馬長生馬長生慢性房顫導(dǎo)管消融術(shù)式可否規(guī)慢性房顫導(dǎo)管消融術(shù)式可否規(guī)范化范化導(dǎo)管消融導(dǎo)管消融適應(yīng)證在放寬適應(yīng)證在放寬2019A/A/ESC2019ESC2019A/A/HR推薦推薦證據(jù)證據(jù)推薦推薦證證據(jù)據(jù)推薦推薦 證據(jù)證據(jù)癥狀明顯、藥物無效癥狀明顯、藥物無效的陣發(fā)的陣發(fā)AF*IIaCIIaAI*A有癥狀的持續(xù)有癥狀的持續(xù)AF無建議無建議IIaBIIaAPAF&HF，藥物無效，藥物無效無建議無建議IIbBIIbA陣發(fā)性陣發(fā)性AF，心率控，心率控制無效制無效時(shí)時(shí)在在AAD治治療之前療之前直接消融直接消融無建議無建議IIbB無建議無建議*

2、在有在有閱歷閱歷的中心的中心(每年每年50例例)房顫導(dǎo)管消融全球調(diào)查房顫導(dǎo)管消融全球調(diào)查II繼續(xù)性房顫導(dǎo)管消融勝利率有待提高繼續(xù)性房顫導(dǎo)管消融勝利率有待提高Circ AE 2019;3:32繼續(xù)性房顫的導(dǎo)管消融繼續(xù)性房顫的導(dǎo)管消融戰(zhàn)略百花齊放、勝利率各有千秋戰(zhàn)略百花齊放、勝利率各有千秋Heart Rhythm 2019;7:835勝利率勝利率%繼續(xù)性房顫消融的主流方法繼續(xù)性房顫消融的主流方法Hassaguerre, Kuch HassaguerrePappone, MoradyNademaneestepwise房顫消融的戰(zhàn)略和終點(diǎn)房顫消融的戰(zhàn)略和終點(diǎn)n肺靜脈和肺靜脈和/ /或肺靜脈前庭作為靶區(qū)

3、域仍是房顫消融或肺靜脈前庭作為靶區(qū)域仍是房顫消融的基石的基石 n以肺靜脈為靶區(qū)時(shí)應(yīng)以肺靜脈電隔離作為終點(diǎn)以肺靜脈為靶區(qū)時(shí)應(yīng)以肺靜脈電隔離作為終點(diǎn)n長期繼續(xù)性房顫僅進(jìn)展肺靜脈的隔離是不夠的長期繼續(xù)性房顫僅進(jìn)展肺靜脈的隔離是不夠的 n假設(shè)需求進(jìn)展額外的線性消融，應(yīng)經(jīng)過標(biāo)測或起假設(shè)需求進(jìn)展額外的線性消融，應(yīng)經(jīng)過標(biāo)測或起搏的方法確定消融線的完好搏的方法確定消融線的完好 HRS/EHRA/ECAS 2019專家共識(shí)專家共識(shí)慢性房顫：消融心房內(nèi)的慢性房顫：消融心房內(nèi)的CFAEJACC 2019:204464例例CAF，58例例91在消融過程中恢復(fù)竇律在消融過程中恢復(fù)竇律F/U=1年，第一次消融術(shù)后勝利率：

4、年，第一次消融術(shù)后勝利率：7045例例 第二次消融術(shù)后勝利率：第二次消融術(shù)后勝利率：87.5%56例例單純單純CFAE消融長期療效消融長期療效635名名AF患者患者PAF占占40%，繼續(xù)性，繼續(xù)性AF占占23%，永久，永久AF占占37%隨訪隨訪836 605天天JACC 2019:843100例例CAF第一次消融術(shù)后勝利率：第一次消融術(shù)后勝利率：33Redo：57%Circulation 2019:2606單純單純CFAE消融的療效：難以反復(fù)消融的療效：難以反復(fù)A: 房顫終止房顫終止(19pts)B: PVI (50pts)C: PVI+CFAE (50pts)長時(shí)程繼續(xù)性房顫長時(shí)程繼續(xù)性房顫

5、 PVI隨機(jī)隨機(jī)79%36%34%68%60%Redo慢性房顫慢性房顫CFAE消融：隨機(jī)實(shí)驗(yàn)消融：隨機(jī)實(shí)驗(yàn)Circulation 2021:782PVI vs. PVI+CFAE勝利率勝利率Pappone序貫消融戰(zhàn)略序貫消融戰(zhàn)略左左PV隔離和隔離和MI消融消融: 1% 右右PV隔離和去迷走隔離和去迷走: 3% LA后壁隔離后壁隔離: 9% 規(guī)范規(guī)范 CPVA: 9%LA底部消融底部消融 (LA and CS) :18% LA間隔和間隔和 & CFE (LAA 基底基底): 35% 冠狀竇消融冠狀竇消融: 46% 右房消融右房消融(IVC-TAI block,CSO): 55% 無房顫率

6、無房顫率:85%消融終止無房顫消融終止無房顫90%電轉(zhuǎn)復(fù)無房顫電轉(zhuǎn)復(fù)無房顫79%Pappone消融戰(zhàn)略消融戰(zhàn)略-隨訪結(jié)隨訪結(jié)果果 慢性房顫慢性房顫STEPWISE消融戰(zhàn)略消融戰(zhàn)略65例永久性房顫例永久性房顫分步復(fù)合消融戰(zhàn)略分步復(fù)合消融戰(zhàn)略87術(shù)中房顫中止術(shù)中房顫中止 未行復(fù)律未行復(fù)律隨訪隨訪116個(gè)月個(gè)月95 竇性心律竇性心律JCE 2019 :1PV isolationSVC/CS isolationAtrial defragmentationRoof/isthmus lineStep 1Step 2Step 4Step 3總操作時(shí)間總操作時(shí)間264 264 77 m 77 m透視時(shí)間透視時(shí)

7、間 84 84 30 m 30 m95%52%153例繼續(xù)性房顫例繼續(xù)性房顫85術(shù)中房顫中止術(shù)中房顫中止 隨訪隨訪3211個(gè)月個(gè)月Stepwise方法遠(yuǎn)期勝利率方法遠(yuǎn)期勝利率EHJ 2021:1105StepwiseStepwise消融，以術(shù)中實(shí)現(xiàn)竇性心律為終點(diǎn)消融，以術(shù)中實(shí)現(xiàn)竇性心律為終點(diǎn)薈萃分析：薈萃分析：PVAI結(jié)合結(jié)合CFAE消融的療效消融的療效陣發(fā)陣發(fā)AF P=0.741繼續(xù)繼續(xù)AF P=0.048Li WJ/Ma CS, Circ AE 2019;4:143Editorial by Dr. Moradyu陣發(fā)陣發(fā)AF：前庭以外的：前庭以外的CFAE能夠是能夠是“無辜的旁觀者無辜的旁

8、觀者u繼續(xù)繼續(xù)AF：PVI加上加上CFAE消融有能夠略微提高勝利率消融有能夠略微提高勝利率Circ AE 2019;4:117In the editorial， Dr. Chugh and Oral says:stepwise ablation represents a major advance in the treatment of patients with persistent AF, the timely contribution by Jiang et al. reminds us that there may be unintended consequences of exten

9、sive ablation警惕激進(jìn)消融的危害警惕激進(jìn)消融的危害Jiang CX/Ma CS, PACE 2019; 33:652多次消融術(shù)后多次消融術(shù)后“ III AVB Miao CL/Ma CS, CMJ 2019;124:1586多次消融術(shù)后多次消融術(shù)后“ III AVB RA-AVN blockMiao CL/Ma CS, CMJ 2019;124:1586 Jais ChaeBasic Data N 128 78 ATs 246 155 Average Ats 1.92 1.99Type of AF PAF 20% 73% Persistent 80% 27% initial app

10、roach segmental+ Circ.+Mechanism of AT reentrant 83% 88% macro 44% 75% localized 39% 13% focal 14% 12% JCE 2021; 20: 480JACC 2019; 50:1781 慢性房顫導(dǎo)管消融術(shù)后復(fù)發(fā)機(jī)制慢性房顫導(dǎo)管消融術(shù)后復(fù)發(fā)機(jī)制JACC 2019;50:1781慢性房顫術(shù)后復(fù)發(fā)慢性房顫術(shù)后復(fù)發(fā)OAT主要緣由主要緣由消融徑線未實(shí)現(xiàn)阻滯或傳導(dǎo)恢復(fù)消融徑線未實(shí)現(xiàn)阻滯或傳導(dǎo)恢復(fù)MI+CTI+ROOF= 78% 91/116Ablations: PVIs 、 Roof、MI、CTI 安貞慢性房顫消融

11、戰(zhàn)略安貞慢性房顫消融戰(zhàn)略2C3L隨訪隨訪12月，單次消融勝利率月，單次消融勝利率66%Dong JZ/Ma CS, Heart rhythm 2019; 7(5): S332二尖瓣峽部：二尖瓣峽部：2C3L的挑戰(zhàn)的挑戰(zhàn)u二尖瓣峽部依賴的二尖瓣峽部依賴的AFL最為常見最為常見u峽部區(qū)域解剖復(fù)雜峽部區(qū)域解剖復(fù)雜uCS、盤旋支、盤旋支、LAA、Marshall韌帶、韌帶、MA及及 LSPVu需需CS內(nèi)消融內(nèi)消融60%uMAI阻滯難以實(shí)現(xiàn)阻滯難以實(shí)現(xiàn)uMAI消融是研討的熱點(diǎn)消融是研討的熱點(diǎn)Circulation 2019;110;2996JCE 2019: 809JACC 2019; 50:1781球

12、囊暫時(shí)封堵冠狀靜脈竇球囊暫時(shí)封堵冠狀靜脈竇縮短內(nèi)膜消融時(shí)間；減少縮短內(nèi)膜消融時(shí)間；減少CS內(nèi)消融；但阻滯率未提高內(nèi)消融；但阻滯率未提高Circ AE 2019;4;e42Heart Rhythm 2019;8:833MAI較較CTI傳導(dǎo)容易恢復(fù)傳導(dǎo)容易恢復(fù) 52例例redo的慢性的慢性AF(初次消融時(shí)初次消融時(shí)CTI和和MAI阻滯阻滯) 38例例MAI傳導(dǎo)恢復(fù)；傳導(dǎo)恢復(fù)；12例例CTI傳導(dǎo)恢復(fù)傳導(dǎo)恢復(fù) MAI傳導(dǎo)恢復(fù)的傳導(dǎo)恢復(fù)的38例中，例中，12例發(fā)生例發(fā)生MAI依賴的依賴的aflCirc AE 2019, Epub消融消融MAI時(shí)亞臨床時(shí)亞臨床LCX損傷發(fā)生率損傷發(fā)生率EHJ 2019: 32, 1881MAI 阻滯率阻滯率89%；60%需需CS內(nèi)消融內(nèi)消融MAI消融潛在風(fēng)險(xiǎn)：亞臨床消融潛在風(fēng)險(xiǎn)：亞臨床LCX損傷損傷EHJ 2019: 32,1881改良的前壁線替代改良的前壁線替代MAI線線NoImage雖然阻滯率可到達(dá)雖然阻滯率可到達(dá)86%，但，但LAA延遲似乎不可防止延遲似乎不可防止JCE 2019. 21, 665總總 結(jié)結(jié)u慢性房顫導(dǎo)管消融戰(zhàn)略依然是百花齊放慢性房顫導(dǎo)管消融戰(zhàn)略依然是百花齊放uStepwise勝利率高，但操作及透視時(shí)間長，消融勝利率高，但操作及透視時(shí)間長，消融面積廣泛，對(duì)