1、會計學1慢性支氣管炎班慢性支氣管炎班電鏡下正常氣道粘膜表面纖毛COPD氣道粘膜表面纖毛異常表現慢性肺源性心臟病 哮喘哮喘慢支慢支肺氣腫肺氣腫COPD常見病常見病多發病多發病病因及發病機制病因及發病機制病理病理臨床表現臨床表現實驗室及其它檢查實驗室及其它檢查診斷及鑒別診斷診斷及鑒別診斷治療治療概述概述預防和預后預防和預后第一節第一節 慢性支氣管炎慢性支氣管炎吸煙者比不吸煙者高吸煙者比不吸煙者高 北方比南方高北方比南方高 農村山區比平原高農村山區比平原高大氣污染嚴重的地區高大氣污染嚴重的地區高病因和發病機制病因和發病機制尚未完全明確尚未完全明確國內外的研究均證明吸煙與慢支的發生有國內外的研究均證明

2、吸煙與慢支的發生有密切關系密切關系。1.上皮細胞的纖毛發生粘連、倒伏、上皮細胞的纖毛發生粘連、倒伏、脫失，脫失，2.上皮細胞空泡變性、壞死、增生、上皮細胞空泡變性、壞死、增生、鱗狀上皮化生；鱗狀上皮化生；3.杯狀細胞：肥大增生，分泌亢進。杯狀細胞：肥大增生，分泌亢進。（咳嗽咳痰病理基礎咳嗽咳痰病理基礎）4、粘膜下炎性細胞浸潤，毛細血管、粘膜下炎性細胞浸潤，毛細血管充血紅腫。充血紅腫。1、粘膜下層平滑肌束斷粘膜下層平滑肌束斷裂、萎縮裂、萎縮2. 管腔的僵硬或塌陷，氣管腔的僵硬或塌陷，氣道變窄道變窄3.病變蔓延至細支氣管和病變蔓延至細支氣管和肺泡壁，形成肺組織結構肺泡壁，形成肺組織結構的破壞或纖維

3、組織增生，的破壞或纖維組織增生，進而發生阻塞性肺氣腫和進而發生阻塞性肺氣腫和間質纖維化。間質纖維化。 肺功能檢查多肺功能檢查多無異常，少數無異常，少數小氣道功能異小氣道功能異常常肺功能檢測提示肺功能檢測提示氣道狹窄，阻力氣道狹窄，阻力增加和氣流受阻增加和氣流受阻。黏黏液液腺腺增增生生鱗狀上皮化生Squemous cell metaplasiaX X線表現：線表現：慢性支氣管炎慢性支氣管炎X X線表現：線表現：慢性支氣管炎慢性支氣管炎X X線表現：線表現：慢性支氣管炎慢性支氣管炎呼吸功能：呼吸功能： 返回公公升升慢性支氣管炎的診治慢性支氣管炎的診治臨床表現：咳、痰、喘臨床表現：咳、痰、喘臨床表現

4、：咳、痰、喘臨床表現：咳、痰、喘臨床表現：咳、痰、喘臨床表現：咳、痰、喘 發病年齡個人或家族過敏史主要臨床特征慢支多見于中、老年常無先咳后喘，緩解期也有癥狀，急性期加重，單純支氣管擴張劑治療往往效果不佳，需積極控制呼吸道感染 。支氣管哮喘常見于幼年或青年常有先喘后咳，表現為發作性哮喘，常有誘發因素，支氣管擴張劑可迅速緩解癥狀。COPDCOPD規范化診斷和治療規范化診斷和治療正常正常COPDCOPDCOPDCOPD規范化診斷和治療規范化診斷和治療GOLD 2006COPDCOPD規范化診斷和治療規范化診斷和治療中華呼吸與結核雜志2007;30:8-17營養營養感染感染社會經濟狀態社會經濟狀態基基

5、 因因肺臟生長與發育肺臟生長與發育（抗胰蛋白酶缺乏（抗胰蛋白酶缺乏 支氣管哮喘和氣道高反應性是支氣管哮喘和氣道高反應性是COPD的危險因素，可能與機體某些基因和環境因素有關）的危險因素，可能與機體某些基因和環境因素有關）GOLD 2006COPD診治指南2007年修訂版 中華結核和呼吸雜志2007；30(1):8COPD診治指南2007年修訂版 中華結核和呼吸雜志2007；30(1):8COPD診治指南2007年修訂版 中華結核和呼吸雜志2007；30(1):8COPD診治指南2007年修訂版 中華結核和呼吸雜志2007；30(1):8GOLD 2006GOLD 2006COPD診治指南200

6、7年修訂版 中華結核和呼吸雜志2007；30(1):8主要主要 X X 線征：線征：肺過度充氣：肺過度充氣：肺容積增大，胸腔前后徑肺容積增大，胸腔前后徑增長，肋骨走向變平，肺增長，肋骨走向變平，肺野透亮度增高，橫膈位置野透亮度增高，橫膈位置低平，心臟懸垂狹長，肺低平，心臟懸垂狹長，肺門血管紋理呈殘根狀，肺門血管紋理呈殘根狀，肺野外周血管紋理纖細稀少野外周血管紋理纖細稀少等。等。COPD診治指南2007年修訂版 中華結核和呼吸雜志2007；30(1):8肺氣腫和肺大泡肺氣腫和肺大泡形成形成COPD診治指南2007年修訂版 中華結核和呼吸雜志2007；30(1):8COPDCOPD晚期并發肺動晚期

7、并發肺動脈高壓和肺原性心脈高壓和肺原性心臟病：臟病：右心增大的右心增大的X X線征：線征：肺動脈圓錐膨隆肺動脈圓錐膨隆肺 門 血 管 影 擴 大肺 門 血 管 影 擴 大右下肺動脈增寬等右下肺動脈增寬等。COPD診治指南2007年修訂版 中華結核和呼吸雜志2007；30(1):8COPD診治指南2007年修訂版 中華結核和呼吸雜志2007；30(1):8旁間隔氣腫旁間隔氣腫COPD診治指南2007年修訂版 中華結核和呼吸雜志2007；30(1):8全小葉肺氣腫全小葉肺氣腫COPD診治指南2007年修訂版 中華結核和呼吸雜志2007；30(1):8GOLD 2006COPD診治指南2007年修訂

8、版 中華結核和呼吸雜志2007；30(1):8Stang P et al. Chest 2000;117:354S56-85 % COPD56-85 % COPD患者被患者被漏診和誤診漏診和誤診暴露于危險因子暴露于危險因子煙草煙草職業職業室內室內/ /室外污染室外污染肺功能測定肺功能測定癥狀癥狀咳嗽咳嗽咳痰咳痰呼吸困難呼吸困難GOLD 2006 診斷診斷 鑒別診斷要點鑒別診斷要點 慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病 中年發病；癥狀緩慢進展；吸煙史；活動后氣促；不可逆中年發病；癥狀緩慢進展；吸煙史；活動后氣促；不可逆性氣流受限性氣流受限 支氣管哮喘支氣管哮喘 早年發病早年發病( (通常在兒童期通常

9、在兒童期) )；每日癥狀變化快；夜間和清晨；每日癥狀變化快；夜間和清晨癥狀明顯；過敏史、過敏性鼻炎和（或）濕疹；哮喘家族癥狀明顯；過敏史、過敏性鼻炎和（或）濕疹；哮喘家族史；氣流受限大部分可逆史；氣流受限大部分可逆 充血性心力衰竭充血性心力衰竭 聽診肺基底部可聞細啰音；聽診肺基底部可聞細啰音；X X線胸片示心臟擴大、肺水腫線胸片示心臟擴大、肺水腫；肺功能測定示限制性通氣障礙；肺功能測定示限制性通氣障礙( (而非氣流受限而非氣流受限) ) 支氣管擴張支氣管擴張 大量膿痰；伴有細菌感染；粗濕啰音、杵狀指；大量膿痰；伴有細菌感染；粗濕啰音、杵狀指；X X線胸片線胸片或或C TC T示支氣管擴張、管壁

10、增厚示支氣管擴張、管壁增厚 結核病結核病 所有年齡均可發病；所有年齡均可發病；X X線胸片示肺浸潤性病灶或結節狀陰線胸片示肺浸潤性病灶或結節狀陰影；微生物檢查可確診；流行地區高發影；微生物檢查可確診；流行地區高發 閉塞性細支氣管炎閉塞性細支氣管炎 發病年齡較輕、不吸煙；可能有類風濕關節炎病史或煙霧發病年齡較輕、不吸煙；可能有類風濕關節炎病史或煙霧接觸史、接觸史、C TC T在呼氣相顯示低密度影在呼氣相顯示低密度影 彌漫性泛細支氣管炎彌漫性泛細支氣管炎 大多為男性非吸煙者；患者均有慢性鼻竇炎；大多為男性非吸煙者；患者均有慢性鼻竇炎；X X線胸片和線胸片和高分辨率高分辨率CT CT 顯示彌漫性小葉

11、中央結節影和過度充氣征顯示彌漫性小葉中央結節影和過度充氣征 COPD診治指南2007年修訂版 中華結核和呼吸雜志2007；30(1):8; GOLD guideline 2006分級分級特征特征I I：輕度：輕度COPDCOPDFEVFEV1 1/FVC 70 %/FVC 70 %FEVFEV1 1 80% 80%預計值預計值 IIII：中度：中度COPDCOPDFEVFEV1 1/FVC 70%/FVC 70%50% 50% FEVFEV1 1 80% 80%預計值預計值 IIIIII：重度：重度COPDCOPDFEVFEV1 1/FVC 70%/FVC 70%30% 30% FEV FEV

12、1 1 50% 50%預計值預計值 IVIV：非常嚴重：非常嚴重COPDCOPDFEVFEV1 1/FVC 70%/FVC 70%FEVFEV1 1 30% 30% 預計值預計值, , 或或FEV1%50%預預計值計值合并慢性呼吸衰竭合并慢性呼吸衰竭 4、COPD嚴重程度的肺功能分級嚴重程度的肺功能分級GOLD 2006支氣管擴張劑支氣管擴張劑糖皮質激素糖皮質激素其它藥物其它藥物康復治療康復治療氧療氧療通氣支持通氣支持外科手術外科手術COPDCOPD規范化診斷和治療規范化診斷和治療COPDCOPD規范化診斷和治療規范化診斷和治療GOLD 2006COPDCOPD規范化診斷和治療規范化診斷和治療

13、GOLD 2006COPDCOPD規范化診斷和治療規范化診斷和治療支氣管舒張劑支氣管舒張劑抗炎藥抗炎藥其他藥物其他藥物COPDCOPD規范化診斷和治療規范化診斷和治療GOLD 200622激動劑激動劑抗膽堿藥抗膽堿藥茶堿類茶堿類療效好，副作用少療效好，副作用少吸入吸入口服口服與口服相比，吸入劑副作用少與口服相比，吸入劑副作用少, ,因此多首選吸入治療因此多首選吸入治療如何選擇？如何選擇？ororCOPDCOPD規范化診斷和治療規范化診斷和治療GOLD 2006短效短效長效長效吸入長效支氣管舒張劑更為方便，吸入長效支氣管舒張劑更為方便，而且效果更好，但費用高而且效果更好，但費用高（A A類證據）

14、類證據）單獨用藥單獨用藥聯合用藥聯合用藥與只單獨增加一種藥物的劑量相比，與只單獨增加一種藥物的劑量相比，聯合用藥可以改善療效，減少副作用聯合用藥可以改善療效，減少副作用如何選擇？如何選擇？COPDCOPD規范化診斷和治療規范化診斷和治療GOLD 2006名名 稱稱在在COPDCOPD中的應用中的應用起效時間起效時間 藥效持續時間藥效持續時間 如何使用如何使用 有何副作用有何副作用 現有劑型現有劑型沙丁胺醇、特布他林沙丁胺醇、特布他林常作為常作為“急救急救”藥物，按需使用藥物，按需使用數分鐘，數分鐘，1530min1530min達高峰達高峰4646小時小時1212噴噴(100g/(100g/噴噴

15、),),不超過不超過812812噴噴/24h/24h肌肉震顫、心動過速肌肉震顫、心動過速氣霧劑、片劑氣霧劑、片劑COPDCOPD規范化診斷和治療規范化診斷和治療GOLD 2006名名 稱稱在在COPDCOPD中的應用中的應用起效時間起效時間 藥效持續時間藥效持續時間 如何使用如何使用 現有的劑型現有的劑型福莫特羅福莫特羅規律使用，規律使用，藥效不會減低（藥效不會減低（A A類證據）類證據）3535分鐘分鐘1212小時以上小時以上4.59g,4.59g,每日每日2 2次次干粉劑干粉劑COPDCOPD規范化診斷和治療規范化診斷和治療名名 稱稱在在COPDCOPD中的應用中的應用作用機制作用機制起效

16、時間起效時間 藥效持續時間藥效持續時間 如何使用如何使用 有何副作用有何副作用 現有劑型現有劑型異丙托溴銨（愛全樂）異丙托溴銨（愛全樂）治療基礎用藥治療基礎用藥十余分鐘，慢于十余分鐘，慢于22激動劑激動劑30309090分鐘達高峰分鐘達高峰6 68 8小時，長于小時，長于22激動劑激動劑2 24 4噴噴(20g/(20g/噴噴) )，每天，每天3 34 4次次口干、口苦、口中金屬味，口干、口苦、口中金屬味，青光眼發作（少見）青光眼發作（少見）氣霧劑氣霧劑非選擇性非選擇性M-RM-R拮抗劑拮抗劑COPDCOPD規范化診斷和治療規范化診斷和治療名名 稱稱在在COPDCOPD中的應用中的應用作用機制

17、作用機制藥效持續時間藥效持續時間 如何使用如何使用 噻托溴銨（思力華、速樂）噻托溴銨（思力華、速樂）治療基礎用藥治療基礎用藥2424小時以上小時以上18g18g，每天，每天1 1次次規律應用長效抗膽堿藥可以改善生活質量，減少規律應用長效抗膽堿藥可以改善生活質量，減少COPDCOPD急性加重頻率急性加重頻率和改善肺康復訓練的效果和改善肺康復訓練的效果 Vincken W, et al. Eur Respir J, 002;19(2):209-16. Casaburi R, et al. Chest 2005;127(3):809-17. M M3 3-R-R、M M1 1-R-R拮抗劑拮抗劑CO

18、PDCOPD規范化診斷和治療規范化診斷和治療200200600mg/d600mg/d6 610mg/kg/d10mg/kg/dCOPDCOPD規范化診斷和治療規范化診斷和治療注意事項注意事項5g/ml5g/ml，有治療作用，有治療作用15g/ml15g/ml，副作用明顯增加，副作用明顯增加COPDCOPD規范化診斷和治療規范化診斷和治療血藥濃度血藥濃度 COPDCOPD規范化診斷和治療規范化診斷和治療COPDCOPD規范化診斷和治療規范化診斷和治療GOLD 2006評價評價l對有適應證的患者，長期吸入激素可對有適應證的患者，長期吸入激素可以減少急性加重的頻率，改善生活質以減少急性加重的頻率，改

19、善生活質量量 ，降低各種原因所致的死亡率。，降低各種原因所致的死亡率。但突然中斷吸入激素治療在一些患者但突然中斷吸入激素治療在一些患者會導致急性加重會導致急性加重l長期規律吸入激素不能改善長期規律吸入激素不能改善COPDCOPD患者患者肺功能的進行性下降肺功能的進行性下降COPDCOPD規范化診斷和治療規范化診斷和治療GOLD 2006l穩定期穩定期COPDCOPD患者吸入激素的適應證患者吸入激素的適應證僅適合于僅適合于FEVFEV1 150%50%預計值（預計值（IIIIII級和級和IVIV級）級）并且有臨床癥狀以及反復加重的患者并且有臨床癥狀以及反復加重的患者（A A類證據）類證據）COP

20、DCOPD規范化診斷和治療規范化診斷和治療GOLD 2006局部副作用：l聲音嘶啞l咽喉部不適全身副作用l骨骼 骨密度減低 骨折l眼 白內障 青光眼l皮膚 變薄 瘀斑l腎上腺抑制COPDCOPD規范化診斷和治療規范化診斷和治療口咽部霉菌感染口咽部霉菌感染COPDCOPD規范化診斷和治療規范化診斷和治療GOLD 2006COPDCOPD規范化診斷和治療規范化診斷和治療COPDCOPD規范化診斷和治療規范化診斷和治療常規常規加入加入一個或多個長效支氣管舒張劑一個或多個長效支氣管舒張劑GOLD 2006COPDCOPD規范化診斷和治療規范化診斷和治療GOLD 2006COPDCOPD規范化診斷和治療

21、規范化診斷和治療GOLD 2006呼吸生理治療呼吸生理治療營養支持營養支持教教 育育幫助患者咳嗽，促進分泌物清除幫助患者咳嗽，促進分泌物清除縮唇呼吸鍛煉，幫助克服急性呼吸困難等措施縮唇呼吸鍛煉，幫助克服急性呼吸困難等措施體重指數下降是影響體重指數下降是影響COPDCOPD死亡率的一個獨立死亡率的一個獨立 的危險因素的危險因素少食多餐少食多餐，增加熱卡，要求達到理想體重增加熱卡，要求達到理想體重同時避免過高碳水化合物飲食，以免產生過多同時避免過高碳水化合物飲食，以免產生過多 COCO2 2 肌肉訓練肌肉訓練全身性運動：步行、趴樓、踏車全身性運動：步行、趴樓、踏車呼吸肌鍛煉：腹式呼吸鍛煉等呼吸肌鍛

22、煉：腹式呼吸鍛煉等精神治療精神治療COPDCOPD規范化診斷和治療規范化診斷和治療GOLD 2006長期氧療主要適用于長期氧療主要適用于IVIV級級COPDCOPD患者患者，具體適應征具體適應征為：為：lPaOPaO2 255mmHg55mmHg或或SaOSaO2 288%88%，有或沒有高碳酸血癥，有或沒有高碳酸血癥lPaOPaO2 2在在55-60mmHg55-60mmHg或或SaOSaO2 255%55%）COPDCOPD規范化診斷和治療規范化診斷和治療GOLD 2006COPDCOPD規范化診斷和治療規范化診斷和治療GOLD 2006肺大皰切除術肺大皰切除術肺減容術肺減容術（LVRSL

23、VRS）肺移植肺移植可緩解局部咯血、感染、胸痛等癥狀，可緩解局部咯血、感染、胸痛等癥狀，使周圍受壓肺組織重新充氣膨脹使周圍受壓肺組織重新充氣膨脹主要是通過切除部分肺組織，從而減少主要是通過切除部分肺組織，從而減少肺充氣過度，改善呼吸肌做功；還可以肺充氣過度，改善呼吸肌做功；還可以增加肺彈性回縮力，改善呼氣流速增加肺彈性回縮力，改善呼氣流速手術適應癥包括：手術適應癥包括：FEVFEV1 135%50mmHg;50mmHg;繼發肺動脈高壓繼發肺動脈高壓COPDCOPD規范化診斷和治療規范化診斷和治療GOLD 2006COPDCOPD規范化診斷和治療規范化診斷和治療COPDCOPD規范化診斷和治療規

24、范化診斷和治療COPDCOPD規范化診斷和治療規范化診斷和治療COPD診治指南2007年修訂版 中華結核和呼吸雜志2007；30(1):8COPD診治指南2002年 中華結核和呼吸雜志2002;25(8):453n呼吸系統感染（氣管支氣管感染）呼吸系統感染（氣管支氣管感染）n氣道痙攣（空氣污染，氣候改變等導致）n排痰障礙n不適當吸氧、鎮靜劑或利尿藥GOLD 2006GOLD 2006GOLD 2006GOLD 2006GOLD 2006GOLD 2006類患者類患者同時具有氣促加重，咳嗽痰量增加，同時具有氣促加重，咳嗽痰量增加，膿性痰，推薦使用抗生素膿性痰，推薦使用抗生素類患者類患者如有膿性痰如有膿性痰+ +另外一項，推薦應用抗生另外一項，推薦應用抗生素素類患者類患者僅具有僅具有1 1項表現項表現不推薦應用抗生素不推薦應用抗生素Woodhead,et al.Eur Respir J 2005; 26: 11381180輕度（FEV1） 中度（FEV1） 重度（FEV1） 極重度，頻發80% 50%80% 30% 50% 30%肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌卡它莫拉氏菌G-G-腸桿菌科腸桿菌科MRSAMRSA綠