1、 青島市市立醫(yī)院青島市市立醫(yī)院ICU 曲曲 彥彥困難脫機(jī)及對(duì)策困難脫機(jī)及對(duì)策提要提要o脫機(jī)參數(shù)有用嗎？脫機(jī)參數(shù)有用嗎？o脫機(jī)指標(biāo)的篩選脫機(jī)指標(biāo)的篩選(Daily screen )oSBT的實(shí)施的實(shí)施o困難脫機(jī)原因及對(duì)策困難脫機(jī)原因及對(duì)策呼吸機(jī)的撤離呼吸機(jī)的撤離在醫(yī)院里，撤機(jī)占了在醫(yī)院里，撤機(jī)占了42% 的上機(jī)時(shí)間！的上機(jī)時(shí)間！Esteban A, Alia I, Ibanez J, et al. Modes of mechanical ventilation and weaning: a national survey of Spanish hospitals; the Spanish Lun

2、g Failure Collaborative Group. Chest 1994; 106:1188-1193.現(xiàn)代危重病醫(yī)學(xué)的定義現(xiàn)代危重病醫(yī)學(xué)的定義: 一旦確定病人有自主呼一旦確定病人有自主呼吸能力吸能力,應(yīng)盡早的、安全的、迅速的撤離機(jī)械通應(yīng)盡早的、安全的、迅速的撤離機(jī)械通氣。氣。o快速撤機(jī)：原無(wú)肺部疾患者，一般快速撤機(jī)：原無(wú)肺部疾患者，一般24內(nèi)脫機(jī)。內(nèi)脫機(jī)。o困難撤機(jī)：困難撤機(jī)：Weaning 脫機(jī)參數(shù)的有用嗎脫機(jī)參數(shù)的有用嗎?o過(guò)去的過(guò)去的30余年余年66項(xiàng)脫機(jī)指標(biāo)應(yīng)用于臨床項(xiàng)脫機(jī)指標(biāo)應(yīng)用于臨床,多項(xiàng)多項(xiàng)RCT研究。研究。o由于醫(yī)生的問(wèn)題不能有效撤離機(jī)械通氣由于醫(yī)生的問(wèn)題不能有效撤

3、離機(jī)械通氣,使通氣時(shí)使通氣時(shí)間增加間增加2/3。 Esteban(1994) Chest 106:1188-1193 Esteban(2002) JAMA 287:345-355o我們現(xiàn)有的指標(biāo)確定脫機(jī)成功陽(yáng)性率我們現(xiàn)有的指標(biāo)確定脫機(jī)成功陽(yáng)性率50%,陰性率陰性率67%。 Stroetz (1995) Am J Respir Crit Care Med 152:1034-1040Predictive values for individual weaning parametersPredictor Likelihood ratio Sensitivity% Specificity%MV(10-

4、12liters) 1.2 50 40RR 1.6 97 31Vt(325ml) 1.5 76 36f/Vt100 breaths/min/L 2.8 84 42NIF-25 to -30cmH2O 1.5 60 47Daily screen 2.7 88 67AHCPR pooled results for weaning parametersCROP指數(shù)：指數(shù)：綜合反映了氣體交換，呼吸負(fù)荷和呼吸肌力綜合反映了氣體交換，呼吸負(fù)荷和呼吸肌力 oCROP=CodyPi.max(PaO2PAO2)f，其中，其中PAO2表示肺泡氧分壓，表示肺泡氧分壓，Cdyn表示動(dòng)態(tài)順應(yīng)性，相當(dāng)于表示動(dòng)態(tài)順應(yīng)性，相

5、當(dāng)于VT(吸氣峰壓吸氣峰壓-PEEP)。 o Yang和和Tobin：CROP（順應(yīng)性、呼吸頻率、氧合、（順應(yīng)性、呼吸頻率、氧合、PImax）13時(shí)，其敏感性為時(shí)，其敏感性為0.81%，特異性為，特異性為0.57%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為0.71，陰性預(yù)測(cè)值為，陰性預(yù)測(cè)值為0.70，ROC面積為面積為0.78。oCROP的測(cè)定可提供更好的預(yù)測(cè)結(jié)果，但因需要的參的測(cè)定可提供更好的預(yù)測(cè)結(jié)果，但因需要的參數(shù)多，計(jì)算的復(fù)雜性難以在臨床上使用。數(shù)多，計(jì)算的復(fù)雜性難以在臨床上使用。o當(dāng)輔助通氣時(shí)當(dāng)輔助通氣時(shí)此值并不比此值并不比f(wàn)Vt(呼吸頻率潮氣容量呼吸頻率潮氣容量)更好。更好。脫機(jī)指標(biāo)脫機(jī)指標(biāo)(SB

6、T資格指標(biāo)資格指標(biāo))的篩查的篩查(Daily screen )ACCP-SCCM-AARC Evidence-Based Weaning GuidelineRecommendation 1: Patients receiving MV for respiratory failure should undergo a formal assessment of discontinuation potential if the following criteria are satisfied:o Evidence of some reversal of the underlying cause of

7、 respiratory failure lAdequate oxygenation: PO2/FiO2150-200 mmHg PEEP5-8cmH2O, FiO27.25lHemodynamic stability as defined by the absence of clinically important hypotension and requiring no vasopressors or only low-dose vasopressors( dopamine or dobutamine 5ml/kg，吸氣負(fù)壓，吸氣負(fù)壓 20 25cmH2O，f/VT 1520 cmH152

8、0 cmH2 2O/(LS)O/(LS)提示阻力負(fù)荷增加提示阻力負(fù)荷增加 呼吸費(fèi)力呼吸費(fèi)力 呼吸機(jī)高壓報(bào)警呼吸機(jī)高壓報(bào)警 通氣波形異常通氣波形異常 NormalNormal PPlat(Normal Compliance)Increased PIPIncreased PTA(increased Airway Resistance反映氣道阻力反映氣道阻力Increased Airway Resistance反映氣道阻力反映氣道阻力Increased Airway ResistanceBeforeTime (sec)Flow (L/min)PEFRAfterLong TEHigher PEFRSh

9、orter TE反映氣道阻力反映氣道阻力Increased RawHigher PTA原因與對(duì)策原因與對(duì)策 氣管內(nèi)導(dǎo)管氣管內(nèi)導(dǎo)管 高流速高流速 管徑狹小管徑狹小 扭曲扭曲痰栓痰栓或異物或異物 牙齒咬合管道塌陷牙齒咬合管道塌陷氣囊疝出管道遠(yuǎn)端開(kāi)口嵌頓于隆突，氣管側(cè)壁或支氣管氣囊疝出管道遠(yuǎn)端開(kāi)口嵌頓于隆突，氣管側(cè)壁或支氣管 氣道氣道 支氣管痙攣支氣管痙攣 水腫水腫 狹窄狹窄 息肉息肉 腫瘤腫瘤 分泌物分泌物 彈性負(fù)荷增加彈性負(fù)荷增加呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性 5070ml/cmH5070ml/cmH2 2O O提示彈性負(fù)荷增加提示彈性負(fù)荷增加 臨床檢查：濕羅音腹脹臨床檢查：濕羅音腹脹 胸部影像學(xué)

10、：實(shí)變胸部影像學(xué)：實(shí)變 胸液胸液 呼吸機(jī)高壓報(bào)警（平臺(tái)壓增加）呼吸機(jī)高壓報(bào)警（平臺(tái)壓增加） 呼吸波形呼吸波形 反映肺順應(yīng)性反映肺順應(yīng)性Lung Compliance Changes and the P-V LoopPreset PIPVT levelsCOMPLIANCEIncreasedNormalDecreasedPressure Targeted Ventilation評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)Air Trapping（auto-PEEP）-人機(jī)對(duì)抗人機(jī)對(duì)抗InspirationExpirationTime (sec)Flow (L/min)Air TrappingAuto-PEEP順應(yīng)性降低的原因分析及

11、對(duì)策順應(yīng)性降低的原因分析及對(duì)策o肺僵硬肺僵硬 水腫水腫 實(shí)變實(shí)變 纖維化纖維化 肺不張肺不張o胸壁僵硬胸壁僵硬 脊柱側(cè)彎或其他胸壁畸形、惡性胸膜間皮瘤脊柱側(cè)彎或其他胸壁畸形、惡性胸膜間皮瘤 肥胖肥胖 腹水或腹脹腹水或腹脹 o肺受壓肺受壓 氣胸氣胸 胸腔積液胸腔積液o動(dòng)態(tài)肺充氣（內(nèi)源性動(dòng)態(tài)肺充氣（內(nèi)源性PEEP） 對(duì)策？對(duì)策？ 呼吸肌肌力與耐力呼吸肌肌力與耐力下降下降 最大吸氣負(fù)壓（最大吸氣負(fù)壓（MIPMIP）小于）小于20 20 30 cmH30 cmH2 2O O 跨膈壓（跨膈壓（PdiPdi） 與最大跨膈壓（與最大跨膈壓（Pdim Pdim ） 膈肌張力膈肌張力- -時(shí)間指數(shù)時(shí)間指數(shù)(TT

12、di) (TTdi) 臨床表現(xiàn)：呼吸頻率加快，呼吸不同步以臨床表現(xiàn)：呼吸頻率加快，呼吸不同步以及胸腹矛盾呼吸等。及胸腹矛盾呼吸等。 呼吸肌肌力與耐力不足原因及對(duì)策呼吸肌肌力與耐力不足原因及對(duì)策o足夠的營(yíng)養(yǎng)支持足夠的營(yíng)養(yǎng)支持是防止呼吸肌蛋白分解、肌力下降的必要條件。是防止呼吸肌蛋白分解、肌力下降的必要條件。 但過(guò)度喂養(yǎng)，特別是過(guò)多的碳水化合物可增加但過(guò)度喂養(yǎng)，特別是過(guò)多的碳水化合物可增加CO2產(chǎn)生，加重通氣負(fù)擔(dān)。產(chǎn)生，加重通氣負(fù)擔(dān)。o電解質(zhì)平衡電解質(zhì)平衡 磷的缺乏與患者肌力下降、脫機(jī)疲勞有關(guān)。磷的缺乏與患者肌力下降、脫機(jī)疲勞有關(guān)。 鎂的缺乏與肌力下降有關(guān)。鎂的缺乏與肌力下降有關(guān)。 低鉀肌無(wú)力。低

13、鉀肌無(wú)力。o激素方面的因素激素方面的因素例如嚴(yán)重甲狀腺功能減退可導(dǎo)致膈肌肌力下降，呼吸驅(qū)動(dòng)不足例如嚴(yán)重甲狀腺功能減退可導(dǎo)致膈肌肌力下降，呼吸驅(qū)動(dòng)不足（對(duì)高碳酸和低氧血癥反應(yīng)下降）。（對(duì)高碳酸和低氧血癥反應(yīng)下降）。 胰島素、胰高血糖素和腎上腺皮質(zhì)激素也是維持肌肉功能的必要條件。胰島素、胰高血糖素和腎上腺皮質(zhì)激素也是維持肌肉功能的必要條件。o肌纖維的耐力肌纖維的耐力:血液供給；肌纖維組成；作功增加。血液供給；肌纖維組成；作功增加。 在低血壓或低氧血癥時(shí)在低血壓或低氧血癥時(shí)，呼吸肌營(yíng)養(yǎng)不足，功能減低，產(chǎn)生疲勞。，呼吸肌營(yíng)養(yǎng)不足，功能減低，產(chǎn)生疲勞。o呼吸機(jī)相關(guān)性膈肌功能不全：呼吸機(jī)相關(guān)性膈肌功能不全

14、：保留自主呼吸；體位。保留自主呼吸；體位。o代謝性堿中毒：代謝性堿中毒：醋氮酰胺醋氮酰胺危重病多發(fā)性神經(jīng)病（危重病多發(fā)性神經(jīng)病（CIPCIP）與危重病）與危重病肌病（肌病（CIMCIM） CIP常在脫機(jī)困難的患者身上表現(xiàn)得明顯常在脫機(jī)困難的患者身上表現(xiàn)得明顯 多見(jiàn)于以下患者：膿毒癥病史、多臟器功能衰竭、全多見(jiàn)于以下患者：膿毒癥病史、多臟器功能衰竭、全身炎癥反應(yīng)綜合癥（身炎癥反應(yīng)綜合癥（SIRS）。）。 常累及周圍神經(jīng)和肌肉常累及周圍神經(jīng)和肌肉 神經(jīng)肌肉阻滯劑、糖皮質(zhì)激素和長(zhǎng)期制動(dòng)可促進(jìn)神經(jīng)肌肉阻滯劑、糖皮質(zhì)激素和長(zhǎng)期制動(dòng)可促進(jìn)CIP發(fā)生。發(fā)生。 藥物？藥物？ 診斷診斷：病史；電生理；病理。病史

15、；電生理；病理。 對(duì)策：對(duì)策：丙球？胰島素？丙球？胰島素？ 通氣泵功能降低通氣泵功能降低 病史 體征 高碳酸血癥通氣泵功能降低的原因分析及對(duì)策通氣泵功能降低的原因分析及對(duì)策o鎮(zhèn)靜劑鎮(zhèn)靜劑o中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病 例如腦干卒中、中樞性呼吸暫停或隱性癲例如腦干卒中、中樞性呼吸暫停或隱性癲癇可影響腦干對(duì)呼吸肌的控制，降低中樞呼吸癇可影響腦干對(duì)呼吸肌的控制，降低中樞呼吸驅(qū)動(dòng)。驅(qū)動(dòng)。o呼吸肌相關(guān)呼吸肌相關(guān)N-M疾患疾患 心血管疾病心血管疾病o當(dāng)從正壓通氣向自主呼吸過(guò)渡時(shí)，患者代謝需求增加，因而循環(huán)負(fù)擔(dān)加重。當(dāng)從正壓通氣向自主呼吸過(guò)渡時(shí)，患者代謝需求增加，因而循環(huán)負(fù)擔(dān)加重。o正壓通氣停止后，靜脈

16、回心血量增加。正壓通氣停止后，靜脈回心血量增加。o脫機(jī)過(guò)程可能伴有心率和血壓上升，心律失常增加，可誘發(fā)冠心病患者的缺血和脫機(jī)過(guò)程可能伴有心率和血壓上升，心律失常增加，可誘發(fā)冠心病患者的缺血和心力衰竭。心力衰竭。o心血管疾病對(duì)脫機(jī)的影響見(jiàn)于心臟儲(chǔ)備功能下降的患者。心血管疾病對(duì)脫機(jī)的影響見(jiàn)于心臟儲(chǔ)備功能下降的患者。 心理因素心理因素：焦慮、恐懼、失眠焦慮、恐懼、失眠 經(jīng)常與患者交流，經(jīng)常與患者交流，消除恐懼心理可有效緩解緊張情緒；適度鎮(zhèn)靜保消除恐懼心理可有效緩解緊張情緒；適度鎮(zhèn)靜保證充足睡眠。證充足睡眠。NIVNIV在撤機(jī)過(guò)程中的作用在撤機(jī)過(guò)程中的作用oNIV在撤機(jī)過(guò)程中的作用存在爭(zhēng)議，但目前有利在撤機(jī)過(guò)程中的作用存在爭(zhēng)議，但目前有利的證據(jù)是在的證據(jù)是在COPD患者中的應(yīng)用，有助于提高撤機(jī)患者中的應(yīng)用，有助于提高撤機(jī)成功率、縮短機(jī)械通氣時(shí)間。（成功率、縮短機(jī)械通氣