1、急性心肌梗死心電圖進展急性心肌梗死心電圖進展山西醫科大學第一醫院心內科山西醫科大學第一醫院心內科 于翠榮于翠榮 WHOWHO預測到預測到20202020年冠心病將成為人類的第年冠心病將成為人類的第一殺手。快速、準確地診斷急性心肌梗死并一殺手。快速、準確地診斷急性心肌梗死并予以及時有效的治療對預后至關重要。予以及時有效的治療對預后至關重要。 近年來近年來, ,隨著介入治療技術的迅速發展和隨著介入治療技術的迅速發展和心肌壞死生化標志物檢測的特異性和敏感性心肌壞死生化標志物檢測的特異性和敏感性的提高，使臨床診斷不足的提高，使臨床診斷不足1 1g g的心肌微梗死成的心肌微梗死成為現實。與此同時，人們對

2、于冠心病心電圖為現實。與此同時，人們對于冠心病心電圖的認識也有了進一步的提高和拓展。的認識也有了進一步的提高和拓展。內內 容容冠心病的診斷標準冠心病的診斷標準急性心肌梗死的臨床診斷急性心肌梗死的臨床診斷急性心肌梗死的心電圖診斷標準急性心肌梗死的心電圖診斷標準急性心肌梗死的分期急性心肌梗死的分期急性心肌梗死的分型急性心肌梗死的分型急性心肌梗死的定位急性心肌梗死的定位急性心肌梗死時心電圖改變的新認識急性心肌梗死時心電圖改變的新認識冠心病的診斷標準冠心病的診斷標準19791979年年WHOWHO分型：分型： 1 1 隱匿性或無癥狀性心肌缺血隱匿性或無癥狀性心肌缺血 2 2 心絞痛心絞痛 3 3 心肌

3、梗死心肌梗死 4 4 缺血性心肌病缺血性心肌病 5 5 猝死猝死 近年來臨床醫生從提高診治效果和降低病死率近年來臨床醫生從提高診治效果和降低病死率出發，提出出發，提出2 2種綜合征的分類。種綜合征的分類。 急性冠脈綜合征急性冠脈綜合征( (ACS)ACS)： 不穩定型心絞痛不穩定型心絞痛 非非STST段抬高心肌梗死段抬高心肌梗死 STST段抬高心肌梗死段抬高心肌梗死 慢性缺血綜合征慢性缺血綜合征( (CIS)CIS)： 隱匿性或無癥狀性心肌缺血隱匿性或無癥狀性心肌缺血 穩定型心絞痛穩定型心絞痛 缺血性心肌病缺血性心肌病 急性心肌梗死的臨床診斷標準急性心肌梗死的臨床診斷標準3 3：2 2診斷模式

4、：診斷模式： 缺血性胸痛的病史缺血性胸痛的病史 心電圖的動態演變心電圖的動態演變 心肌壞死標記物的動態改變心肌壞死標記物的動態改變 （上述（上述3 3條中符合條中符合2 2條即可診斷）條即可診斷）1 1：1 1診斷模式：診斷模式：心肌壞死標記物動態改變心肌壞死標記物動態改變 + + 下列四項中的下列四項中的1 1項：項：（TnITnI、TnTTnT、CK-MBCK-MB） 心肌缺血的癥狀心肌缺血的癥狀 新出現的病理性新出現的病理性Q Q波波 STST段抬高或壓低段抬高或壓低 冠脈介入治療術后冠脈介入治療術后 （20062006年年ESCESC、ACCFACCF、AHAAHA、WHFWHF） 急

5、性心肌梗死的心電圖診斷標準急性心肌梗死的心電圖診斷標準 長期以來，新出現的病理性波和個相鄰的導聯出長期以來，新出現的病理性波和個相鄰的導聯出現現STST段抬高被認為是診斷急性心梗（段抬高被認為是診斷急性心梗（AMIAMI）的可靠指標，但的可靠指標，但對病理性波和對病理性波和STST段抬高的具體程度要求不盡一致。段抬高的具體程度要求不盡一致。20002000年年ESCESCACCACC提出以下診斷標準：提出以下診斷標準： 進展性進展性AMIAMI： STST段抬高段抬高0.20.2mV (VmV (VV V導聯），導聯），STST段段抬高抬高0.10.1mVmV（aVRaVR以外的其他導聯）；以

6、外的其他導聯）； 上述改變出現于上述改變出現于2 2個或個或2 2個以上導聯。個以上導聯。 確立的確立的AMIAMI： 波時間波時間3030msms深度深度0.10.1mVmV； 上述改變出現于上述改變出現于2 2個或個或2 2個以上導聯。個以上導聯。再梗死的診斷再梗死的診斷 AMI AMI后，梗死部位心肌產生不可逆改變，一般后，梗死部位心肌產生不可逆改變，一般都在都在2424小時內逐步壞死，以后則梗死范圍相對穩小時內逐步壞死，以后則梗死范圍相對穩定。定。再次梗死：指再次梗死：指AMI24AMI24小時后小時后, ,發生新的心肌壞死；發生新的心肌壞死；梗死擴展：指原梗死部位發生新的壞死；梗死擴

7、展：指原梗死部位發生新的壞死；梗死延展：原梗死區室壁變薄、擴張、甚至膨出梗死延展：原梗死區室壁變薄、擴張、甚至膨出 , ,但此時壞死心肌數量不增加。但此時壞死心肌數量不增加。 （心梗擴展和再梗都屬于再次梗死，為又一次冠脈事件所致）（心梗擴展和再梗都屬于再次梗死，為又一次冠脈事件所致）急性心肌梗死心電圖的分期急性心肌梗死心電圖的分期心電圖的動態演變可將心肌梗死分為心電圖的動態演變可將心肌梗死分為: : 急性期急性期 超急期超急期 ( (T T波改變期波改變期) ) 進展期進展期 ( (STST段改變期段改變期) ) 確定期確定期 ( (Q Q波及非波及非Q Q波期波期) ) 亞急性期亞急性期 慢

8、性期慢性期( (AMIAMI的積極治療應盡早開始的積極治療應盡早開始, ,以便縮小梗死面積以便縮小梗死面積, ,降低死亡率降低死亡率.).)急性心肌梗死的臨床分型急性心肌梗死的臨床分型 近年來近年來, ,AMIAMI的臨床和心電圖分型發生了重大的臨床和心電圖分型發生了重大的演變和進展：的演變和進展： 透壁與非透壁（心內膜下）心肌梗死透壁與非透壁（心內膜下）心肌梗死 Q Q波與非波與非Q Q波心肌梗死波心肌梗死 ST ST段抬高型與非段抬高型與非STST段急性心肌梗死段急性心肌梗死透壁與非透壁心肌梗死透壁與非透壁心肌梗死2020世紀世紀8080年代以前的分類方法：年代以前的分類方法： 將將AMI

9、AMI分為急性透壁性心肌梗死和急性非透壁分為急性透壁性心肌梗死和急性非透壁性（心內膜下）心肌梗死，分類的依據是心電圖是性（心內膜下）心肌梗死，分類的依據是心電圖是否出現病理性波。否出現病理性波。 當時的觀點認為，病理性波反映心肌壞死由當時的觀點認為，病理性波反映心肌壞死由心外膜直達心內膜心外膜直達心內膜( (累及左室壁厚度累及左室壁厚度50%50%），呈），呈透壁性壞死；如心電圖無病理性波而僅有透壁性壞死；如心電圖無病理性波而僅有ST-TST-T段改變，則反映心肌壞死僅局限于心內膜下心肌。段改變，則反映心肌壞死僅局限于心內膜下心肌。Q Q波與非波與非Q Q波心肌梗死波心肌梗死 2020世紀世紀

10、8080年代以后的分類方法：年代以后的分類方法： 80 80年代前后，一些學者將尸檢資料與患者生年代前后，一些學者將尸檢資料與患者生前心電圖對比，發現前心電圖對比，發現Q Q波心梗并非都是透壁性，以波心梗并非都是透壁性，以病理性波作為急性透壁性心肌梗死與急性心內病理性波作為急性透壁性心肌梗死與急性心內膜下心肌梗死的分類依據，既不敏感，又不特異膜下心肌梗死的分類依據，既不敏感，又不特異，因而提出根據心電圖有無病理性波直接分類，因而提出根據心電圖有無病理性波直接分類為波型心梗和非波型心梗。為波型心梗和非波型心梗。 研究資料表明研究資料表明: :心內膜下或非透壁性心肌梗死如面積較大心內膜下或非透壁性

11、心肌梗死如面積較大, ,又正位于去極化初始又正位于去極化初始4040msms處處, ,亦可形成亦可形成Q Q波波; ;同時同時, ,約約404050%50%的的22cmcm透壁梗死可無病理性透壁梗死可無病理性Q Q波波: : 1 1 約約10%10%的心梗的心梗, ,梗死部位位于基底部梗死部位位于基底部, ,不引起不引起QRSQRS起始部改起始部改變，無病變，無病Q Q； 2 2 約約30%30%的心梗的心梗, ,梗死直徑較小梗死直徑較小(2(23 3cm),cm),累及累及10%10%左右的左左右的左室室, ,亦不引起典型的病理性亦不引起典型的病理性Q Q波波, ,一般僅引起等位性一般僅引起

12、等位性Q Q波；波； 3 3 約約7%7%的心梗的心梗, ,雖然梗死面積較大雖然梗死面積較大, ,但累及多個部位但累及多個部位, ,其其Q Q向向量可互相抵消量可互相抵消, ,而不形成病而不形成病Q Q； 4 4 約約3%3%的心梗的心梗, ,伴有伴有LBBBLBBB或或RBBB,RBBB,由于傳導異常由于傳導異常, ,亦可無典型亦可無典型的病的病Q Q； 5 5 約約3%3%的心梗的心梗, ,屬于彌漫性、局灶性，如各個梗死區范圍均屬于彌漫性、局灶性，如各個梗死區范圍均22cmcm，則亦可不形成則亦可不形成Q Q波。波。病理性病理性Q Q波形成的條件波形成的條件1 1 梗死的直徑：梗死的直徑：

13、 大于大于2 23 3cmcm2 2 梗死的厚度梗死的厚度： 大于大于5 57 7cmcm，累及左室壁厚度累及左室壁厚度50%50%以上；以上；3 3 梗死的部位梗死的部位： 梗死區位于梗死區位于QRSQRS去極化初始去極化初始4040msms處。處。等位性等位性Q Q波：波： 指因梗死的面積或部位等原因，不形成典型指因梗死的面積或部位等原因，不形成典型的病理性的病理性Q Q波，而產生各種特征性波，而產生各種特征性QRSQRS波群形態改波群形態改變，這種變，這種QRSQRS波群形態改變和病理性波群形態改變和病理性Q Q波一樣，可波一樣，可作為診斷心梗的指標。作為診斷心梗的指標。等位性等位性Q

14、Q波：波： 1 1 小小Q Q波：當梗死面積小波：當梗死面積小, ,雖位于左室除極雖位于左室除極4040ms,ms,胸前導聯胸前導聯q q波不夠病波不夠病Q Q的診的診斷標準斷標準, ,但寬于和深于下一個胸前導聯但寬于和深于下一個胸前導聯Q Q波波, ,即即Q QV3V3Q QV4V4, Q, QV4V4Q QV5V5, Q, QV5V5Q QV6V6, , 出現出現q q波。波。 2 2 QRSQRS起始部的切跡、頓挫：在起始部的切跡、頓挫：在QRSQRS初始初始4040msms內內, ,V V4 4V V6 6導聯導聯R R出現出現0.050.05mVmV負向波切跡負向波切跡, ,和小面積

15、心梗有關。和小面積心梗有關。 3 3 進展性進展性Q Q波：同一病人在相同體位下動態觀察波：同一病人在相同體位下動態觀察, ,原有原有Q Q波的導聯上波的導聯上Q Q波進波進行性增寬和加深行性增寬和加深, ,或原無或原無Q Q波的導聯出現新的小波的導聯出現新的小q q波波, ,并能除外間歇性束支阻滯并能除外間歇性束支阻滯或預激。或預激。 4 4 存在存在Q Q波區：波區：Q Q波區是指面向梗死區的導聯周圍波區是指面向梗死區的導聯周圍( (上下或左右上下或左右) )均能記錄均能記錄到到Q Q波。對于某導聯的可疑波。對于某導聯的可疑Q Q波波, ,可了解有無可了解有無Q Q波區。如有則較單一導聯波

16、區。如有則較單一導聯Q Q波更波更支持心梗的診斷。支持心梗的診斷。 5 5 R R波丟失：指由于梗死使相關導聯波丟失：指由于梗死使相關導聯R R波振幅降低：波振幅降低：V V1 1V V4 4 R R波遞增順序波遞增順序改變；改變；、aVFaVF導聯導聯R R波波0.250.25mVmV伴伴Q Q;兩個連續的胸前導聯兩個連續的胸前導聯R R波振幅相差波振幅相差50%; 50%; 動態觀察同一導聯動態觀察同一導聯R R波進行性丟失。波進行性丟失。STST段抬高型與非段抬高型與非STST段急性心肌梗死段急性心肌梗死新近的分類方法：新近的分類方法： 新近有學者提出，新近有學者提出，AMIAMI早期應

17、根據心電圖有早期應根據心電圖有無無STST段抬高分為：段抬高分為： ST ST段抬高型心梗（段抬高型心梗（STEMISTEMI） 非非STST段抬高型心梗（段抬高型心梗（NSTEMINSTEMI） 此種分類方法的特點為：此種分類方法的特點為： 1 1 AMIAMI早期只出現早期只出現STST段變化，病理波一般于發病段變化，病理波一般于發病6 61414小時才出現，小時才出現，1414的病例于發病的病例于發病7272小時才出現。因此小時才出現。因此，波型心梗或無波型心梗于，波型心梗或無波型心梗于AMIAMI早期無法診斷。早期無法診斷。 2 2 由于溶栓治療或由于溶栓治療或PTCAPTCA，大部分

18、大部分AMIAMI不形成不形成Q Q波。波。 3 3 便于臨床醫師直接決定治療方案：便于臨床醫師直接決定治療方案：STEMISTEMI反映冠狀反映冠狀動脈紅色血栓（纖維素性）閉塞，應采用溶栓治療；而動脈紅色血栓（纖維素性）閉塞，應采用溶栓治療；而NSTEMINSTEMI反映冠狀動脈白色血栓（血小板性）造成不完全反映冠狀動脈白色血栓（血小板性）造成不完全性閉塞，應采用抗血小板藥物治療，溶栓治療有害無益。性閉塞，應采用抗血小板藥物治療，溶栓治療有害無益。 4 4 STST段抬高或壓低都可演變成波型或非波型心梗。段抬高或壓低都可演變成波型或非波型心梗。 5 5 兩組的臨床情況及預后不同。兩組的臨床情

19、況及預后不同。急性心肌梗死的定位急性心肌梗死的定位心臟的外形結構心臟的外形結構心尖心尖心底心底胸肋面（前面）胸肋面（前面）四面四面膈面（下面）膈面（下面）下緣下緣三緣三緣右緣右緣左緣左緣冠狀溝冠狀溝前室間溝前室間溝4 4條溝條溝后室間溝后室間溝房間溝房間溝心尖切跡心尖切跡房室交點房室交點心尖心尖后面后面側面側面冠脈動脈冠脈動脈 左冠狀動脈左冠狀動脈 右冠狀動脈右冠狀動脈冠脈循環冠脈循環 心占體重的約心占體重的約0.50.5，總，總的冠脈血流量占心輸出量的的冠脈血流量占心輸出量的4 45 5。冠狀動脈的分布類型（右優勢型冠狀動脈的分布類型（右優勢型70以上）以上）冠狀動脈的分布類型冠狀動脈的分布

20、類型 （均衡型（均衡型28.7）冠狀動脈的分布類型（左優勢型冠狀動脈的分布類型（左優勢型5.6）急性心肌梗死的定位急性心肌梗死的定位導聯導聯前間隔前間隔局限前局限前壁壁前側壁前側壁廣泛前壁廣泛前壁 下壁下壁下間壁下間壁下側壁下側壁高側壁高側壁正后壁正后壁V1V1V2V2V3V3V4V4V5V5V6V6V7V7aVRaVRaVLaVLaVFaVF 近年來，由于冠脈介入技術的廣泛應用，對于近年來，由于冠脈介入技術的廣泛應用，對于梗死區對應導聯與閉塞冠脈之間的對應關系有了更梗死區對應導聯與閉塞冠脈之間的對應關系有了更深刻的認識，使心電圖對梗死相關血管的定位診斷深刻的認識，使心電圖對梗死相關血管的定位

21、診斷價值得到大幅度的提高與進展。價值得到大幅度的提高與進展。 2009 2009年年3 3月月AHA/ACC/HRSAHA/ACC/HRS對心電圖標準化和解析對心電圖標準化和解析進行了更新，對急性心肌缺血與心肌梗死，根據進行了更新，對急性心肌缺血與心肌梗死，根據STST段改變，應提示閉塞相關的血管、血管閉塞的部位段改變，應提示閉塞相關的血管、血管閉塞的部位以及心肌受累的區域。以及心肌受累的區域。 心電圖導聯與冠脈供血區域的對應關系心電圖導聯與冠脈供血區域的對應關系 左心室部位左心室部位 供血的冠脈供血的冠脈IIII、IIIIII、Avf Avf 下壁下壁 右冠脈或回旋支右冠脈或回旋支I I、a

22、VLaVL、 V V5 5、V V6 6 側壁側壁 前降支的對角支或回旋支前降支的對角支或回旋支V V1 1V V4 4 前壁前壁 前降支前降支V V1 1V V3 3 前間壁前間壁 前降支前降支V V1 1V V6 6 廣泛前壁廣泛前壁 前降支前降支V V7 7V V9 9 正后壁正后壁 回旋支或右冠脈回旋支或右冠脈下壁心梗的罪犯血管的判斷下壁心梗的罪犯血管的判斷發生下壁心梗，發生下壁心梗，、aVFaVF出現心電圖改變時出現心電圖改變時 梗死相關血管梗死相關血管 右冠脈約占右冠脈約占808090%90% 回旋支約占回旋支約占101020%20% 少部分為前降支少部分為前降支可供鑒別的心電圖指

23、標：可供鑒別的心電圖指標： 1 1 比較比較STST和和STST抬高的程度抬高的程度 2 2 STSTaVLaVL是否下降是否下降 3 3 比較比較STSTV3V3下移與下移與STST抬高的幅度抬高的幅度 4 4 標準標準1212導聯以外的導聯如導聯以外的導聯如STSTV4RV4R、STSTV7V7V9V9伴伴R RV1V1 5 5 前壁和下壁同時前壁和下壁同時STST抬高抬高1 1 比較比較STST和和STST抬高的程度抬高的程度: : 右冠脈閉塞右冠脈閉塞: : STST抬高抬高/ /STST抬高抬高1; 1; 右冠脈近端閉塞右冠脈近端閉塞100%: 100%: STST抬高抬高/ /ST

24、ST抬高抬高1,1,同時伴有同時伴有STSTV1V1 抬高抬高, ,STSTV2V2正常正常; ; 回旋支閉塞回旋支閉塞: : STST抬高抬高/ /STST抬高抬高1 12 2 STSTaVLaVL是否下降是否下降 右冠脈閉塞右冠脈閉塞: : 存在存在STSTaVLaVL下降下降( (早期敏感指標早期敏感指標);); 回旋支閉塞回旋支閉塞: : STSTaVLaVL不下降或抬高不下降或抬高( (aVLaVL是唯一真正對應是唯一真正對應 下壁的導聯下壁的導聯););3 3 比較比較STSTV3V3下移與下移與STST抬高的幅度抬高的幅度右冠脈閉塞右冠脈閉塞: : STSTV3V3下移下移/ /

25、STST上抬上抬1.2 (1.2 (近端閉塞近端閉塞0.5)0.5)回旋支閉塞回旋支閉塞: : STSTV3V3下移下移/ /STST上抬上抬1.21.24 4 標準標準1212導聯以外的導聯導聯以外的導聯: : STSTV4RV4R、STSTV7V7V9V9伴伴R RV1V1右冠脈閉塞右冠脈閉塞: : ST STV4RV4R抬高抬高( (STSTV4RV4R面對右室，右冠供血面對右室，右冠供血) )回旋支閉塞回旋支閉塞: : STSTV7V7V9V9抬高抬高, ,伴伴R RV1 V1 ( (正后壁主要回旋支供血正后壁主要回旋支供血) )優勢右冠閉塞時優勢右冠閉塞時, ,可同時出現下壁、右室、

26、正后壁的梗死可同時出現下壁、右室、正后壁的梗死表現為表現為STST、aVFaVF、V4RV4R、V7V7V9V9抬高抬高5 5 前壁和下壁同時前壁和下壁同時STST抬高抬高前壁和下壁同時出現前壁和下壁同時出現STST抬高，亦可見于前降支閉塞：抬高，亦可見于前降支閉塞： 前降支較長，繞過心尖部向下壁供血前降支較長，繞過心尖部向下壁供血 原有右冠脈閉塞，前降支發出側支到右冠區供血原有右冠脈閉塞，前降支發出側支到右冠區供血前壁心梗的罪犯血管的判斷前壁心梗的罪犯血管的判斷 前壁、前間壁、前側壁出現前壁、前間壁、前側壁出現AMIAMI圖形時，梗死相關血管圖形時，梗死相關血管多為前降支，少部分非多為前降支

27、，少部分非STST段抬高型的罪犯血管為左主干。段抬高型的罪犯血管為左主干。 精確的定位診斷可區分罪犯血管是左主干還是前降支；精確的定位診斷可區分罪犯血管是左主干還是前降支；如果是前降支還可以判斷是近、中端還是遠端。如果是前降支還可以判斷是近、中端還是遠端。可供鑒別的心電圖指標：可供鑒別的心電圖指標： 1 1 STSTaVRaVR與與STSTV1V1抬高的幅度比較抬高的幅度比較 2 2 前降支第一間隔支開口處閉塞的心電圖改變前降支第一間隔支開口處閉塞的心電圖改變 3 3 前降支近端、遠端閉塞的心電圖改變前降支近端、遠端閉塞的心電圖改變1 1 STSTaVRaVR與與STSTV1V1抬高的幅度比較

28、抬高的幅度比較左主干病變：（部分前降支近主干閉塞左主干病變：（部分前降支近主干閉塞） 胸導胸導STST段抬高同時伴段抬高同時伴STSTaVRaVR抬高，且抬高，且STSTaVRaVR抬高抬高STSTV1V1抬高抬高（常伴（常伴I II VI II V5 5 V V6 6的的STST下移）；下移）； 敏感性敏感性808090%90%前降支近端閉塞：前降支近端閉塞： 胸導胸導STST段抬高同時伴段抬高同時伴STSTaVRaVR抬高，且抬高，且STSTaVRaVR抬高抬高STSTV1V1抬高抬高 敏感性敏感性43%43%，特異性，特異性95%95%2 2 前降支第一間隔支開口處閉塞的心電圖改變前降支

29、第一間隔支開口處閉塞的心電圖改變 側壁導聯原有的側壁導聯原有的Q Q波消失；敏感性波消失；敏感性30%30%，特異性，特異性84%84% STSTV5V5下移；敏感性下移；敏感性17%17%，特異性，特異性98%98% 新出現的右束支阻滯，敏感性新出現的右束支阻滯，敏感性14%14%，特異性，特異性96%96% STSTaVLaVL抬高抬高3 3 前降支近端、遠端閉塞的心電圖改變前降支近端、遠端閉塞的心電圖改變前降支近端閉塞的心電圖改變前降支近端閉塞的心電圖改變 當當STSTV2V2抬高的幅度抬高的幅度3.23.2mm, STmm, STV3V3明顯抬高明顯抬高; ; 當前壁心梗伴當前壁心梗伴

30、STSTII III II III aVFaVF明顯下移明顯下移; ; 當當STSTIIIIII下移幅度超過下移幅度超過STSTaVLaVL抬高。抬高。前降支遠端閉塞的心電圖改變前降支遠端閉塞的心電圖改變 當當STSTV2V2抬高的幅度抬高的幅度3.23.2mm, STmm, STV3V3輕度抬高輕度抬高, ,同時同時V V4 4V V6 6 出現新的病出現新的病Q Q 。 高側壁心梗的罪犯血管的判斷高側壁心梗的罪犯血管的判斷高側壁心梗時，梗死相關血管可能累及高側壁心梗時，梗死相關血管可能累及 前降支的近端或前降支的第一對角支前降支的近端或前降支的第一對角支 ST STI I aVLaVL抬高

31、伴抬高伴STSTV2V2抬高時抬高時, ,前降支的對角支閉塞前降支的對角支閉塞, ,同時同時常伴常伴STSTII III II III aVFaVF下移下移; ;如果伴發前壁心梗時如果伴發前壁心梗時, ,則為前降支的則為前降支的近端近端； 回旋支的近端或回旋支的第一鈍緣支回旋支的近端或回旋支的第一鈍緣支 ST STI I aVLaVL抬高伴抬高伴STSTV2V2下移時，回旋支的第一鈍緣支閉塞，下移時，回旋支的第一鈍緣支閉塞，伴有下壁及正后壁心梗時，為回旋支的近端閉塞。伴有下壁及正后壁心梗時，為回旋支的近端閉塞。 心電圖對急性前壁心梗預測前降支閉塞有很心電圖對急性前壁心梗預測前降支閉塞有很高的特

32、異性（高的特異性（95%95%）；急性下壁心梗如無正后壁或）；急性下壁心梗如無正后壁或側壁變化，則對右冠脈有高度特異性；如單純正側壁變化，則對右冠脈有高度特異性；如單純正后壁或側壁梗死，無下壁梗死則高度提示左回旋后壁或側壁梗死，無下壁梗死則高度提示左回旋支閉塞。左回旋支閉塞常可無特異性心電圖改變支閉塞。左回旋支閉塞常可無特異性心電圖改變，故預測值最低。，故預測值最低。 男性，66歲，冠心病。胸痛發作時，、avF、V5、V6導聯ST段急劇抬高0.100.30mV, V1V3導聯ST段顯著下降0.200.50mV。冠脈造影顯示三支病變，旋支閉塞。多支病變，ST下降的AMI，心電圖描記于胸痛1h，V

33、2V6導聯ST段下斜形下降0.150.60mV，U波倒置。冠狀動脈造影：前降支中段狹窄90，回旋支狹窄70，右冠正常。男性，51歲，冠心病，三支病變。前降支狹窄8090，旋支狹窄90，右冠狀動脈中度狹窄95。圖A記錄于前降支完全閉塞時，V2V3導聯ST段抬高，T波增大，QRS時間120ms。圖B記錄于前降支再通以后，ST-T恢復原狀，QRS時間0.09s，陳舊性下壁心肌梗死。男性，56歲，冠心病，前降支病變。圖A心絞痛發作時，V2、V4導聯ST段損傷型抬高，T波高聳，心絞痛緩解后的記錄圖B，ST-T恢復原狀。男性，60歲，冠心病，前降支病變，心電圖記錄于心絞痛時，V1V4導聯ST段抬高0.25

34、1.10mV，T波異常高聳。男性，64歲，冠心病，AMI（第3h）。左前降支近段狹窄92。V1、V2出現小q波，呈qrS型，、aVL、V1V5導聯ST段呈損傷型抬高0.100.70mV，對應的、aVF導聯ST段下降0.100.20mV。男性，51歲，圖A正常心電圖。圖B-D記錄于心絞痛發作時，、aVF導聯ST段損傷型抬高，程度逐漸加重，歷時5min，前壁導聯ST段下降。圖E心絞痛癥狀減輕，ST段回落。圖F心絞痛緩解，心電圖恢復正常。冠造顯示右冠狀動脈病變。男性，46歲，冠心病，前降支中段局限性狹窄68。圖A記錄于變異型心絞痛發作時，V2V3導聯ST段呈損傷型抬高0.100.50mV.圖B記錄于

35、癥狀緩解以后。、aVF、V3V6導聯ST段呈下斜形下降0.050.10mV。V2導聯ST段回至基線。冠脈造影：左主干病變，急性前壁心肌缺血男性，59歲，冠心病，陳舊性下壁心肌梗死，不穩定型心絞痛。左主干病變及右冠狀動脈病變。圖A 、aVF導聯顯示陳舊性下壁心肌梗死性Q波。、aVL、V3V6導聯T波低平或平坦。圖B記錄于心絞痛發作時，多數導聯QRS振幅增大，aVR導聯ST段抬高0.10mV，、aVL、V2V6導聯ST段下降0.100.30mV。心電圖診斷：（1）竇性心律；（2）急性前壁心肌缺血；（3）陳舊性下壁心肌梗死。ST段先抬高后下降的ACS男性，79歲，冠心病。圖A對照心電圖，圖B前降支P

36、TCA時發作胸痛，V2V4導聯ST段抬高，圖C不完全性阻塞前降支時，V2V5導聯ST段下降，結束PTCA，ST回至基線，胸痛緩解。 心肌梗死超急性損傷期發展為急性前間壁心肌梗死 圖AV2V4導聯ST段損傷型抬高伴巨大高聳T波，顯示前壁心肌梗死超急性損傷期。圖B記錄于梗死后38天，急性前間壁心肌梗死衍變過程。急性心內膜下心肌梗死女性，82歲，胸痛2h入院。圖A：發病當天V3V6導聯ST段顯著下降，T波倒置。圖B：發病第2天。圖C：發病第3天。圖D：發病第5天。 多支病變，ST下降的AMI，心電圖描記于胸痛1h，V2V6導聯ST段下斜形下降 0 . 1 5 0.60mV，U波倒置。冠狀動脈造影：前

37、降支中段狹窄90，回旋支狹窄70，右冠正常。 心電圖診斷：（1）竇性心律；（2）ST段下降的急性前壁心肌梗死。非Q波型ST段抬高的AMI 女性，72歲，AMI29h入院，前降支狹窄95，旋支狹窄80，右冠狀動脈狹窄80。V1的r V2的r. V1V5導聯ST段抬高0.10-0.30mV, V2V5導聯T波正負雙向，AMI進入發展期。 心電圖診斷：（1）竇性心律；（2）非Q波型ST段抬高的AMI。急性心肌梗死時心電圖改變的新認識急性心肌梗死時心電圖改變的新認識T T波改變波改變STST段改變段改變Q Q波改變波改變再灌注的心電圖改變再灌注的心電圖改變猝死預警的心電圖改變猝死預警的心電圖改變T T

38、波改變波改變1 1 T T波高尖波高尖超急性期超急性期 2 2 T T波演變：波演變： 呈經典過程者，多見于罪犯血管未再通，未接受早呈經典過程者，多見于罪犯血管未再通，未接受早期再灌注；期再灌注； T T波在波在2424小時內倒置：小時內倒置：AMIAMI者者T T波在波在2424小時內由直立小時內由直立演變為倒置，提示缺血損傷的心肌及時得到有效的再灌演變為倒置，提示缺血損傷的心肌及時得到有效的再灌注。注。 T T波倒置的恢復：波倒置的恢復：T T波倒置轉為直立時預示透壁梗死波倒置轉為直立時預示透壁梗死區頓抑的心肌功能有所恢復；越早左心功能恢復得越好。區頓抑的心肌功能有所恢復；越早左心功能恢復

39、得越好。AMIAMI后后6 6個月個月T T波仍倒置提示壞死的心肌數量多，心功能波仍倒置提示壞死的心肌數量多，心功能恢復較差。恢復較差。 STST段改變段改變 STST段較長時間抬高：胸痛后出現，數小時達峰，持續數天后逐漸下降呈段較長時間抬高：胸痛后出現，數小時達峰，持續數天后逐漸下降呈經典過程者，提示梗死相關冠脈完全堵塞，心肌未接受早期再灌注，心肌缺經典過程者，提示梗死相關冠脈完全堵塞，心肌未接受早期再灌注，心肌缺血持續；持續血持續；持續2 2周以上時，應懷疑室壁瘤。周以上時，應懷疑室壁瘤。 STST段短時間內回降：抬高的段短時間內回降：抬高的STST段段2 2h h之內回降大于之內回降大于

40、50%50%，提示罪犯血管出，提示罪犯血管出現再通，心肌組織水平得到有效的再灌注。現再通，心肌組織水平得到有效的再灌注。 STST段再抬高：段再抬高： ST ST段一過性再抬高后迅速回降：多見于再灌注治療時堵塞的血管開通并段一過性再抬高后迅速回降：多見于再灌注治療時堵塞的血管開通并發生再灌注損傷，發生再灌注損傷，STST段再抬高，再灌注損傷的作用消失或改善，心肌微循環段再抬高，再灌注損傷的作用消失或改善，心肌微循環改善改善STST段再次回降，預后較好。段再次回降，預后較好。 STST段抬高與回降交替出現：多見于冠脈內血栓形成后或溶栓后段抬高與回降交替出現：多見于冠脈內血栓形成后或溶栓后2424

41、小時內小時內繼發性體內纖溶系統和抗凝系統的功能亢進，使冠脈閉塞、開通交替發生，繼發性體內纖溶系統和抗凝系統的功能亢進，使冠脈閉塞、開通交替發生，易發生再梗死。易發生再梗死。2424小時后出現小時后出現STST段的再抬高，應考慮再梗死。段的再抬高，應考慮再梗死。 ST ST段短期回降后再次持續抬高：見于溶栓成功后血栓再形成；段短期回降后再次持續抬高：見于溶栓成功后血栓再形成；PCIPCI術中罪術中罪犯血管開通后出現再灌注損傷，無復流，預后差。犯血管開通后出現再灌注損傷，無復流，預后差。Q Q波改變波改變AMIAMI發生發生6 61414h h，多數患者心電圖出現病多數患者心電圖出現病Q Q。出現

42、病出現病Q Q的原因：的原因： 1 1 組織學上的心肌壞死，不可逆性組織學上的心肌壞死，不可逆性Q Q波波 2 2頓抑心肌一過性的電功能喪失，可逆性頓抑心肌一過性的電功能喪失，可逆性Q Q波。波。 前降支PTCA致前間壁梗死部位ST抬高 男性，45歲圖A V1、V2為QS波，V3為rS型，V1V3導聯T波倒置，前間壁心肌梗死，前降支中段局限性狹窄95。前降支PTCA時患者發作心絞痛，記錄圖BV1V4導聯ST段迅速抬高0.100.35mV，V1V4導聯T波轉直立。說明V1、V2導聯的QS波是非穿壁性心肌梗死，該部位存活心肌因PTCA而發生損傷，導聯ST段急劇抬高。再灌注的心電圖改變再灌注的心電圖

43、改變冠脈溶栓再通的心電圖表現：冠脈溶栓再通的心電圖表現： 1 1 抬高的抬高的STST段在段在2 2h h內或相隔內或相隔3030minmin內回降內回降50%50%； 2 2 出現再灌注性心律失常出現再灌注性心律失常 再灌注治療是再灌注治療是AMIAMI治療進展的里程碑。心肌再治療進展的里程碑。心肌再灌注：一是梗死相關冠脈開通，冠脈血流恢復；灌注：一是梗死相關冠脈開通，冠脈血流恢復；二是心肌組織的微循環血流得到恢復。二是心肌組織的微循環血流得到恢復。 心電圖心電圖ST-TST-T改變是評價心肌微循環血流再灌改變是評價心肌微循環血流再灌注的金標準。注的金標準。心肌有效再灌注的心電圖指標心肌有效

44、再灌注的心電圖指標1 1 STST段改變段改變( (評價評價AMIAMI再灌注的可靠而重要的指標再灌注的可靠而重要的指標) ) STRSTR單導聯單導聯STST段回降的最大比率段回降的最大比率STR=STR=（再灌注前再灌注前STST抬高值抬高值- -再灌注后再灌注后STST抬高值）抬高值）/ /再灌注前再灌注前STST抬高值抬高值* *100%100% 評價評價: : STR70% STR70% 血流完全恢復血流完全恢復, ,心肌微循環有效再灌注心肌微循環有效再灌注 STR STR50%(50%(下壁下壁20%)20%)無血流無血流, ,再灌注不成功再灌注不成功 STR STR 介于二者之間介于二者之間, ,血流部分恢復血流部分恢復