1、概 念 中毒性休克或膿毒性休克（中毒性休克或膿毒性休克（sepsis shock），），是指由微生物及其毒素等產物是指由微生物及其毒素等產物引起微循環障礙和血流動力學異常，導引起微循環障礙和血流動力學異常，導致組織細胞缺血缺氧、代謝紊亂、功能致組織細胞缺血缺氧、代謝紊亂、功能障礙甚至多臟器功能衰竭的嚴重綜合征障礙甚至多臟器功能衰竭的嚴重綜合征病因與發病機制病原體病原體l病原微生物種類病原微生物種類l病原體數量與毒力病原體數量與毒力l侵犯部位、范圍侵犯部位、范圍宿主宿主l機體免疫力機體免疫力侵襲性操作侵襲性操作感染性休克病原體細菌細菌革蘭陰性菌革蘭陰性菌l大大腸桿菌、克雷伯菌、假單胞菌、不動桿菌

2、、腦膜炎腸桿菌、克雷伯菌、假單胞菌、不動桿菌、腦膜炎奈瑟菌奈瑟菌革蘭陽性菌革蘭陽性菌l肺炎球菌、凝固酶陰性葡萄球菌、梭狀芽胞桿菌等肺炎球菌、凝固酶陰性葡萄球菌、梭狀芽胞桿菌等病毒病毒l腎綜合征出血熱病毒等腎綜合征出血熱病毒等其它其它l立克次體、螺旋體、真菌、寄生蟲等立克次體、螺旋體、真菌、寄生蟲等容易引起休克的感染部位肺部肺部最常見最常見腹部腹部次之次之，化膿性膽管炎、腹膜炎等，化膿性膽管炎、腹膜炎等泌尿道泌尿道尤其是長時間留置導尿管尤其是長時間留置導尿管皮膚、軟組織皮膚、軟組織癤腫、膿腫、筋膜炎等化膿性癤腫、膿腫、筋膜炎等化膿性感染感染其它其它如暴發性流腦、導管介入治療等如暴發性流腦、導管介

3、入治療等致病機理病原體產物病原體產物l 內毒素（內毒素（LPS）和超抗原（外毒素、肽聚糖等）和超抗原（外毒素、肽聚糖等）效應細胞效應細胞 l單核單核-吞噬細胞、中性粒細胞、血管內皮細胞等吞噬細胞、中性粒細胞、血管內皮細胞等lToll樣受體（樣受體（TLR）、CD14分子分子炎癥介質和細胞因子炎癥介質和細胞因子lTNF- 、IL-1 、IL-6、IL-12、IFN-等等微循環障礙和組織器官的直接損傷微循環障礙和組織器官的直接損傷致病機理微循環障礙微循環障礙組織細胞的直接損傷組織細胞的直接損傷缺血缺氧期缺血缺氧期 淤血缺氧期淤血缺氧期 微循環衰竭期微循環衰竭期 心肌心肌血管內皮細胞血管內皮細胞其它

4、重要組織器官其它重要組織器官機制機制動靜脈短路開放，保證回心血量動靜脈短路開放，保證回心血量-受體興奮和炎癥介質使外周血管擴張受體興奮和炎癥介質使外周血管擴張 表現表現 頑固性低血壓頑固性低血壓“暖性休克暖性休克” 轉歸轉歸 不及時糾正，很快將變為低動力型不及時糾正，很快將變為低動力型 血流動力學高動力型（高排低阻型）高動力型（高排低阻型）血流動力學低動力型（低排高阻型）低動力型（低排高阻型） 機制機制心肌細胞損傷心肌細胞損傷 小血管痙攣，外周血管阻力增加小血管痙攣，外周血管阻力增加 表現表現 “冷性休克冷性休克” 血壓下降血壓下降重要臟器的結構與功能改變心臟心臟l心肌泵血功能下降心肌泵血功能

5、下降l心肌纖維可有變性、壞死、斷裂心肌纖維可有變性、壞死、斷裂 、血栓形成、血栓形成腎臟腎臟l早期腎皮質缺血，尿量減少早期腎皮質缺血，尿量減少 l晚期晚期腎小管急性壞死，急性腎功能衰竭腎小管急性壞死，急性腎功能衰竭 l并發并發DIC時，腎小球廣泛血栓形成，腎皮質壞死時，腎小球廣泛血栓形成，腎皮質壞死重要臟器的結構與功能改變肺臟肺臟l動動- -靜脈短路開放通氣靜脈短路開放通氣- -血流比值失調血流比值失調l肺表面活性物質減少，肺泡萎陷肺表面活性物質減少，肺泡萎陷l肺泡毛細血管通透性增高，肺間質水腫，透明膜形成肺泡毛細血管通透性增高，肺間質水腫，透明膜形成 ARDSARDS（acute respi

6、ratory distress syndromeacute respiratory distress syndrome） 肝臟肝臟l小葉中央區出現肝細胞變性、壞死小葉中央區出現肝細胞變性、壞死l物質代謝、解毒和凝血因子合成等功能受損物質代謝、解毒和凝血因子合成等功能受損胃腸胃腸l黏膜缺血性損傷，導致黏膜水腫甚至潰瘍黏膜缺血性損傷，導致黏膜水腫甚至潰瘍腦腦l缺血缺氧，致腦水腫缺血缺氧，致腦水腫l時間過長時不可逆性腦損傷時間過長時不可逆性腦損傷 重要臟器的結構與功能改變DIC引起的肺部血栓引起的肺部血栓腎小球廣泛微血栓形成腎小球廣泛微血栓形成臨床表現寒戰高熱，或體溫過低寒戰高熱，或體溫過低36 交

7、感神經興奮癥狀交感神經興奮癥狀血壓正常或稍偏低，脈壓差小，脈搏細速血壓正常或稍偏低，脈壓差小，脈搏細速呼吸深而快呼吸深而快面色蒼白，皮膚濕冷，唇指輕度發紺面色蒼白，皮膚濕冷，唇指輕度發紺尿量減少尿量減少 休克早期休克早期煩躁或意識不清煩躁或意識不清 血壓下降，收縮壓低于血壓下降，收縮壓低于10.6 10.6 kpakpa（80 mmHg80 mmHg），脈壓低于脈壓低于20 20 mmHgmmHg，脈搏細速脈搏細速呼吸淺快呼吸淺快 皮膚濕冷、發紺，常見明顯花斑，表淺靜脈萎陷皮膚濕冷、發紺，常見明顯花斑，表淺靜脈萎陷尿量進一步減少，甚至無尿尿量進一步減少，甚至無尿 臨床表現休克中期休克中期DIC

8、DIC 急性心功能不全急性心功能不全ARDS 急性腎功能衰竭急性腎功能衰竭 休克晚期休克晚期臨床表現DIC引起的皮膚紫癜引起的皮膚紫癜ARDS胸片：毛玻璃樣變（一）胸片：毛玻璃樣變（一）ARDS胸片：毛玻璃樣變（二）胸片：毛玻璃樣變（二）ARDS胸片：毛玻璃樣變（三）胸片：毛玻璃樣變（三）休克發生的早期征象休克發生的早期征象 診 斷 休克存在的依據休克存在的依據體溫過高（體溫過高（40.5 ）或過低（）或過低（36 ）神志改變，如表情淡漠或煩躁不安神志改變，如表情淡漠或煩躁不安呼吸深快伴低氧血癥，而胸部呼吸深快伴低氧血癥，而胸部X線攝片無異常表現線攝片無異常表現心率增快，與體溫升高不平行，或出

9、現心律失常心率增快，與體溫升高不平行，或出現心律失常尿量減少（尿量減少（30 mL/h，至少至少1 h以上）以上）血壓血壓12 kPa（90 mmHg）或體位性低血壓或體位性低血壓血象示血小板和白細胞（主要為中性粒細胞）減少血象示血小板和白細胞（主要為中性粒細胞）減少不明原因的肝、腎功能損害等不明原因的肝、腎功能損害等臨床表現臨床表現血流動力學監測血流動力學監測中心靜脈壓（中心靜脈壓（CVP） 肺動脈楔壓（肺動脈楔壓（PAWP）實驗室檢查實驗室檢查 診 斷 休克存在的依據休克存在的依據血常規血常規白細胞計數大多增高，在（白細胞計數大多增高，在（1530）109/L之間之間中性粒細胞增多伴核左移

10、現象中性粒細胞增多伴核左移現象 紅細胞壓積和血紅蛋白增高，提示血液濃縮紅細胞壓積和血紅蛋白增高，提示血液濃縮 晚期血小板下降，凝血時間延長，提示發生晚期血小板下降，凝血時間延長，提示發生DIC DIC 診 斷 實驗室檢查實驗室檢查病原學檢查病原學檢查血培養血培養其它體液、感染灶分泌物培養其它體液、感染灶分泌物培養皮膚瘀點瘀斑穿刺、骨髓穿刺培養皮膚瘀點瘀斑穿刺、骨髓穿刺培養 診診 斷斷 實驗室檢查實驗室檢查血液生化檢查血液生化檢查 二氧化碳結合力（二氧化碳結合力（CO2CP）、）、電解質電解質 血氣分析血氣分析 血乳酸血乳酸 對判斷預后有一定價值對判斷預后有一定價值血清血清ALT、CPK、LDH

11、同功酶等同功酶等反映臟器損害反映臟器損害 診 斷 實驗室檢查實驗室檢查診 斷血液流變學血液流變學DIC的檢查的檢查 凝血酶原時間凝血酶原時間 纖維蛋白降解產物（纖維蛋白降解產物（FDP） 血漿魚精蛋白副凝試驗（血漿魚精蛋白副凝試驗（3P） 實驗室檢查實驗室檢查 診 斷 實驗室檢查實驗室檢查腎功能檢查腎功能檢查腎前性腎功能不全器質性急性腎衰腎前性腎功能不全器質性急性腎衰尿比重尿比重1.018多多1.010且固定且固定尿尿/血滲透壓血滲透壓 1.31.1尿鈉（尿鈉（ mmol/L ）20 40尿尿/血肌酐血肌酐 4020腎衰指數腎衰指數 1 1鈉排泄分數（鈉排泄分數（%） 1 1鎮靜、平臥或半臥位

12、鎮靜、平臥或半臥位保持呼吸道通暢保持呼吸道通暢 鼻導管或面罩吸氧鼻導管或面罩吸氧 建立靜脈通道建立靜脈通道 生命體征、尿量、周圍血管灌注情況監測生命體征、尿量、周圍血管灌注情況監測血流動力學監測血流動力學監測治療一般緊急處理一般緊急處理補充血容量補充血容量膠體液：低分子右旋糖酐、血漿、白蛋白、膠體液：低分子右旋糖酐、血漿、白蛋白、 全血、羥乙基淀粉（全血、羥乙基淀粉（706代血漿）代血漿）晶體液：平衡鹽溶液（乳酸鈉林格液等）、晶體液：平衡鹽溶液（乳酸鈉林格液等）、 5%碳酸氫鈉、生理鹽水、葡萄糖液碳酸氫鈉、生理鹽水、葡萄糖液治療抗休克治療抗休克治療補充血容量補充血容量原則：原則：先晶后膠、先鹽

13、后糖、先多后少先晶后膠、先鹽后糖、先多后少 先快后慢、見尿補鉀先快后慢、見尿補鉀 注意：注意：根據有無脫水及心功能增減液體根據有無脫水及心功能增減液體 有無頸靜脈充盈有無頸靜脈充盈有無氣促及肺底啰音有無氣促及肺底啰音 最好在最好在CVP或或PAWP監護下進行監護下進行 治療 抗休克治療抗休克治療補充血容量補充血容量 目標：目標：組織灌注良好：神情安寧、口唇紅潤、肢端溫暖、紫紺消失組織灌注良好：神情安寧、口唇紅潤、肢端溫暖、紫紺消失收縮壓收縮壓90 mmHg 、脈壓脈壓30 mmHg脈率脈率100 次次/min尿量尿量30 mL/h血液濃縮現象消失血液濃縮現象消失 治療 抗休克治療抗休克治療糾正

14、酸中毒糾正酸中毒 最主要靠改善組織血液灌注最主要靠改善組織血液灌注緩沖堿的使用：緩沖堿的使用：l首選首選5%碳酸氫鈉碳酸氫鈉 l11.2%乳酸鈉乳酸鈉 l三羥甲基氨基甲烷（三羥甲基氨基甲烷（THAM） 治療 抗休克治療抗休克治療血管活性藥物血管活性藥物目的目的: 調整血管舒縮功能，疏通微循環淤滯調整血管舒縮功能，疏通微循環淤滯 暫時維持或提高血壓，保證重要臟器血供暫時維持或提高血壓，保證重要臟器血供 原則原則 : 必須在充分擴容基礎上進行必須在充分擴容基礎上進行根據不同類型的休克選用不同藥物根據不同類型的休克選用不同藥物治療 抗休克治療抗休克治療血管活性藥物血管活性藥物擴血管藥物擴血管藥物低排高阻型休克低排高阻型休克l受體阻滯劑受體阻滯劑酚妥拉明酚妥拉明、氯丙嗪、氯丙嗪 l受體興奮劑受體興奮劑多巴胺多巴胺、異丙腎上腺素、異丙腎上腺素 l抗膽堿能藥物抗膽堿能藥物山莨菪堿（山莨菪堿（654-2）、阿托品）、阿托品 縮血管藥物縮血管藥物高排低阻型休克高排低阻型休克l間羥胺間羥胺 （阿拉明）（阿拉明）治療 抗休克治療抗休克治療腎上腺皮質激素的應用腎上腺皮質激素的應用 使用依據使用依據l感染性休克中的過度炎癥反應感染性休克中的過度炎癥反應l感染性休克中的腎上腺皮質功能不全感染性休克中的腎上腺皮質功能不全藥理作用藥理作用l穩定循環功能穩定循環功能l抑制過度的炎癥反應抑制