1、上消化道出血的護理上消化道出血的護理 2上消化道出血上消化道出血概念：概念：指指屈氏韌帶屈氏韌帶(Treitz)(Treitz)以上以上 的消化道，包括食管、的消化道，包括食管、 胃、十二指腸、胰、膽胃、十二指腸、胰、膽 道病變引起的出血，以道病變引起的出血，以 及胃空腸吻合術后的空及胃空腸吻合術后的空 腸病變出血。腸病變出血。3Treitz韌帶十二指腸空腸區的上后壁有一束由肌纖維和結十二指腸空腸區的上后壁有一束由肌纖維和結締組織構成的十二指腸懸肌，固定于右隔腳上，締組織構成的十二指腸懸肌，固定于右隔腳上，十二指腸懸肌和包繞于其下端表面的腹膜皺襞十二指腸懸肌和包繞于其下端表面的腹膜皺襞共同構成

2、十二指腸懸韌帶，共同構成十二指腸懸韌帶， 又叫又叫TreitzTreitz韌帶。手術中，韌帶。手術中， Treitz Treitz韌帶可以認為是空腸韌帶可以認為是空腸 起始的部位。起始的部位。4 病因病因1胃及十二指腸疾病胃及十二指腸疾病2 肝、膽道疾病肝、膽道疾病3 胰腺疾病胰腺疾病4食管疾病食管疾病 全身性疾病全身性疾病55食管炎食管炎食管食管潰瘍潰瘍食管癌食管癌 食管疾病食管疾病6 驟然起病，大量嘔血伴黑便為突驟然起病，大量嘔血伴黑便為突發癥狀發癥狀 慢性肝炎、血吸蟲病、慢性酒慢性肝炎、血吸蟲病、慢性酒精中毒或肝硬化病史；精中毒或肝硬化病史； 體檢多有脾大、腹水、腹壁靜體檢多有脾大、腹水

3、、腹壁靜脈曲張、黃疸、肝功能損害等，但脈曲張、黃疸、肝功能損害等，但出血后脾可縮小；出血后脾可縮小； 預后差，死亡率高預后差，死亡率高食管疾病食管疾病食管胃低靜脈食管胃低靜脈曲張破裂出血曲張破裂出血7食管癌與食管靜脈曲張的鑒別診斷食管癌與食管靜脈曲張的鑒別診斷類別類別 食管癌食管癌 食管靜脈曲張食管靜脈曲張粘膜粘膜中斷破壞中斷破壞增粗、迂曲、串珠、蚯蚓狀增粗、迂曲、串珠、蚯蚓狀壁柔軟度壁柔軟度 硬、蠕動消失硬、蠕動消失壁軟、伸縮自如壁軟、伸縮自如壁腔壁腔狹窄、狹窄上擴張狹窄、狹窄上擴張 擴張擴張分界分界與正常分界截然與正常分界截然無截然分界無截然分界范圍范圍較短較短較長較長鋇劑通過鋇劑通過 障

4、礙障礙順暢、嚴重時輕度減慢順暢、嚴重時輕度減慢8 食管疾病食管疾病食管賁門粘膜食管賁門粘膜撕裂伴出血撕裂伴出血 劇烈嘔吐、腹內壓驟增劇烈嘔吐、腹內壓驟增 賁門、食管遠端粘膜、粘賁門、食管遠端粘膜、粘膜下層縱向撕裂大出血膜下層縱向撕裂大出血 急診內鏡可發現急診內鏡可發現9病病 因因胃、十二指腸疾病胃、十二指腸疾病消化性潰瘍消化性潰瘍慢性胃炎慢性胃炎急性胃粘膜病變急性胃粘膜病變胃癌胃癌胃粘膜脫垂胃粘膜脫垂胃動脈硬化，胃動脈硬化，DieulafoyDieulafoy病病十二指腸炎等十二指腸炎等 10居消化道出血首位，年輕人好發居消化道出血首位，年輕人好發消化性潰瘍出血消化性潰瘍出血1球部潰瘍更易出血

5、，提示病變具有高度活動性球部潰瘍更易出血，提示病變具有高度活動性2周期性、節律性疼痛，出血前數日疼痛加重，周期性、節律性疼痛，出血前數日疼痛加重，部分出血后疼痛緩解部分出血后疼痛緩解3一般為靜脈出血，表現黑便，少量僅表現大便一般為靜脈出血，表現黑便，少量僅表現大便潛血陽性，量大可嘔血。潛血陽性，量大可嘔血。45內窺鏡、內窺鏡、X X線檢查可確定潰瘍部位、大小，結線檢查可確定潰瘍部位、大小，結合活檢可鑒別良惡性。合活檢可鑒別良惡性。11起病急驟，常以出血為起病急驟，常以出血為首發癥狀首發癥狀急性胃粘膜病變急性胃粘膜病變1多有誘因多有誘因，如嚴重創傷、顱腦疾病、燒傷、，如嚴重創傷、顱腦疾病、燒傷、

6、嚴重感染、大手術后或應用激素、消炎藥后嚴重感染、大手術后或應用激素、消炎藥后2病變多發生于病變多發生于胃體高位胃體高位，呈多發性糜爛，呈多發性糜爛或淺表潰瘍或淺表潰瘍3出血可在短期內反復發生，但愈合迅速不留瘢痕出血可在短期內反復發生，但愈合迅速不留瘢痕412很少大量出血，多為少量持續出血很少大量出血，多為少量持續出血胃胃 癌癌1有時潰瘍型胃癌可引起大量出血有時潰瘍型胃癌可引起大量出血2年齡多在年齡多在50歲以上，伴食欲不振、進行性消瘦歲以上，伴食欲不振、進行性消瘦3體檢有上腹部腫塊、左鎖骨上淋巴結腫大體檢有上腹部腫塊、左鎖骨上淋巴結腫大413病病 因因肝、膽疾病肝、膽疾病 肝臟及膽道疾病引起的

7、出血肝臟及膽道疾病引起的出血, , 大量出血液流大量出血液流 入十二指腸入十二指腸, , 造成嘔血或便血。造成嘔血或便血。 如如: : 肝癌肝癌, , 肝膿腫或肝動脈瘤破裂出血肝膿腫或肝動脈瘤破裂出血; ; 膽膽囊囊, , 膽道結石膽道結石, , 膽道寄生蟲膽道寄生蟲( (蛔蟲蛔蟲), ), 膽囊癌膽囊癌, , 膽管癌及壺腹癌均可引起出血。膽管癌及壺腹癌均可引起出血。 14臨床表現臨床表現嘔嘔 血血失血性失血性周圍循環衰竭周圍循環衰竭黑便或便血黑便或便血其他其他臨臨 床床 表表 現現15嘔血者一般都伴有黑便嘔血者一般都伴有黑便嘔吐物顏色主要取決于是否經過胃酸的作用嘔吐物顏色主要取決于是否經過胃

8、酸的作用嘔血嘔血上消化道出血的特征性癥狀上消化道出血的特征性癥狀臨臨 床床 表表 現現16有黑便不一定伴有嘔血有黑便不一定伴有嘔血黑便色澤受血液在腸道內停留時間長短影響黑便色澤受血液在腸道內停留時間長短影響黑便黑便或便血或便血上、下消化道出血均可表現為黑便上、下消化道出血均可表現為黑便臨臨 床床 表表 現現17周圍循周圍循環衰竭環衰竭出血量大、出血速度快時可出現下述癥狀出血量大、出血速度快時可出現下述癥狀頭暈、乏力、心悸、出汗、口渴、黑蒙、暈厥、尿少以及意識改變臨臨 床床 表表 現現18氮質血癥：約氮質血癥：約24-48h24-48h可達高峰可達高峰發熱：多數患者在發熱：多數患者在24h24h

9、內出現低熱內出現低熱其他其他臨床表現臨床表現貧血和血常規變化貧血和血常規變化臨臨 床床 表表 現現19與下消化道出血鑒別與下消化道出血鑒別鑒別要點鑒別要點 上消化道出血上消化道出血 下消化道出血下消化道出血 既往史既往史 多曾有潰瘍病多曾有潰瘍病 多有下腹部疼痛多有下腹部疼痛 肝肝, ,膽疾患病史膽疾患病史 塊及排便異常塊及排便異常 或有嘔血史。或有嘔血史。 病史或便血史。病史或便血史。 出血先兆出血先兆 上腹部悶脹上腹部悶脹, ,疼疼 中、下腹不適或中、下腹不適或 痛或絞痛痛或絞痛, ,惡心惡心 下墜下墜, , 欲排大便欲排大便 出血方式出血方式 嘔血伴柏油樣便嘔血伴柏油樣便 便血便血, ,

10、無嘔血無嘔血 便血特點便血特點 柏油樣便柏油樣便, ,稠或稠或 暗紅或鮮紅暗紅或鮮紅, ,稀稀 成形成形, ,無血塊無血塊. . 多不成形多不成形, ,大量出大量出 血時可有血塊血時可有血塊20治治 療療臥床休息臥床休息保持安靜平臥位、下肢抬高保持安靜平臥位、下肢抬高保持呼吸道通暢，必要時吸氧保持呼吸道通暢，必要時吸氧 頭偏向一側頭偏向一側, ,避免嘔血時血液吸入引起窒息避免嘔血時血液吸入引起窒息監測血壓、脈搏監測血壓、脈搏測血常規、紅細胞壓積、電解質、肝腎功能等測血常規、紅細胞壓積、電解質、肝腎功能等211.嚴密監測嚴密監測出血征象出血征象2.備血、建備血、建立靜脈通道立靜脈通道3.快速補液

11、快速補液輸血糾正休克輸血糾正休克4.藥物治療藥物治療緊急處理緊急處理治治 療療22治治 療療23抑酸抑酸藥物藥物臨床臨床上上常用常用PPIPPI和和H2H2受體拮抗劑（受體拮抗劑（H2RAH2RA）埃索美拉唑埃索美拉唑蘭索拉唑蘭索拉唑奧美拉唑奧美拉唑雷尼替丁雷尼替丁法莫替丁法莫替丁H2RAH2RA針劑針劑PPIPPI針劑針劑治治 療療24常規止血藥常規止血藥治治 療療凝血酶凝血酶：使纖維蛋白原轉變為纖維蛋白，促進凝血過程，：使纖維蛋白原轉變為纖維蛋白，促進凝血過程，口服、胃管或內鏡下注入。口服、胃管或內鏡下注入。止血敏止血敏：降低毛細血管通透性，增強血小板凝聚性和黏：降低毛細血管通透性，增強血

12、小板凝聚性和黏附性，使血管收縮；附性，使血管收縮；止血芳酸止血芳酸：抗纖溶作用，有血栓形成傾向者慎用；：抗纖溶作用，有血栓形成傾向者慎用；維生素維生素K K1 1：為肝臟合成凝血因子：為肝臟合成凝血因子、所必需所必需的物質的物質25出血患者出血患者抗休克對策抗休克對策急診內鏡檢查急診內鏡檢查彌漫性出血彌漫性出血無出血點無出血點血管露出血管露出確認出血點確認出血點彌漫性出血彌漫性出血大量出血大量出血視野不良視野不良藥物療法藥物療法內鏡下止血法內鏡下止血法經血管介人經血管介人（IVR）止血）止血止血止血大量出血大量出血止血不能止血不能止血止血手術手術止血不能止血不能3日內，日內，3次大量出血發作次

13、大量出血發作器械治療器械治療26內鏡治療內鏡治療硬化劑注射硬化劑注射皮圈套扎皮圈套扎硬化劑注射硬化劑注射+ +皮圈套扎皮圈套扎優點優點: 止血確實止血確實 可有效防止早期再出血可有效防止早期再出血是治療食管胃底靜脈曲張的重是治療食管胃底靜脈曲張的重要手段要手段并發癥并發癥: :局部潰瘍局部潰瘍, ,出血出血, ,穿孔穿孔, ,瘢痕狹窄等瘢痕狹窄等時機時機: :大出血基本控制大出血基本控制, ,患者基本情況穩定患者基本情況穩定27經頸靜脈肝內門體分流（經頸靜脈肝內門體分流（TIPSTIPS） 食管靜脈曲張食管靜脈曲張TIPSTIPS治療，其價值治療，其價值如同外科分流術。除了能有效地降如同外科分

14、流術。除了能有效地降低門靜脈壓外，還有創傷小，分流低門靜脈壓外，還有創傷小，分流量個體化等優點，因此現在有人提量個體化等優點，因此現在有人提出了出了“急診急診TIPS”TIPS”的概念的概念。適用于準備肝移植的患者適用于準備肝移植的患者 介入治療介入治療28外科治療外科治療外科手術外科手術適應癥適應癥: :內科治療無效內科治療無效應盡量避免應盡量避免29291潛在并發癥：窒息潛在并發癥：窒息2活動無耐力活動無耐力3焦慮焦慮4血容量不足血容量不足營養失調營養失調657知識缺乏知識缺乏護理問題護理問題 有跌倒有跌倒/墜床的風險墜床的風險30護理評估：護理評估：間斷嘔血間斷嘔血2 2小時小時 黑便兩

15、次黑便兩次 血壓血壓 100/60mmHg 100/60mmHg 紅細胞紅細胞 3.66 3.661012/L(3.85.1)1012/L(3.85.1) 血紅蛋白血紅蛋白 108g/L 108g/L（115150115150）護理目標：護理目標：血容量逐漸恢復，血壓穩定血容量逐漸恢復，血壓穩定護理問題護理問題P P1 1 血容量不足血容量不足 與上消化道出血有關與上消化道出血有關31P1 P1 血容量不足血容量不足1 1 體位與保持呼吸道通暢體位與保持呼吸道通暢: :大出血時平臥下肢略抬高；大出血時平臥下肢略抬高；嘔吐時頭偏向一側；嘔吐時頭偏向一側； 及時清理呼吸道分泌物；及時清理呼吸道分泌

16、物；吸氧吸氧2 2 立即建立靜脈通道立即建立靜脈通道: :配合醫生迅速、準確實施配合醫生迅速、準確實施輸血輸血、輸液等急救措施、輸液等急救措施觀察治療效果及不良反應觀察治療效果及不良反應, ,避免急性肺水腫避免急性肺水腫 護理措施護理措施 32 輸血指征輸血指征 血容量補足指征血容量補足指征 血紅蛋白低于血紅蛋白低于70g/L失血量超過自身血容量失血量超過自身血容量25%失血性休克失血性休克體位性暈厥、血壓下降、體位性暈厥、血壓下降、心率增快心率增快尿量大于尿量大于20ml/h 脈搏由快、弱轉為正常、有力脈搏由快、弱轉為正常、有力 收縮壓接近正常收縮壓接近正常 脈壓差大于脈壓差大于30mmHg

17、 四肢末梢由濕冷四肢末梢由濕冷 轉為溫暖、紅潤轉為溫暖、紅潤 P1 P1 血容量不足血容量不足33P1 P1 血容量不足血容量不足 護理措施護理措施 3 3 飲食護理：飲食護理： 出血停止后出血停止后急性期急性期少量出血期少量出血期急性大出血伴惡心、急性大出血伴惡心、嘔吐時禁食嘔吐時禁食出血停止后改為營養出血停止后改為營養豐富、易消化、無刺豐富、易消化、無刺激性半流質、軟食，激性半流質、軟食，少量多餐，逐步過渡少量多餐，逐步過渡到正常飲食到正常飲食少量出血無嘔吐，可少量出血無嘔吐，可進溫涼、清淡流質飲進溫涼、清淡流質飲食食34P1 P1 血容量不足血容量不足 4 4 心理護理：觀察病人心理反應

18、心理護理：觀察病人心理反應 ；關心、安慰病人；關心、安慰病人；經常巡視經常巡視5 5 嚴密觀察患者病情變化和生命體征：如心率、血壓、嚴密觀察患者病情變化和生命體征：如心率、血壓、頸靜脈充盈情況并準確記錄出入量頸靜脈充盈情況并準確記錄出入量 6 6 觀察病人嘔血、黑便情況，觀察病人嘔血、黑便情況，評估出血量評估出血量及及有無繼續或有無繼續或再次出血的征象再次出血的征象 護理措施護理措施 35大便潛血大便潛血 陽陽性（）性（）出血量出血量5ml黑便：黑便：每日出血量在每日出血量在50-70ml 嘔嘔血：血：出血量出血量250ml出血量出血量500ml且速且速度度較較快快：可出可出現頭暈現頭暈、無力

19、、心悸無力、心悸心心動過動過速、速、血血壓壓下降等下降等甚至出甚至出現現休休克克 出血量的估計出血量的估計 1 1P1 P1 血容量不足血容量不足36 出血量的估計出血量的估計 2 2分級分級失血量失血量臨床表現臨床表現血壓血壓脈搏脈搏血紅蛋白血紅蛋白輕度輕度占全身總血量占全身總血量10%10%15%15%，成人失血量成人失血量500ml500ml一般不引起全一般不引起全身癥狀或僅有身癥狀或僅有頭暈、乏力頭暈、乏力基本正常基本正常正常正常無變化無變化中度中度占全身總量占全身總量20%20%左右左右失血量失血量5005001000ml1000ml眩暈、口渴、眩暈、口渴、心悸、煩躁、心悸、煩躁、尿

20、少、肝色蒼尿少、肝色蒼白白 收縮壓下降收縮壓下降100100次次/ /分左右分左右7070100g/L100g/L重度重度占全身總量占全身總量30%30%以上以上失血量失血量1500ml1500ml神志恍惚、四神志恍惚、四肢厥冷、少尿肢厥冷、少尿或無尿或無尿收縮壓在收縮壓在90mmHg90mmHg以下以下120120次次/ /分，細分，細弱或摸不清弱或摸不清70g/L70g/LP1 P1 血容量不足血容量不足37 1 1 反復嘔血、黑糞次數及量增多、或排出暗紅色甚至鮮紅色血便，反復嘔血、黑糞次數及量增多、或排出暗紅色甚至鮮紅色血便， 伴腸鳴音亢進伴腸鳴音亢進 2 2 在在24h24h內經積極輸

21、液、輸血仍不能穩定血壓和脈搏，或經過迅速內經積極輸液、輸血仍不能穩定血壓和脈搏，或經過迅速 輸液、輸血后，中心靜脈壓仍在下降輸液、輸血后，中心靜脈壓仍在下降 3 3 血紅蛋白、紅細胞計數與血細胞比容繼續下降，網織紅細胞計數血紅蛋白、紅細胞計數與血細胞比容繼續下降，網織紅細胞計數 持續增高持續增高 4 4 在補液足量、尿量正常的情況下，血尿素氮持續或在補液足量、尿量正常的情況下，血尿素氮持續或 再次增高再次增高 5 5 原有脾大門靜脈高壓的病人，在出血后常暫時性原有脾大門靜脈高壓的病人，在出血后常暫時性 縮小，如不見脾恢復腫大亦提示有繼續出血縮小，如不見脾恢復腫大亦提示有繼續出血 繼續或再次出血

22、的征象繼續或再次出血的征象P1 P1 血容量不足血容量不足387 7 肝硬化并上消化道出血的病人，肝硬化并上消化道出血的病人， 觀察有無并發感染、黃疸加重、觀察有無并發感染、黃疸加重、 肝性腦病肝性腦病8 8 定期復查：紅細胞計數、血細定期復查：紅細胞計數、血細 胞比容、血紅蛋白胞比容、血紅蛋白護理評價：護理評價：血容量逐漸恢復，血壓血容量逐漸恢復，血壓130/65mmHg130/65mmHgP1 P1 血容量不足血容量不足護理措施護理措施39391潛在并發癥：窒息潛在并發癥：窒息2活動無耐力活動無耐力3焦慮焦慮4血容量不足血容量不足營養失調營養失調657知識缺乏知識缺乏護理問題護理問題 有跌

23、倒有跌倒/墜床的風險墜床的風險40護理評估：護理評估：間斷嘔血間斷嘔血2 2小時小時 平臥時惡心平臥時惡心 嘔出咖啡色內容物嘔出咖啡色內容物 分泌物不能立即排除分泌物不能立即排除護理目標：護理目標：防止病人發生窒息防止病人發生窒息護理問題護理問題P P2 2 潛在并發癥：窒息潛在并發癥：窒息 與嘔血、分泌物不能排除有關與嘔血、分泌物不能排除有關41P2 P2 潛在并發癥：窒息潛在并發癥：窒息1 1 保持呼吸通暢，給予吸氧保持呼吸通暢，給予吸氧2 2 病人在嘔吐時，協助采取頭低側臥位，頭偏向一側，病人在嘔吐時，協助采取頭低側臥位，頭偏向一側， 防止窒息防止窒息3 3 病人大量嘔血時，及時用負壓吸

24、引器清除氣道內異物病人大量嘔血時，及時用負壓吸引器清除氣道內異物4 4 密切觀察病情變化，及時通知醫生密切觀察病情變化，及時通知醫生5 5 嘔吐或黑便后及時清除血跡、污物，及時更換床單嘔吐或黑便后及時清除血跡、污物，及時更換床單6 6 床邊準備搶救器械，如負壓吸引、氣管切開包等床邊準備搶救器械，如負壓吸引、氣管切開包等 護理評價：護理評價：病人未發生窒息病人未發生窒息 護理措施護理措施42421潛在并發癥：窒息潛在并發癥：窒息2活動無耐力活動無耐力3焦慮焦慮4血容量不足血容量不足營養失調營養失調657知識缺乏知識缺乏護理問題護理問題 有跌倒有跌倒/墜床的危險墜床的危險43護理評估：護理評估：精

25、神、睡眠、食欲差精神、睡眠、食欲差 頭暈、乏力頭暈、乏力 體力下降體力下降 護理目標：護理目標：病人體力逐漸恢復病人體力逐漸恢復護理問題護理問題P P3 3 活動無耐力活動無耐力 與失血性周圍循環衰竭有關與失血性周圍循環衰竭有關44P3 P3 活動無耐力活動無耐力1 大量出血時絕對臥床休息，少量出血時應臥床休息大量出血時絕對臥床休息，少量出血時應臥床休息2 協助病人取舒適的體位并定時更換協助病人取舒適的體位并定時更換3 限制活動期，協助完成個人日常生活，如進食、限制活動期，協助完成個人日常生活，如進食、 皮膚清潔、排泄等，預防壓瘡皮膚清潔、排泄等，預防壓瘡4 提供安靜，舒適的環境，注意保暖提供

26、安靜，舒適的環境，注意保暖5 出血停止后適當室內活動，逐漸增加活動量出血停止后適當室內活動，逐漸增加活動量 并為病人制定可行的活動計劃并為病人制定可行的活動計劃6 防止跌倒防止跌倒/墜床，加用床欄墜床，加用床欄 護理措施護理措施護理評價：護理評價：病人活動耐力逐漸恢復，可生活基本自理病人活動耐力逐漸恢復，可生活基本自理出血期出血期出血停止期出血停止期 - 臥床休息臥床休息 - 指導坐起站立指導坐起站立 - 需陪同入廁所需陪同入廁所 - 協助完成日常生活協助完成日常生活 如：洗漱、更衣、進食如：洗漱、更衣、進食 - 室內活動：單次扶行連續室內活動：單次扶行連續 行走可達到行走可達到510米米 -

27、 生活基本自理生活基本自理 - 室內活動：單次連續室內活動：單次連續 行走達到行走達到1015米米P3 P3 活動無耐力活動無耐力 - 絕對臥床休息絕對臥床休息 - 定時更換體位定時更換體位 - 床上大小便床上大小便恢復期恢復期活動受限期活動受限期46461潛在并發癥：窒息潛在并發癥：窒息2活動無耐力活動無耐力3焦慮焦慮4血容量不足血容量不足營養失調營養失調657知識缺乏知識缺乏護理問題護理問題 有跌倒有跌倒/墜床的風險墜床的風險47護理評估：護理評估：焦慮自評表焦慮自評表6565分分 情緒不穩定情緒不穩定 護理目標：護理目標：減輕病人焦慮程度減輕病人焦慮程度護理問題護理問題P P4 4 焦焦

28、 慮慮 與擔心疾病預后情況有關與擔心疾病預后情況有關481 1 鼓勵病人說出焦慮的原因及自我感受鼓勵病人說出焦慮的原因及自我感受2 2 加強疾病相關知識的介紹，解釋各項檢查、加強疾病相關知識的介紹，解釋各項檢查、 治療及護理措施和效果治療及護理措施和效果3 3 出血期間陪伴病人，使其有安全感出血期間陪伴病人，使其有安全感4 4 提供安全舒適的環境提供安全舒適的環境5 5 加強護患溝通，善于傾聽，耐心解加強護患溝通，善于傾聽，耐心解 答病人或家屬的提問，取得信任答病人或家屬的提問，取得信任 護理措施護理措施P P4 4 焦慮焦慮護理評價：護理評價：焦慮自評表焦慮自評表4242分，情緒基本穩定分，

29、情緒基本穩定焦慮自評量表焦慮自評量表 SAS SAS按照中國常模結果，按照中國常模結果，SASSAS標準分的分界值為標準分的分界值為5050分，其中分，其中50595059分為分為輕度焦慮，輕度焦慮，60696069分為中度焦慮，分為中度焦慮，7070分以上為重度焦慮分以上為重度焦慮焦慮自評量表焦慮自評量表 SAS SASP P4 4 焦慮焦慮50501潛在并發癥：窒息潛在并發癥：窒息2活動無耐力活動無耐力3焦慮焦慮4血容量不足血容量不足營養失調營養失調657知識缺乏知識缺乏護理問題護理問題 有跌倒有跌倒/墜床的風險墜床的風險51護理評估護理評估: : 年齡年齡6565歲歲 頭暈頭暈 肢體乏力

30、肢體乏力 視力下降視力下降 跌倒跌倒 / /墜床風險評估表：墜床風險評估表：3 3分分 護理目標：護理目標：患者不發生跌倒、墜床等安全事件患者不發生跌倒、墜床等安全事件 護理問題護理問題P P5:5:有跌倒有跌倒/墜床的風險墜床的風險 與與上消化道出血引起頭暈、乏力有關上消化道出血引起頭暈、乏力有關52P3 P3 活動無耐力活動無耐力1 大量出血時絕對臥床休息，少量出血時應臥床休息大量出血時絕對臥床休息，少量出血時應臥床休息2 協助病人取舒適的體位并定時更換協助病人取舒適的體位并定時更換3 限制活動期，協助完成個人日常生活，如進食、限制活動期，協助完成個人日常生活，如進食、 皮膚清潔、排泄等，

31、預防壓瘡皮膚清潔、排泄等，預防壓瘡4 提供安靜，舒適的環境，注意保暖提供安靜，舒適的環境，注意保暖5 出血停止后適當室內活動，逐漸增加活動量出血停止后適當室內活動，逐漸增加活動量 并為病人制定可行的活動計劃并為病人制定可行的活動計劃6 防止跌倒防止跌倒/墜床墜床，加用床欄，加用床欄 護理措施護理措施 護理評價：護理評價：病人活動耐力逐漸恢復，可生活基本自理病人活動耐力逐漸恢復，可生活基本自理53 護理措施護理措施P P5:5:有跌倒有跌倒/墜床的風險墜床的風險1 1 加強防范：加強防范：定期檢查病房設施，杜絕不安全隱患定期檢查病房設施，杜絕不安全隱患與病人和家屬溝通取得理解與配合與病人和家屬溝

32、通取得理解與配合告知有跌倒告知有跌倒/ /墜床風險，并簽字墜床風險，并簽字病床高度合適（調整后病床高度合適（調整后立即還原立即還原把手）把手）躺臥拉起床欄躺臥拉起床欄預警標識清晰，夜間留陪一人預警標識清晰，夜間留陪一人54 護理措施護理措施P P5:5:有跌倒有跌倒/墜床的風險墜床的風險2 2 改善環境：改善環境：廁所、浴室、走廊設置扶手廁所、浴室、走廊設置扶手走道寬敞無障礙物走道寬敞無障礙物廁所、浴室鋪設防滑墊，設置呼叫鈴廁所、浴室鋪設防滑墊，設置呼叫鈴病房光線明亮，地面干燥病房光線明亮，地面干燥病房環境安靜，利于休養病房環境安靜，利于休養55 護理措施護理措施P P5:5:有跌倒有跌倒/墜

33、床的風險墜床的風險3 3 日常生活：日常生活： 日常用品放在易取的地方日常用品放在易取的地方 看護下進行日常活動看護下進行日常活動 著長短大小合適的衣褲、鞋著長短大小合適的衣褲、鞋4 4 勤巡視病房，及時發現不安全隱患勤巡視病房，及時發現不安全隱患5 5出現頭暈、乏力等不適立即扶患者臥床休息，通知醫出現頭暈、乏力等不適立即扶患者臥床休息，通知醫 生配合處理。及時準確記錄，認真做好交班生配合處理。及時準確記錄，認真做好交班 護理評價：護理評價：病人未發生跌倒、墜床病人未發生跌倒、墜床56561潛在并發癥：窒息潛在并發癥：窒息2活動無耐力活動無耐力3焦慮焦慮4血容量不足血容量不足營養失調營養失調6

34、57知識缺乏知識缺乏護理問題護理問題 有跌倒有跌倒/墜床的風險墜床的風險57護理評估：護理評估：出血期禁食出血期禁食 偏瘦，體重偏瘦，體重48kg48kg 食欲差食欲差 消化吸收功能下降消化吸收功能下降護理目標：護理目標：攝入足夠的能量，維持最佳營養狀況攝入足夠的能量，維持最佳營養狀況 護理問題護理問題P P6 6 營養失調營養失調 與禁食、低于機體需要量有關與禁食、低于機體需要量有關58P6 P6 營養失調營養失調1 1 禁食期遵醫囑給予靜滴腸道外營養，如脂肪乳、氨基酸等禁食期遵醫囑給予靜滴腸道外營養，如脂肪乳、氨基酸等2 2 病情穩定、出血停止后漸進溫涼流質、高熱量、高維生素飲食病情穩定、

35、出血停止后漸進溫涼流質、高熱量、高維生素飲食3 3 避免粗糙、堅硬、刺激性食物避免粗糙、堅硬、刺激性食物4 4 細嚼慢咽，防止損傷曲張靜脈而再次出血細嚼慢咽，防止損傷曲張靜脈而再次出血5 5 定期測體重定期測體重 護理評價：護理評價：患者配合合理飲食，營養狀況良好患者配合合理飲食，營養狀況良好 護理措施護理措施59 適宜飲食適宜飲食飲食護理飲食護理不同時期的營不同時期的營養飲食：養飲食： 出血期出血期恢復期恢復期飲食飲食飲食禁忌飲食禁忌P6 P6 營養失調營養失調肝硬化合并肝硬化合并者飲食者飲食60出血期出血期 恢復期恢復期少量出血：少量出血：流食流食，條件許可時應在短，條件許可時應在短期內以

36、牛奶為主要食物期內以牛奶為主要食物情況穩定：情況穩定：由逐漸增加流質飲食量，由逐漸增加流質飲食量，并酌情改為并酌情改為半流質半流質飲食和飲食和軟食軟食，直至，直至正常飲食正常飲食出血停止出血停止24小時后：小時后：可開始給予少可開始給予少量的流質飲食，密切觀察有無再出血量的流質飲食，密切觀察有無再出血 飲食飲食1 1：不同時期的營養飲食不同時期的營養飲食大量出血：大量出血：禁食禁食，迅速由靜脈補液，迅速由靜脈補液; ;嚴重休克則應準備輸血嚴重休克則應準備輸血 P6 P6 營養失調營養失調溫涼流食溫涼流食 半流質、軟食半流質、軟食 藕粉，每日藕粉，每日 5 6 5 6 餐餐, ,約約 2 3 d

37、 2 3 d； 出血停止出血停止4646天仍以米湯為主，天仍以米湯為主， 也可給與肉湯，少量多餐也可給與肉湯，少量多餐 軟面條為主食，菜肉均應切碎煮軟面條為主食，菜肉均應切碎煮 爛，易于消化吸收爛，易于消化吸收 稀米粥、細面條湯、蒸雞蛋、芝稀米粥、細面條湯、蒸雞蛋、芝 麻糊等。每次約麻糊等。每次約150200g,710d, 每日每日45餐，每次少于餐，每次少于250g飲食飲食2 2：適宜飲食：適宜飲食 以米湯為主以米湯為主, , 亦可進食適量牛奶亦可進食適量牛奶, , 每餐少于每餐少于 100 mL 100 mL； P6 P6 營養失調營養失調62損傷胃黏膜引起出血損傷胃黏膜引起出血強烈刺激胃

38、酸分泌不利于炎癥消退強烈刺激胃酸分泌不利于炎癥消退對肝臟的損害較大影響凝血因子的合成對肝臟的損害較大影響凝血因子的合成對消化道黏膜有較大的刺激作用對消化道黏膜有較大的刺激作用 , ,加重病情加重病情飲食飲食3 3：飲食禁忌飲食禁忌 忌飲酒忌飲酒禁煙禁煙忌忌飲飲濃茶、咖啡濃茶、咖啡 忌忌辛辣、刺激性食物辛辣、刺激性食物P6 P6 營養失調營養失調1 活動出血期活動出血期 飲食飲食4 4：肝硬化并發上消化道出血患者的飲食護理：肝硬化并發上消化道出血患者的飲食護理 嚴重出血伴惡心、嘔吐者暫時禁食，可使出血面嚴重出血伴惡心、嘔吐者暫時禁食，可使出血面 免受食物的直接刺激，還可使胃蠕動減緩，胃酸分泌免受

39、食物的直接刺激，還可使胃蠕動減緩，胃酸分泌 減少到最低限度。因此，需要給患者補充足夠液體及減少到最低限度。因此，需要給患者補充足夠液體及 電解質，必要時輸新鮮全血電解質，必要時輸新鮮全血 禁食禁食時間的長短，應根據病情需時間的長短，應根據病情需 要而定，一般為要而定，一般為1 3dP6 P6 營養失調營養失調2 出血停止期出血停止期 飲食飲食4 4：肝硬化并發上消化道出血患者的飲食護理：肝硬化并發上消化道出血患者的飲食護理 此期患者出血停止，為禁食后開始進食的初始階段，可給予此期患者出血停止，為禁食后開始進食的初始階段，可給予高熱量、高維生素、無渣的流質飲食。以米湯、豆漿、藕粉高熱量、高維生素

40、、無渣的流質飲食。以米湯、豆漿、藕粉糊、果汁、菜湯等糊、果汁、菜湯等 如肝火冒犯、胃熱出血，可取鮮藕節如肝火冒犯、胃熱出血，可取鮮藕節500g入鍋加水煎，代入鍋加水煎，代茶服用；或者取鮮側植葉茶服用；或者取鮮側植葉60g、鮮蓮藕、鮮蓮藕250g,上料洗凈、搗上料洗凈、搗爛、取汁，分次飲服，每餐爛、取汁，分次飲服，每餐100150ml，一天，一天6餐餐P6 P6 營養失調營養失調2 出血停止期出血停止期 飲食飲食4 4：肝硬化并發上消化道出血患者的飲食護理：肝硬化并發上消化道出血患者的飲食護理 進食后注意觀察患者的大便、嘔吐物、腹部等情況，判斷出進食后注意觀察患者的大便、嘔吐物、腹部等情況，判斷

41、出血停止，患者可過渡到軟而易消化的半流質飲食為主，如藕血停止，患者可過渡到軟而易消化的半流質飲食為主，如藕蛋糕蛋糕 既取鮮藕汁既取鮮藕汁100ml煮沸，煮沸，1個雞蛋調勻加入沸湯中，加鹽、個雞蛋調勻加入沸湯中，加鹽、食油調味或服食茅根鮮藕梔子仁粥對肝火冒犯、痰熱內盛之食油調味或服食茅根鮮藕梔子仁粥對肝火冒犯、痰熱內盛之吐血等癥效果明顯，每天吐血等癥效果明顯，每天45餐餐P6 P6 營養失調營養失調3 病情穩定康復期病情穩定康復期 飲食飲食4 4：肝硬化并發上消化道出血患者的飲食護理：肝硬化并發上消化道出血患者的飲食護理 飲食治療以富含蛋白質的食物為主，少量脂肪、適量碳飲食治療以富含蛋白質的食物

42、為主，少量脂肪、適量碳水化合物，并補充充足的維生素水化合物，并補充充足的維生素B1、C等，可選進食豬瘦肉等，可選進食豬瘦肉、雞肉、魚肉、牛奶及植物性蛋白，保持每日供給蛋白質、雞肉、魚肉、牛奶及植物性蛋白，保持每日供給蛋白質100g 如有肝昏迷傾向者，蛋白質攝入量應低于如有肝昏迷傾向者，蛋白質攝入量應低于20g/d。如出現。如出現腹水，食鹽攝入量應低于腹水，食鹽攝入量應低于2g/d，有利于降低血氨濃度和減，有利于降低血氨濃度和減輕腹水輕腹水 也可選食一些中藥膳，如赤豆牛奶粥、青蟹糯米粥等，有也可選食一些中藥膳，如赤豆牛奶粥、青蟹糯米粥等，有利于患者康復利于患者康復P6 P6 營養失調營養失調67671潛在并發癥：窒息潛在并發癥：窒息2活動無耐力活動無耐力3焦慮焦慮4血容量不足血容量不足營養失調營養失調657知識缺乏知識缺乏護理問題護理問題 有跌倒有跌倒/墜床的風險墜床的風