1、急性肺血栓栓塞癥急性肺血栓栓塞癥 -診斷與治療診斷與治療推薦類別 I類：指那些已證實和(或)一致公認有益、有用和有效的操作或治療，推薦使用。 類：指那些有用有效的證據尚有矛盾或存在不同觀點的操作或治療。 a類：有關證據觀點傾向于有用有效，應用這些操作或治療是合理的。 b類：有關證據觀點尚不能充分證明有用有效，可以考慮應用。 類：指那些已證實和(或)一致公認無用和(或)無效，并對一些病例可能有害的操作或治療，不推薦使用。證據水平的分級 證據水平A：資料來源于多項隨機臨床試驗或薈萃分析。 證據水平B：資料來源于單項隨機臨床試驗或多項非隨機對照研究。 證據水平C：僅為專家共識意見和(或)小規模研究、

2、回顧性研究、注冊研究。u基本概念u流行病學u易患因素u病理生理u臨床表現u輔助檢查檢查u診斷策略u治療方案基本概念基本概念u肺栓塞（肺栓塞（pulmonary embolism,PE):是以各種栓子堵塞肺動是以各種栓子堵塞肺動脈系統為其發病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱，包括脈系統為其發病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空氣栓塞等。肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空氣栓塞等。u肺血栓栓塞癥（肺血栓栓塞癥（pulmonary thromboembolism, PTE):是指是指來來源于靜脈系統或右心源于靜脈系統或右心血栓堵塞肺動脈或其分枝引起肺循環障血栓堵

3、塞肺動脈或其分枝引起肺循環障礙的臨床和病理生理綜合征。礙的臨床和病理生理綜合征。u肺動脈血栓形成（肺動脈血栓形成（pulmonary thrombosis）指肺動脈病變基）指肺動脈病變基礎上（如肺血管炎、白塞氏病等）礎上（如肺血管炎、白塞氏病等）原位血栓形成原位血栓形成，多見于肺，多見于肺小動脈，并小動脈，并非非外周靜脈血栓脫落所致，臨床不易與肺栓塞相外周靜脈血栓脫落所致，臨床不易與肺栓塞相鑒別。鑒別。基本概念基本概念u肺梗死（肺梗死（pulmonary infarction,PI): 是指肺栓塞發生后引起是指肺栓塞發生后引起肺組織肺組織出血或壞死。出血或壞死。u深靜脈血栓形成（深靜脈血栓形成

4、（deep venous thrombosis,DVT): 纖維蛋纖維蛋白、血小板、紅細胞等血液成份在深靜脈管腔內形成凝血白、血小板、紅細胞等血液成份在深靜脈管腔內形成凝血塊（血栓）。塊（血栓）。u靜脈血栓栓塞癥（靜脈血栓栓塞癥（venous thrombolism,VTE): PTE 和和DVT是同一疾病過程中兩個不同階段，是同一疾病過程中兩個不同階段， 統稱為統稱為VTE.基本概念基本概念u基本概念u流行病學u易患因素u病理生理u臨床表現u輔助輔助檢查檢查u診斷策略u治療方案流行病學情況流行病學情況 急性PE是VTE最嚴重的臨床表現，多數情況下PE繼發于DVT。 PE可以沒有癥狀，有時偶然

5、發現才得以確診，甚至某些PE患者的首發表現就是猝死，因而很難獲得準確的PE流行病學資料。 根據流行病學模型估計，2004年總人口為4.544億的歐盟6國，與PE有關的死亡超過317,000例。其中，突發致命性PE占34，其中死前未能確診的占59，僅有7的早期死亡病例在死亡前得以確診。 我國肺栓塞防治項目對1997年2008年全國60多家三甲醫院的PE患者進行了登記注冊研究，在16,792,182例住院患者中共有18,206例確診為PE，發生率為0.1%。流行病學情況流行病學情況 臨床誤診與漏診情況臨床誤診與漏診情況 漏診率漏診率67 假陽性率假陽性率63 正確診斷率正確診斷率9 阜外醫院資料，

6、院外肺栓塞的誤診率為阜外醫院資料，院外肺栓塞的誤診率為79% 國內另一組國內另一組82例肺栓塞誤診例肺栓塞誤診63例（例（76.8%） 國外報道本病生前診斷率不到國外報道本病生前診斷率不到50% 國內兩組尸檢報告，在國內兩組尸檢報告，在90例及例及64例中生前作出診斷例中生前作出診斷者分別為者分別為7.8%（7例）及例）及12.5%（8例）。例）。 據國外資料，誤診中據國外資料，誤診中60年代主要為漏診，年代主要為漏診，80年代以年代以后又主要為過診。后又主要為過診。u基本概念u流行病學u易患因素u病理生理u臨床表現u輔助輔助檢查檢查u診斷策略u治療方案靜脈血栓栓塞易患因素 患者自身因素：多為

7、永久性因素 環境因素：多為暫時性因素 6周到3個月內的暫時性或可逆性危險因素（如外科手術、創傷、制動、妊娠、口服避孕藥或激素替代治療等）可誘發VTE 在缺少任何已知危險因素的情況下，PE也可以發生靜脈血栓栓塞易患因素靜脈血栓栓塞易患因素易患因素易患因素 患者相關患者相關 環境相關環境相關強易患因素（強易患因素（OR10） 下肢骨折（髖部或腿）下肢骨折（髖部或腿） 3個月內因心力衰竭、心房顫動或心房撲動入院個月內因心力衰竭、心房顫動或心房撲動入院 髖或膝關節置換髖或膝關節置換 嚴重創傷嚴重創傷 3月內發生過心肌梗死月內發生過心肌梗死 既往靜脈血栓栓塞癥既往靜脈血栓栓塞癥 脊髓損傷脊髓損傷 靜脈血

8、栓栓塞易患因素靜脈血栓栓塞易患因素易患因素易患因素 患者相關患者相關 環境相關環境相關中等易患因素（中等易患因素（OR 29） 膝關節鏡手術膝關節鏡手術 自身免疫性疾病自身免疫性疾病 輸血輸血 中心靜脈置管中心靜脈置管 化療化療 慢性心力衰竭或呼吸衰竭慢性心力衰竭或呼吸衰竭 應用促紅細胞生成因子應用促紅細胞生成因子 激素替代治療激素替代治療 體外受精體外受精 感染（尤其呼吸系統、泌尿系統感染或感染（尤其呼吸系統、泌尿系統感染或HIV感染）感染） 炎癥性腸道疾病炎癥性腸道疾病 （續左）（續左）易患因素易患因素 患者相關患者相關 環境相關環境相關中等易患因素（中等易患因素（OR 29） 惡性腫瘤惡

9、性腫瘤 口服避孕藥治療口服避孕藥治療 卒中癱瘓卒中癱瘓 產后產后 淺靜脈血栓淺靜脈血栓 遺傳性血栓形成傾向遺傳性血栓形成傾向 靜脈血栓栓塞易患因素易患因素易患因素 患者相關患者相關 環境相關環境相關弱易患因素（弱易患因素（OR2） 臥床臥床3天天 糖尿病糖尿病 高血壓高血壓 久坐不動久坐不動（如長途車或空中旅行）（如長途車或空中旅行） 年齡增長年齡增長 腹腔鏡手術腹腔鏡手術（如膽囊切除術）（如膽囊切除術） 肥胖肥胖 懷孕懷孕/產前產前 靜脈曲張靜脈曲張 注：OR= odds ratio，相對危險度40歲以上人群，每增齡10歲PE增加約1倍u基本概念u流行病學u易患因素u病理生理u臨床表現u輔助

10、檢查u診斷策略u治療方案病理生理 急性PE導致肺動脈管腔阻塞，血流減少或中斷，引起不同程度的血流動力學和氣體交換障礙。 輕者幾無任何癥狀，重者因肺血管阻力突然增加，肺動脈壓升高，壓力超負荷導致右心室衰竭，是PE死亡的主要原因。病理生理血流動力學改變：PE可導致肺循環阻力增加，肺動脈壓升高。肺血管床面積減少85%可導致猝死。右心功能：肺血管阻力突然增加導致右心室壓力和容量增加、右心室擴張，使室壁張力增加、肌纖維拉伸，影響右心室的收縮性。右室壁張力增加使右冠狀動脈相對供血不足，同時右室心肌氧耗增多，可導致心肌缺血，加重右心功能不全，心室超負荷。心室間相互作用：右心室收縮時間延長，室間隔在左心室舒張

11、早期突向左側，右束支傳導阻滯可加重心室間不同步，引起左心室舒張早期充盈受損，加之右心功能不全導致左心回心血量減少，使心輸出量降低，造成體循環低血壓和血液動力學不穩定。呼吸功能：心輸出量的降低引起混合靜脈血氧飽和度降低；阻塞血管和非阻塞血管毛細血管床的通氣/血流比例失調，導致低氧血癥。由于右心房與左心房之間壓差倒轉，1/3的患者右向左分流，引起嚴重的低氧血癥，并增加反常栓塞和卒中的風險。u基本概念u流行病學u易患因素u病理生理u臨床表現u輔助檢查u診斷策略u治療方案臨床表現 PE多發于深靜脈血栓形成后37天；10患者死于PE癥狀出現后1小時內。 510PE表現有休克或低血壓；50患者沒有休克但是

12、伴有右室功能障礙或損傷的實驗室證據； 90死亡病例是未治療過的，只有10死亡病例是被治療的 0.55的被治療過的PE患者出現慢性血栓栓塞性肺高壓 未經抗凝治療的有癥狀PE或DVT患者有50在三個月內復發臨床表現 缺乏特異性的臨床癥狀和體征，易被漏診。 癥狀表現取決于 栓子的大小、數量、栓塞的部位 患者是否存在心、肺等器官的基礎疾病臨床表現 癥狀：多數患者因呼吸困難、胸痛、先兆暈厥、暈厥和/或咯血而被疑診PE。呼吸困難在中央型PE急劇而嚴重，而在小的外周型PE通常輕微而短暫。既往存在心衰或肺部疾病的患者，呼吸困難加重可能是PE的唯一癥狀。中央型PE胸痛可表現為典型的心絞痛性質，多因右心室缺血所致

13、，需與急性冠脈綜合癥（acute coronary syndrom, ACS）或主動脈夾層相鑒別咯血，提示肺梗死，多在肺梗死后24h內發生，呈鮮紅色，或數日內發生可為暗紅色。暈厥雖不常見，但無論是否存在血液動力學障礙均可發生，有時是急性PE的唯一或首發癥狀。PE也可以完全沒有癥狀，只是在診斷其他疾病或者尸檢時意外發現。臨床表現 體征：主要是呼吸系統和循環系統體征，特別是呼吸頻率增加(超過20次/分)、心率加快(超過90次/分)、血壓下降及發紺低血壓和休克罕見，但卻非常重要，往往提示中央型PE和/或血液動力學儲備嚴重降低。頸靜脈充盈或異常搏動提示右心負荷增加下肢靜脈檢查發現一側大腿或小腿周徑較對

14、側增加超過1 cm，或下肢靜脈曲張，應高度懷疑VTE。肺部聽診濕啰音及哮鳴音，胸腔積液等。肺動脈瓣區可出現第2心音亢進或分裂，三尖瓣區可聞及收縮期雜音。急性PE致急性右心負荷加重，可出現肝臟增大、肝頸靜脈反流征和下肢水腫等右心衰竭的體征。臨床表現 對1880例PE患者臨床表現進行分析，上述癥狀和體征出現的頻度分別為： 呼吸困難（50%）、胸膜性胸痛（39%）、咳嗽（23%）、胸骨后胸痛（15%）、發熱（10%）、咯血（8%）、暈厥（6%）、單側肢體疼痛（6%）、單側肢體腫脹（24%）u基本概念u流行病學u易患因素u病理生理u臨床表現u輔助輔助檢查檢查u診斷策略u治療方案輔助檢查動脈血氣分析：血

15、氣分析的檢測指標不具有特異性，可表現為低氧血癥、低碳酸血癥、肺泡-動脈血氧梯度P(A-a)O2增大及呼吸性堿中毒，但多達40的患者動脈血氧飽和度正常，20的患者肺泡-動脈血氧梯度正常。檢測時應以患者就診時臥位、未吸氧、首次動脈血氣分析的測量值為準。心電圖：急性PE的心電圖表現無特異性。可表現為胸前導聯V1V4及肢體導聯、aVF的ST段壓低和T波倒置， V1呈QR型， SQT(即導聯S波加深，導聯出現Q/q波及T波倒置)，不完全性或完全性右束支傳導阻滯。上述改變為急性肺動脈阻塞、肺動脈高壓、右心負荷增加、右心擴張引起，多出現于嚴重PE患者。輕癥可以僅表現為竇性心動過速，見于約40的患者。房性心律

16、失常，尤其心房顫動也比較多見。胸部X線平片：PE如果引起肺動脈高壓或肺梗死，X線平片可出現肺缺血征象如肺紋理稀疏、纖細，肺動脈段突出或瘤樣擴張，右下肺動脈干增寬或伴截斷征，右心室擴大征。也可出現肺野局部浸潤陰影、尖端指向肺門的楔形陰影、盤狀肺不張、患側膈肌抬高、少量胸腔積液、胸膜增厚粘連等。胸片雖缺乏特異性，但有助于排除其他原因導致的呼吸困難和胸痛。 輔助檢查 血漿D二聚體急性血栓形成時，凝血和纖溶同時激活，可引起血漿D二聚體的水平升高。D二聚體檢測的陰性預測價值很高，正常D二聚體水平往往可以排除急性PE或DVT。D二聚體水平升高的陽性預測價值很低，許多其他情況下也會產生纖維蛋白，如腫瘤、炎癥

17、、出血、創傷、外科手術等。D二聚體的特異性隨年齡增長而降低，80歲以上患者降至約10 因此血漿D二聚體測定的主要價值在于能排除急性PE，尤其是低度可疑患者，而對確診PE無益。 高度可疑急性PE的患者不主張進行D二聚體檢測，因為此類患者，無論采取何種檢測方法、血漿D二聚體檢測結果如何，都不能排除PE，均需采用CT肺動脈造影等進行評價。輔助檢查 CT肺動脈造影CT肺動脈造影：直觀判斷肺動脈栓塞的程度和形態，以及累及的部位及范圍。PE的直接征象為肺動脈內低密度充盈缺損，部分或完全包圍在不透光的血流之內的“軌道征”，或者呈完全充盈缺損，遠端血管不顯影；間接征象包括肺野楔形條帶狀的高密度區或盤狀肺不張，

18、中心肺動脈擴張及遠端血管分布減少或消失等。 CT肺動脈造影是診斷PE的“金標準”，敏感性為83%，特異性為78%100%。CT顯示段或段以上血栓，能確診PE。其主要局限性是對亞段及以遠肺動脈內血栓的敏感性較差。輔助檢查輔助檢查 放射性核素肺通氣灌注掃描放射性核素肺通氣灌注掃描典型征象是與通氣顯像不匹配的肺段分布灌注缺損。其診斷PE的敏感性為92%，特異性為87%，且不受肺動脈直徑的影響，尤其在診斷亞段以遠PE中具有特殊意義。但任何引起肺血流或通氣受損的因素如肺部炎癥、肺部腫瘤、慢性阻塞性肺疾病等均可造成局部通氣血流失調，因此單憑此項檢查可能造成誤診部分有基礎心肺疾病的患者和老年患者由于不耐受等

19、因素也使其臨床應用受限 磁共振肺動脈造影磁共振肺動脈造影(MRPA)： 直接顯示肺動脈內栓子及PE所致的低灌注區。適用于碘造影劑過敏者。近期臨床研究結果表明，其敏感度較低，尚不能作為單獨的檢查用于排除PE輔助檢查超聲心動圖超聲心動圖：在提示診斷、預后評估及除外其他心血管疾患方面有重要價值。超聲心動圖可提供急性PE的直接征象和間接征象。直接征象為發現肺動脈近端或右心腔血栓，如同時患者臨床表現疑似PE，可明確診斷，但陽性率低。間接征象多是右心超負荷的表現，如右心室壁局部運動幅度下降，右心室和(或)右心房擴大，三尖瓣反流速度增快以及室間隔左移運動異常，肺動脈干增寬等。：90%PE患者栓子來源于下肢D

20、VT，70%PE患者合并DVT。對懷疑PE患者應檢測有無下肢DVT形成。除常規下肢靜脈超聲外，對可疑患者推薦行探頭壓迫靜脈觀察等技術診斷DVT，CUS診斷近端血栓的敏感性為90%，特異性為95%u基本概念u流行病學u易患因素u病理生理u臨床表現u輔助檢查u診斷策略u治療方案診斷策略 參照歐洲心臟病學會(ESC)2014年急性PE診療指南，推薦對懷疑急性PE的患者采取“三步走”策略 首先進行臨床可能性評估 再進行初始危險分層 然后逐級選擇檢查手段 -明確診斷及治療診斷策略 臨床可能性評估標準Wells原始版簡化版既往PE或DVT病史1.51心率100bpm1.51過去4周內有手術或制動史1.51

21、咯血11腫瘤活動期11DVT臨床表現31其他鑒別診斷的可能性低于PE31臨床概率三分類法（簡化版不推薦三分類法）低0-1 中2-6 高7 兩分類法PE可能性小0-40-1PE可能52 Wells評分評分診斷策略Geneva原始版簡化版既往PE或DVT病史31心率75-94bpm95bpm 35 12過去1個月內手術史或骨折史21咯血21腫瘤活動期21單側下肢痛31下肢深靜脈觸痛和單側腫脹41年齡65歲11臨床概率三分類法低0-30-1中4-102-4高115兩分類法PE可能性小0-50-2PE可能63臨床可能性評估標準診斷策略 初始危險分層：主要根據患者當前的臨床狀態a.排除新發心律失常、血容

22、量下降、膿毒血癥后，收縮壓80歲）男性+10分-腫瘤+30分1分慢性心力衰竭+10分1分慢性肺部疾病+10分脈搏110bpm+20分1分收縮壓30次/分+20分-體溫36+20分-精神狀態改變+60分-動脈血氧飽和度125分為V級。治療方案 超聲心動圖或CT血管造影證實右心室功能障礙，同時伴有心肌損傷生物標志物肌鈣蛋白升高者為中高危治療方案-急性期治療血液動力學和呼吸支持補液：積極擴容有害無益；對心臟指數低、血壓正常的PE患者，給予適度的液體沖擊（500mL），有助于增加心輸出量升壓藥：去甲腎上腺，應限于低血壓患者；多巴酚丁胺，適度應用；腎上腺素兼具去甲腎上腺素和多巴酚丁胺的優點，而無體循環擴血管效應，可能對PE伴休克患者有益血管擴張劑，缺乏肺血管特異性，經體循環給藥后可能導致體循環血壓進一步降低。吸入一氧化氮可能改善PE患者的血液動力學狀態和氣體交換；在擴張肺動脈的同時增加右心室收縮力，有助于恢復急性PE患者的右心室-肺動脈耦聯機械通氣時，呼氣末正壓要慎用，應