1、2012 ACCF/AHA/ACP/AATS/PCNA/SCAI/STS美國SIHD診治指南執行綱要中的推薦部分廣西醫科大學第五附院，柳州市人民醫院心內科胡世紅教授譯自：JACC Vol. 60, No. 24, 2012 ：2564-603注：1、本文只譯出執行綱要中的文字推薦部分，原文中的圖表從略；2、本指南有關推薦適用于穩定性缺血性心臟病（SIHD），注意不要與急性冠脈綜合征（ASC）搞混了；2、每項推薦后括號中的英文大寫字母為推薦水平；3推薦類別和證據水平按ACCF/AHA的固有格式。譯者1.8. 患者知情參與的至關重要性類推薦1.應當通過一個包括患者和提供者在內的共享決策過程，來做出

2、診斷和治療選擇，對患者解釋有關風險、獲益和費用的信息（C）。 2.SIHD的診斷:推薦2.1.胸痛患者的臨床評估類推薦1.對胸痛患者在進行附加的檢測前，應詳細詢問病史和全面體檢以評估IHD的可能性（C）。2.對表現為急性心絞痛的患者應分出穩定的與不穩定的；對不穩定的患者應進一步分為低危、中危或高危（C）。胸痛的臨床表現：·典型心絞痛(定義）1）胸骨后胸部不適，具有典型特征和持續時間，即2）由于用力或情緒緊張而激發，3）經休息或用硝酸甘油可緩解；·不典型心絞痛（可能）滿足以上2項特征；·非心源性胸痛沒有或只滿足1項典型心絞痛特征。2.1.2.1.靜息ECG風險評估I

3、類推薦1.對不明顯的、非心原性胸痛的患者，推薦做一份靜息ECG（B）。2.1.3.對需要無創檢測的疑似SIHD患者，初始診斷的負荷試驗和先進的成像2.1.3.1.能運動的患者I類推薦1.對于有可判斷的ECG、預測IHD可能性為中度且至少有適度的體能或沒有致殘合并癥的患者，推薦行標準的運動ECG檢測(A)。2.對于ECG不能判斷、預測IHD可能性為中度到高度且至少有適度的體能或沒有致殘合并癥的患者，推薦行運動負荷核素MPI或UCG檢查(B)。IIa類推薦1.對于需要檢測預測梗阻性IHD可能性低的患者，標準的運動ECG可能是有用的，只要患者有一份可判斷的ECG和至少有適度的體能或沒有致殘合并癥(C

4、)。2.對于有一份可判斷的ECG、預測梗阻性IHD的可能性為中度到高度、且至少有適度的體能或沒有致殘合并癥的患者，行運動負荷核素MPI或UCG是合理的(B)。3.對于有不能判斷的ECG、預測梗阻性IHD的可能性為中度到高度、且至少有適度的體能或沒有致殘合并癥的患者，行藥物負荷CMR檢查可能是有用的(B)。IIb類推薦1.對于至少有適度生理功能或沒有致殘性合并癥、預測IHD的可能性為中度的患者，冠脈CT成像（CCTA）可能是合理的(B)。2.對于確實需要檢測、預測梗阻性IHD可能性低的患者，標準的運動負荷UCG可能是合理的，只要患者有一份可判斷的ECG且至少有適度的生理功能或沒有致殘性合并癥(C

5、)。III類推薦:無益1.對于有一份可判斷的ECG且至少有適度生理功能或沒有致殘合并癥的患者，不推薦行藥物負荷核素MPI、UCG或CMR檢查(C)。2.對于有一份可判斷的ECG且至少有適度生理功能或沒有致殘合并癥的低危患者，不推薦行核素MPI負荷試驗作為一種初始檢查(C)。2.1.3.2.不能運動的患者I類推薦1.對于預測有中度到高度IHD可能性、沒有適度生理功能或有致殘性合并癥的患者，推薦行藥物負荷核素MPI或UCG(B)。 IIa類推薦1.對于預測有低度IHD可能性、需要檢測且沒有適度的體能或有致殘性合并癥的患者，藥物負荷UCG是合理的(C)。2.對于預測有低到中度IHD可能性、沒有適度體

6、能或有致殘性合并癥的患者，CCTA是合理的(B)。3.對于預測有中度到高度IHD可能性、沒有適度體能或有致殘性合并癥的患者，藥物負荷CMR是合理的(B)。III類推薦:無益1.對于有一份不能判斷的ECG或沒有適度體能或有致殘性合并癥的患者，不推薦行標準的運動ECG(C)。2.1.3.3. 其他IIa類推薦1.對于預測有中度IHD可能性的患者，如果還有：A）有持續的癥狀，原先的試驗所見正常；B）根據原先的運動或藥物負荷試驗結果不能做結論；或C）不能進行負荷核素MPI或UCG時，CCTA是合理的(C)。IIb類推薦1.對于預測有低到中度梗阻性IHD可能性的患者，可以考慮行非對比劑心臟CT以確定CA

7、C積分(C)。3. 風險評估: 推薦3.1. 先進的檢測: 靜息和負荷無創檢測 3.1.1. 靜息成像評估心臟結構與功能I類推薦1.對于有確診或疑診IHD和有既往心梗、病理性Q波、提示心衰的癥狀和體征、復雜的室性心律失常或一種不能診斷的心臟雜音的患者，推薦用多普勒UCG評估靜息左室收縮和舒張功能并對心肌、心瓣膜或心包的異常進行評價(B)。IIb類推薦1.對有高血壓或糖尿病且ECG異常的患者，可以考慮用靜息UCG評估心臟結構和功能(C)。2.對于有既往心梗或病理性Q波的患者，如果不需評估提示心衰的癥狀和體征、復雜的心律失常或未能診斷的雜音，可以考慮用放射核素成像測定左室功能(C)。III類推薦:

8、 無益1.對于ECG正常、沒有MI史、沒有提示心衰的癥狀和體征、沒有復雜室性心律失常的患者，不推薦用UCG、放射核素成像、CMR和心臟CT常規評估左室功能(C)。2.對臨床狀態沒有變化和預期治療未變的患者，不推薦用諸如UCG、放射核素成像、CMR或心臟CT常規反復評估（<1 年）左室功能(C)。3.1.2. 對于確診的SIHD需要無創檢測行危險評估的患者，負荷試驗和先進的成像檢查3.1.2.1. 對能運動患者的風險評估I類推薦1.對于能夠運動達到足夠工作負荷且有可判斷的ECG的SIHD患者，為風險評估，推薦標準的運動ECG試驗(B)。 2.對于能夠運動達到足夠工作負荷但并非由于LBBB或

9、室性早搏致ECG不能判斷的SIHD患者，推薦在標準運動ECG試驗的基礎上，增加核素MPI或UCG來評估風險(B)。IIa類推薦1.對于能夠運動到足夠工作負荷且有一份可判斷的ECG的SIHD患者，為風險評估,在標準運動ECG試驗的基礎上，增加核素MPI或UCG檢查是合理的(B)。2.對于能夠運動到足夠工作負荷且有一份不能判斷的ECG的SIHD患者，為風險評估,行藥物負荷CMR是合理的(B)。IIb類推薦1.對于能夠運動到足夠工作負荷但有一份不能判斷的ECG的SIHD患者，為風險評估，行CCTA可能是合理的(B)。III類推薦: 無益1.對于能夠運動到足夠的工作負荷并有一份可判斷的ECG的SIHD

10、患者，為風險評估不推薦藥物負荷（核素MPI、UCG或CMR）或CCTA(C)。3.1.2.2. 對不能運動患者的危險評估I類推薦1.對于不能運動到足夠的工作負荷的SIHD患者，不論ECG能否判斷，為風險評估，推薦行藥物負荷核素MPI或UCG(B)。IIa類推薦1.對于不能運動到足夠的工作負荷的SIHD患者，不論ECG能否判斷，為風險評估行藥物負荷CMR是合理的(B)。2.對于不能運動到足夠工作負荷的SIHD患者，不論ECG能否判斷，作為風險評估的一線試驗，CCTA是合理的(C)。3.1.2.3. 關于患者運動能力的危險評估 I類推薦1.對于ECG有LBBB的SIHD患者，不論其能否運

11、動到足夠工作負荷，為風險評估推薦行藥物負荷核素MPI或UCG(B)。2.對于正在考慮對不清楚其生理意義的已知冠脈狹窄行血運重建的SIHD患者，為風險評估推薦行運動或藥物負荷成像（核素MPI、UCG或CMR）(B)IIa類推薦1.CCTA對功能檢測有明確結果的SIHD患者的風險評估可能是有用的(C)。 2.對不能進行負荷成像的SIHD患者的風險評估，或者當功能檢測提示中到高危結果和冠狀動脈血管造影解剖情況未明時，作為侵入性冠脈造影的一種替代選擇，可以考慮CCTA(C)。III類推薦: 無益1.對SIHD患者的風險評估，不推薦申請A）1次以上的負荷成像檢查或B）同時行一次成像檢查和CCTA(C)。

12、3.2. 冠脈造影3.2.1. 冠脈造影作為評估危險的初始檢查策略 I類推薦1.已生還的心臟性猝死或有潛在的威脅生命的心室性心律失常的SIHD患者，應接受冠狀動脈造影來評估心臟風險(B)。2.對發生了心衰癥狀和體征SIHD患者，應該進行評價以確定是否應進行冠狀動脈造影來評估風險(B)。3.2.2. 經無創試驗初步檢查后行冠脈造影評估風險I類推薦1.對于臨床特征和無創檢查結果表明有嚴重IHD高度可能性的SIHD患者，和被認為獲益大于風險時，推薦冠脈造影(C)。IIa類推薦1. 對于有LV功能降低(EF <50%)和無創檢查證實心肌缺血達中度危險的SIHD患者，冠脈造影是合理的(C)。2.

13、對于在無創檢查后預后信息不確定的SIHD患者或無創檢查有禁忌或不適當的患者，為進一個步評估風險,冠脈造影是合理的(C)。3. 對由于心絞痛生活質量不滿意、保留左室功能(EF>50%)和無創檢查達中危的SIHD患者，為評估風險行冠脈造影是合理的(C)。III類推薦: 無益1.因為合并癥或個人意愿，對不選擇行血運重建或不是血運重建對象的SIHD患者，不推薦行冠脈造影評估風險(B)。2.對保留左室功能(EF>50%)和根據無創檢查低危的SIHD患者，不推薦行冠脈造影進一步評估風險(B)。3.根據臨床標準為低危的患者，和未進行無創風險檢測的患者，不推薦行冠脈造影評估風險(C)。4.對于根據

14、無創檢查沒有缺血證據的無癥狀患者，不推薦冠脈造影評估風險(C)。4. 治療:推薦4.1.患者教育I類推薦1.SIHD患者應當有一項個體化的優化治療和促進健康的教育計劃，包括：a.關于為處理癥狀和延遲疾病進展堅持服藥重要性的教育（C）；b. 以尊重患者的理解水平、閱讀能力和種族的方式，解釋藥物治療和降低心血管病風險的策略（B）；c. 全面解釋所有的治療選擇（B）；d. 描述一種適當的運動水平，鼓勵維持推薦的日常體力活動水平（C）；e.介紹自我監測技巧（C）；和f. 關于如何識別心血管癥狀加重并采取適當行動的信息（C）。2.應當教育SIHD患者遵守可能影響預后的生活方式要點：控制體重、保持BMI在

15、18.5到24.9 kg/m2之間、并保持腰圍男性小于102 cm 和女性小于 88 cm (小于相應人種的數值)；血脂管理；血壓控制；戒煙并避免接觸二手煙； 和對糖尿病患者個體化的用藥、營養和生活方式改變，互補的糖尿病治療目標和教育（C）。IIa類推薦1.教育SIHD患者如下問題是合理的：a. 與文化和種族相結合，堅持低飽和脂肪酸、低膽固醇和低反式脂肪酸；多鮮果、多全谷物和多蔬菜的飲食，并減少鈉攝入（B）；b. 壓力和抑郁常見的癥狀，以減輕與心絞痛相關的負荷（C）；c. 全面的管理壓力和抑郁的行為方法（C）；和d. 當有指征時，評估和治療重度抑郁癥（B）。4.2. 指南導向的藥物治療（GDM

16、T）4.2.1. 改變危險因素4.2.1.1. 血脂管理I類推薦1.對所有SIHD患者強烈推薦改變生活方式，包括日常體力活動和體重管理（B）。2.對所有患者的飲食治療包括減少飽和脂肪酸(小于總熱量的7% )、反式脂肪酸（小于總熱量的1%）和膽固醇（<200 mg/d)的攝入（B）。3.除了治療性生活方式改變外，在沒有禁忌癥和已證實了的不良反應的情況下，應當開處中到大劑量的他汀治療（A）。IIa類推薦1.對于不能耐受他汀的患者，用膽酸鰲合劑*、煙酸或兩者聯合行降低LDL-C治療是合理的（B）。（注：*當甘油三酯200 mg/dL時，膽酸鰲合劑的使用是相對禁忌的；而當甘油三酯500 mg/d

17、L時，膽酸鰲合劑是禁用的。一定不要用飲食補充煙酸替代處方用煙酸。）4.2.1.2. 血壓管理I類推薦1.應當告知所有患者需要改變生活方式：控制體重；增加體力活動；飲酒適量；減少鈉鹽、并強調多吃水果、蔬菜和低脂乳制品（B）。2.對于血壓140/90 mm Hg 及以上的SIHD患者，除了生活方式改變外或試行生活方式改變后，應啟動降壓藥物治療（A）。3.用于治療高血壓的特殊藥物，應當基于患者的特點，可包括ACEI和B-阻滯劑，如果需要達到目標血壓小于140/90 mm Hg，還要加其他藥物如噻嗪類利尿劑或鈣通道拮抗劑（B）。4.2.1.3. 糖尿病管理IIa類推薦1.對于選定的個體患者，例如糖尿病

18、病程較短和預期壽命較長的患者，目標 HbA1c小于7%是合理的（B）。2.根據年齡、低血糖史、存在微血管或大血管并發癥或并存的醫學情況，對某些患者HbA1c目標在7%到9%之間是合理的（C）。IIb類推薦1.為達到目標HbA1c啟動藥物治療可能是合理的（A）。III類推薦: 有害1.對SIHD患者不應啟動羅格列酮治療（C）。4.2.1.4. 體力活動I類推薦1.醫師鼓勵所有患者每天進行30-60分鐘中等強度的有氧運動， 如快速步行，每周至少5天、最好7天，輔以增加日常生活方式活動（如在工作時間斷步行、做園林工作和家務），以增進心肺健康，并使患者走出活動最少、健康最糟和風險最高的人群（最差的20

19、%）（B）。 2.對所有患者，推薦用體力活動史及/或運動試驗評估風險來指導預后和處方（B）。3.對首次診斷存在風險的患者，推薦醫學監督的項目（心臟康復）和醫師指導的、以家庭為基礎的項目（A）。IIa類推薦1.醫師推薦每周至少2天補充的阻力訓練是合理的（C）。4.2.1.5. 體重管理I類推薦1.每次就診時都應評估BMI及/或腰圍，當有指征要保持或達到BMI在18.5至24.9kg/m2和腰圍男性小于102cm、女性小于88cm（小于相應種族的數值）時，醫師應當始終鼓勵通過生活方式、體力活動、結構性運動、熱量攝入和正式的行為計劃，以適當平衡來保持或減輕體重（B）。2.減肥治療的最初目標應當減少基

20、線體重的大約5%到10%。隨著成功，如有指征可嘗試進一步減肥（C）。4.2.1.6. 戒煙咨詢I類推薦1.應當鼓勵所有SIHD患者戒煙并避免在工作中和家庭暴露于環境煙草煙霧。作為一項逐步戒煙的策略（詢問、勸告、評估、幫助、安排、避免），推薦隨訪、轉診給特殊項目和藥物治療（B）。4.2.1.7. 心理因素的管理IIa類推薦1.對SIHD患者考慮篩查抑郁癥或當有指征時提供治療是合理的（B）。IIb類推薦1.抑郁癥的治療尚未顯示可改善心血管病預后，但由于其它的臨床獲益，治療可能是合理的（C）。4.2.1.8. 飲酒IIb類推薦1.對飲酒的SIHD患者，非妊娠婦女一天可飲1杯（118毫升的葡萄酒，35

21、4毫升的啤酒，或29毫升的烈酒）、男士一天可飲1、2杯，除非對酒精有禁忌(如有酒精濫用或依賴史或有肝臟疾病的患者)（C）。4.2.1.9. 避免暴露于空氣污染IIa類推薦1.SIHD患者避免暴露于增加了污染的空氣以降低心血管事件風險是合理的（C）。  4.2.2. 其他預防心梗和死亡的藥物治療4.2.2.1. 抗血小板治療I類推薦1.對沒有禁忌癥的SIHD患者，每天用75-162 mg阿司匹林治療應當無限期地繼續下去（A）。2.對SIHD患者，當阿司匹林屬禁忌時，用氯吡格雷治療是合理的（B）。IIb類推薦1.對某些高危的SIHD患者用阿司匹林75 -162 mg 每天和氯吡格雷75

22、mg每天可能是合理的（B）。III類推薦: 無益1.對SIHD患者不推薦雙密達莫作為抗血小板治療（B）。4.2.2.2. B-阻滯劑治療I類推薦1.對心梗或ACS后左室功能正常的所有患者，應當啟動B-阻滯劑治療并持續3年（B）。2.對有心衰或既往心梗有左室功能不全(EF40%) 的所有患者，都應當用B-阻滯劑治療，除非有禁忌癥。（應限于使用已經被證明可降低死亡風險的卡維地洛、琥珀酸美托洛爾或比索洛爾）（A）。 IIb類推薦1.對有冠脈或其它血管病變的所有其他患者，可考慮B-阻滯劑長期治療（C）。 I類推薦1.對所有伴高血壓、DM、 LVEF 40%或慢性腎病的患者，都應當用ACEI治療，除非有

23、禁忌癥（A）。2.對有高血壓、DM、左室收縮功能不全或慢性腎病并有ACEI適應癥但對ACEI不耐受的SIHD患者，推薦用ARB（A）。IIa類推薦1.對SIHD和其它血管疾病患者，用ACEI治療的合理的（B）。2.對不能耐受ACEI的其它患者用ARB是合理的（C）。4.2.2.4. 接種流感疫苗I類推薦1推薦每年對SIHD患者接種流感疫苗（B）。4.2.2.5. 其他降低心梗和死亡風險治療III類推薦: 無益1.對絕經后的SIHD婦女，不推薦企圖降低心血管風險或改善臨床預后而用雌激素治療（A）。2.對SIHD患者，不推薦企圖降低心血管風險或改善臨床預后而補充維生素C、E和B-胡蘿卜素（A）。3

24、.對SIHD患者，不推薦企圖降低心血管風險或改善臨床預后而用葉酸或維生素B6和B12治療高同型半胱氨酸血癥（A）。4.對SIHD患者，不推薦鰲合治療來企圖改善癥狀和降低心血管風險（C）。5.對SIHD患者，不推薦用大蒜、輔酶Q10、硒或鉻治療來企圖降低心血管風險或改善臨床預后（C）。4.2.3. 緩解癥狀的藥物治療4.2.3.1. 抗心肌缺血藥物的使用I類推薦1.為緩解SIHD患者的癥狀作為初始治療應開處B-阻滯劑（B）。2.對SIHD患者，當B-阻滯劑屬禁忌或引起了不能接受的副作用時，為緩解癥狀應開處鈣通道拮抗劑或長效硝酸酯（B）。3.對SIHD患者，當用B-阻滯劑初始治療不成功時，為緩解癥

25、狀應當開處鈣通道拮抗劑或長效硝酸酯與B-阻滯劑聯用（B）。4.為及時緩解SIHD患者的心絞痛，推薦舌下含服硝酸甘油或硝酸甘油噴霧（B）。IIa類推薦1.為了緩解SIHD患者的癥狀，作為初始治療用長效非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑（維拉帕米或地爾硫卓）替代B-阻滯劑治療是合理的（B）。2.為了緩解SIHD患者的癥狀，如果用B-阻滯劑初始治療引起了不能接受的副作用或無效或有禁忌癥，作為B-阻滯劑的一種替代，開處雷諾嗪可能是有效的（B）。3.為了緩解SIHD患者的癥狀，當用B-阻滯劑初始治療無效時，開處雷諾嗪與B-阻滯劑聯合可能是有效的（A）。4.2.4. 緩解難治療性心絞痛患者癥狀的替代治療IIb類推薦

26、1.為緩解SIHD患者的難治性心絞痛，可以考慮增強的體外反搏（EECP）（B）。2.為緩解SIHD患者的難治性心絞痛，可以考慮脊髓刺激（C）。3.為緩解SIHD患者的難治療心絞痛，可以考慮經心肌血運重建設術（TMR）（B）。III類推薦: 無益1.針灸不應該被用于改善SIHD患者癥狀或減少其心血管風險的目的（C）。5. CAD 血運重建:推薦5.1. 血運重建的心臟團隊決策方法I類推薦1.對無保護左主干病變或復雜CAD患者，推薦血運重建的心臟團隊方法（C）。IIa類推薦1.對無保護左主干病變或復雜CAD患者，計算STS和SYNTAX積分是合理的（B）。5.2. 血運重建改善生存率左主干病變的血

27、運重建I類推薦1.對有明顯（狹窄直徑50%）左主干冠脈狹窄的患者，推薦行CABG以改善生存率（B）。IIa類推薦1.對選定的有明顯（狹窄直徑50%）無保護左主干病變并有如下情況穩定的患者，作為CABG的一種替代，行PCI以改善生存率是合理的， 1) 與PCI手術并發癥低風險相關的解剖情況和良好長期預后的高度可能性（如SYNTAX積分低22、開口病變或左主干病變）；2) 預測手術不良預后顯著增高的臨床特征（如STS預測的手術死亡風險為5%）（B）2.對UA/NSTEMI患者，當一支無保護的左主干冠脈是罪犯病變和患者不是CABG的人選時，行PCI以改善生存率是合理的（B）。3.對STEMI患者，當

28、一支無保護的左主干冠脈是罪犯病變，遠端冠脈血流小于TIMI3級，且PCI能比CABG更迅速而安全地實施時，行PCI以改善生存率是合理的（C）。IIb類推薦1.對選定的有明顯（狹窄直徑50%）無保護左主干病變并有如下情況穩定的患者，作為CABG的一種替代，行PCI以改善生存率是合理的： a) 與PCI手術并發癥低到中度風險相關的解剖情況和良好長期預后中到高度可能性（如低到中度SYNTAX積分<33、分叉左主干病變）；和 b) 預測不良手術預后風險增高的臨床特征（如中到重度COPD、既往卒中的殘疾、或既往心臟手術；STS預測的手術死亡風險>2%）（B）。III類推薦: 有害1.對有明顯

29、（狹窄直徑50%）無保護的左主干病變、存在不利于PCI的解剖情況且是CABG良好人選的穩定的患者，不應實施PCI來改善生存率（B）。非左主干病變的血運重建I類推薦1. 對有3支主要冠脈（伴或不伴左前降支近段受累）或左前降支近段加1支其它主要冠脈顯著狹窄(70%直徑) 的患者，行CABG以改善生存率是有益的（B）。2. 對于推測因一支主要冠脈顯著狹窄（70%直徑），導致缺血介導的室性心動過速，發生心源性猝死的幸存者，行CABG（B）或PCI（C）以改善生存率是有益的。 IIa類推薦1.對于2支主要冠脈存在顯著狹窄(70%直徑)伴有重度或廣泛心肌缺血（如負荷試驗達高危標準、冠脈內血流動力學評估異常

30、、或負荷MPI灌注缺損>20%）或有供應大面積存活心肌靶血管的患者，行CABG以改善生存率是合理的（B）。2.對于存在輕到中度左室收縮功能不全(EF35%-50%)和多支血管或LAD近端明顯狹窄(70%直徑）的患者，當擬行血運重建區域存在存活心肌時，行CABG以改善生存率是合理的（B）。3.對于左前降支近端存在明顯狹窄（70%直徑）的有廣泛心肌缺血證據的患者，用一條左內乳（LIMA）移植行CABG是合理的（B）。4.對存在復雜的3支血管病變（如SYNTAX積分>22）、伴或不伴LAD近端受累屬CABG良好人選的患者，選擇CABG優于PCI以改善生存率是合理的（B）。5.對于有多支血

31、管病變并糖尿病的患者，特別是如果一支LIMA移植能被吻合到LAD支時，可推薦優先于PCI行CABG以改善生存率（B）。IIb類推薦1.對于2支主要冠脈存在明顯狹窄（70%直徑）、并不累及LAD近端和沒有廣泛心肌缺血的患者，CABG改善生存的有效性是不確定的（C）。2.對于存在2或3支血管病變（伴或不伴LAD支受累）或1支LAD近端病變的患者，PCI改善生存率的有效性是不確定的（B）。 3.對于有重度左室收縮功能不全（EF <35%）的SIHD患者，無論是否存在存活心肌，可以考慮CABG是改善生存的主要或唯一目的（B）。4.對于既往進行了CABG且根據無創檢測有廣泛前壁心肌缺血的患者，CA

32、BG或PCI改善生存率的有效性是不確定的（B）。III類推薦:有害1.對于存在1支及以上解剖及功能上均非明顯狹窄（如非左主干狹窄直徑<70%、血流儲備分數（FFR）>0.80、無創檢測沒有或僅有輕度缺血）、僅累及左旋支或右冠、或僅對小面積的存活心肌供血的SIHD患者，作為主要或唯一的改善生存的意圖，不應實施CABG或PCI（B）。5.3. 血運重建以改善癥狀I類推薦1.對于存在1支或多支冠脈明顯狹窄（70%直徑）、經得起血運重建、盡管進行了指南指導的藥物治療（GDMT）仍有不能接受的心絞痛的患者，行CABG或PCI以改善癥狀是有益的（A）。IIa類推薦1. 對于存在1支或多支冠脈明

33、顯狹窄（70%直徑）的患者，因為藥物禁忌、不良反應或患者意愿不能執行GDMT，而有不能接受的心絞痛，行CABG或PCI來改善癥狀是合理的(C)。2. 對于既往進行了CABG的患者、存在1支及以上冠脈顯著狹窄（70%直徑）伴有心肌缺血，盡管進行了GDMT仍有不能接受的心絞痛，行PCI以改善癥狀是合理的(C)。3.對于有復雜的3支血管病變（如SYNTAS積分>22)、伴或不伴左前降支近端受累、屬CABG良好人選的患者，選擇CABG優于PCI是合理的(B)。IIb類推薦1.對于既往進行了CABG的患者、存在1支及以上冠脈顯著狹窄（70%直徑）經不起PCI，且盡管進行了GDMT仍有不能接受的心絞

34、痛，行CABG改善癥狀可能是合理的(C)。2.對于存在有活力的缺血心肌、經不起通過移植血管來灌注的患者，作為CABG的一種輔助行經心肌血運重建（TMR）以改善癥狀可能是合理的(B)。III類推薦:有害1.對于不能滿足解剖性（左主干狹窄50%直徑或非左主干狹窄70%直徑）或生理性（如血流儲備分數（FFR）異常）血運重建標準的患者，不應實施CABG或PCI來改善癥狀（C）。5.4. 雙重抗血小板治療的依從性與支架內血栓形成III類推薦: 有害1.如果根據所植入的支架類型，患者不可能耐受和遵守DAPT的適當療程，就不應實施植入冠脈支架（BMS或DES）的PCI（B）。5.5. 雜交冠脈血運重建IIa

35、類推薦1.對于存在1支及以上如下冠脈病變的患者，雜交冠脈血運重建（定義為LIMA-LAD動脈移植和1支非LAD冠脈的PCI有計劃的聯合）是合理的(B)：a.對傳統的CABG有限制，如重度鈣化的近段主動脈或CABG差的靶血管（但經得起PCI）；b.缺乏合適的移植血管；c.不利于PCI的左前降支 (即血管過度彎曲或慢性完全閉塞 )。IIb類推薦1.為了改善手術的整體風險-效益比，雜交冠脈血運重建（定義為左內乳動脈-左前降動脈移植和1支非LAD冠脈的PCI有計劃的聯合）作為多支血管PCI或CABG的一種替代選擇可能是合理的（C）。6. 患者隨訪: 癥狀和抗心絞痛治療的監測推薦6.1. 在常規定期隨訪

36、過程中的臨床評估和UCG檢查I類推薦1.SIHD患者應該接受定期隨訪,至少每年一次,包括如下各項(C):a.癥狀和臨床功能的評估;b.SIHD的并發癥包括心力衰竭和心律失常的監測；c.心臟危險因素的監測; 和d.對推薦的生活方式改變和藥物治療充分性和依從性的評估2.對于有新發或惡化的心力衰竭或根據病史或ECG有心梗證據的患者，推薦行UCG或放射核素成像評估LVEF和節段性室壁運動(C)。IIb類推薦1.定期篩查在SIHD患者中普遍存在的重要的合并癥，包括糖尿病、抑郁癥或慢性腎病，可能是合理的(C)。2.對于癥狀穩定的患者，在觀察期間1年或更長間隔做一次靜息12導聯ECG可能是合理的（C）。II

37、I類推薦: 無益1.對于臨床狀態沒有變化或不良心血管事件低危患者的常規定期重新評估，不推薦用諸如UCG或放射核素成像技術測定左室功能（C）。6.2. 對確診SIHD患者的無創檢測6.2.1.對確診SIHD患者的隨訪無創檢測: 新發的、反復的或惡化的與UA不一致的癥狀 6.2.1.1. 能運動的患者I類推薦1對于確診的SIHD、有新發或惡化的與UA不一致癥狀的患者，并有 a)至少中等度的體能和沒有致殘性合并癥，和b)不能判斷的ECG時，推薦行標準的運動ECG檢測（B）。2.對于確診的SIHD、有新發或惡化的與UA不一致癥狀的患者，并有 a)至少中等度的體能和沒有致殘性合并癥，但b)有不能判斷的E

38、CG時，推薦行運動核素MPI或UCG（B）。IIa類推薦1.對于確診的SIHD、有新發或惡化的與UA不一致癥狀的患者，并有 a)至少中等度的體能和沒有致殘性合并癥；b)既往需要運動負荷成像；或 c) 已知多支血管病變或多支血管病變高危，行運動核素MPI或UCG是合理的（B）。III類推薦: 無益1.對于確診的SIHD、有新發或惡化的與UA不一致的癥狀并至少有中等度的體能和沒有致殘性合并癥的患者，不推薦行藥物負荷核素MPI、UCG或CMR成像。6.2.1.2. 不能運動的患者I類推薦1.對于確診的SIHD、有新發或惡化的與UA不一致的癥狀、不能至少達到中度體能或有致殘性合并癥的患者，推薦行藥物負

39、荷核素MPI或UCG成像（B）。IIa類推薦1對于確診的SIHD、有新發或惡化的與UA不一致的癥狀、達不到至少中度體能或有致殘性合并癥的患者，行藥物負荷CMR成像是合理的（B）。III類推薦: 無益1.對于確診的SIHD、有新發或惡化的與UA不一致的癥狀、并且a)達不到至少中度體能或有致殘性合并癥；或 b)有一份不能判斷的ECG的患者，不應實施標準運動ECG試驗（C）。6.2.1.3. 不論運動能力如何IIb類推薦1.對于確診的SIHD、有新發或惡化的與UA不一致癥狀的患者， 無論運動能力如何，為評估CABG或直徑在3mm及以上冠脈內支架的開放情況，CCTA可能是合理的（B）。2.對于確診SI

40、HD、有新發或惡化的與UA不一致癥狀的患者，無論運動能力如何，在沒有已知中度到重度冠脈鈣化或如果CCTA旨在評估直徑小于3 mm的冠脈內支架，CCTA可能是合理的（B）。III類推薦: 無益1. 對于確診的SIHD、有新發或惡化的與UA不一致癥狀的患者，不論運動能力如何，為評估已知有中度到重度鈣化的自然冠狀動脈或直徑小于3 mm的冠脈內支架，不應實施CCTA（B）。6.2.2. 對確診的SIHD的無創檢測：無癥狀（或癥狀穩定）IIa類推薦1.對既往存在無癥狀心肌缺血或復發心臟事件高危、并且a)不能運動達到足夠工作負荷； b)有不能判斷的EG；或c)有不完全冠脈血運重建史的SIHD患者的隨訪評估，以2年或更長間隔行運動或藥物負荷核素MPI、UCG或CMR可能是有用的（C）。IIb類推薦1. 對既往存在無癥狀心肌缺血或復發心臟事件高危、能夠運動到足夠工作負荷且有可判斷的ECG的SIHD患者的