1、卒中預(yù)防的血壓管理問(wèn)題卒中預(yù)防的血壓管理問(wèn)題蘭溪市中醫(yī)院蘭溪市中醫(yī)院 章連新章連新 一、一、概述概述Join the Fight Against Stroke! World Stroke Day: October 29, 2011 高旭光。高旭光。2010世界卒中日之世界卒中日之“六分之一六分之一”行動(dòng)。行動(dòng)。 中國(guó)醫(yī)學(xué)前沿雜志中國(guó)醫(yī)學(xué)前沿雜志 2010；2（4）：）：18-21世界卒中日主題：世界卒中日主題：1/6 1/6：全世界每：全世界每6人中有人中有1人可能在一生中罹患卒中人可能在一生中罹患卒中 1/6：每：每6秒鐘，就有秒鐘，就有1人死于卒中人死于卒中 1/6：每：每6例卒中患者，就

2、有例卒中患者，就有1例永久致殘例永久致殘SINO-MONICA研究：中國(guó)21年卒中流行病學(xué)轉(zhuǎn)變Stroke. 2008; 39: 1668-1674發(fā)病率升高急性期死亡率下降中國(guó)中國(guó)2121年缺血性卒中流行病學(xué)特點(diǎn)年缺血性卒中流行病學(xué)特點(diǎn)(1/100 000)(1/100 000) WHO-MONICA: 1984-2002年北京25-79歲居民卒中復(fù)發(fā)率中國(guó)復(fù)發(fā)性卒中居世界各國(guó)之首中國(guó)復(fù)發(fā)性卒中居世界各國(guó)之首中華流行病學(xué)雜志,. 2003; 24: 236-2392011年報(bào)告：卒中仍是中國(guó)巨大醫(yī)療負(fù)擔(dān)年報(bào)告：卒中仍是中國(guó)巨大醫(yī)療負(fù)擔(dān)o每年有每年有250萬(wàn)萬(wàn)中國(guó)人新發(fā)卒中中國(guó)人新發(fā)卒中o每年

3、有每年有160萬(wàn)萬(wàn)中國(guó)人死于卒中中國(guó)人死于卒中o卒中是我國(guó)年齡卒中是我國(guó)年齡60歲人群總歲人群總 死亡第二位原因死亡第二位原因，15-59歲人口歲人口總死亡第五位原因總死亡第五位原因o每年腦卒中治療費(fèi)用約每年腦卒中治療費(fèi)用約400億元億元人民幣人民幣1.Liping Liu , Yongjun Wang . et al . Stroke. 2011;42:00-00.2011年年11月月3日日中國(guó)卒中現(xiàn)狀報(bào)告中國(guó)卒中現(xiàn)狀報(bào)告卒中預(yù)防意義重大卒中預(yù)防意義重大死亡率高復(fù)發(fā)率高發(fā)病率高致殘率高高血壓與缺血性卒中高血壓與缺血性卒中Adapted from Wolf PA. In: Hypertensi

4、on Primer. The Essentials of High Blood Pressure. 3rd ed. 2003:239243; Sacco RL. In: Merritts Textbook of Neurology. 9th ed. 1995:227243; Grau AM et al Stroke 2001;32:25592566; Phillips SJ, Whisnant JP. In: Hypertension: Pathophysiology, Diagnosis, and Management. 2nd ed. 1995:465478; Simon G J Clin

5、 Hypertens 2002;4(5):338344.高血壓高血壓大血管病變大血管病變小血管病變小血管病變心臟病變心臟病變血栓形成血栓形成或或 栓塞栓塞事件事件缺血性卒中缺血性卒中 Framingham 血壓升高對(duì)腦出血和腦梗死的相對(duì)血壓升高對(duì)腦出血和腦梗死的相對(duì)危險(xiǎn)分別為危險(xiǎn)分別為5.445.44與與5.245.24BPBP升高升高5 mmHg5 mmHg卒中卒中發(fā)生率發(fā)生率上升上升46%46%中美心腦血管疾病分布存在差異中美心腦血管疾病分布存在差異在中國(guó)，卒中發(fā)生率遠(yuǎn)高于心肌梗死在中國(guó)，卒中發(fā)生率遠(yuǎn)高于心肌梗死nAHA Heart Disease and Stroke Statistic

6、snReport on CVD in China 2006nFourth National Survey on Health Service http:/ 患病例數(shù)（百萬(wàn)）我國(guó)高血壓患者的特點(diǎn)我國(guó)高血壓患者的特點(diǎn)o 發(fā)病率南低北高發(fā)病率南低北高o高鹽攝入，低鉀（尿高鹽攝入，低鉀（尿 K/Na 0.15 US 0.45）o 鹽敏感性高血壓患者比例高鹽敏感性高血壓患者比例高o 晝夜血壓差變異大晝夜血壓差變異大o 高同型半胱氨酸血癥高同型半胱氨酸血癥 （H型高血壓）型高血壓）INTERSTROKE研究研究“INTERSTROKE研究包括22個(gè)國(guó)家共3000例初發(fā)急性卒中和3000例對(duì)照病例，其中81

7、%來(lái)自于東南亞、印度及非洲等中低收入國(guó)家和地區(qū)。”10個(gè)可控危險(xiǎn)因素解釋了90%卒中風(fēng)險(xiǎn)Lancet. 2010; 376; 11223高血壓是卒中患者首要危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素風(fēng)險(xiǎn)比（99%CI）高血壓34.6%（30.439.1）吸煙18.9% （15.323.1）腰臀比值26.5%（18.836.0）飲食18.8%（11.229.7） 體力活動(dòng)28.5%（14.548.5）糖尿病5.0%（2.69.5）酒精3.8%（0.914.4）心理因素4.6%（2.19.6）心源性因素6.7%（4.89.1）脂蛋白B/脂蛋白A1比值24.9%（15.737.1）高血壓是卒中最重要的危險(xiǎn)因素高血壓是卒中最重

8、要的危險(xiǎn)因素不可糾治不可糾治年齡年齡 60 歲歲腦卒中家族史腦卒中家族史性別性別曾有曾有TIA或腦卒中或腦卒中可糾治可糾治 高血壓高血壓 LVH 房顫房顫 糖尿病糖尿病 高脂血癥高脂血癥 肥胖肥胖 吸煙吸煙American Stroke Association. What are the risk factors for stroke? Available at: 干預(yù)危險(xiǎn)因素一年可以預(yù)防的腦卒中病例數(shù)345,100140,00086,10065,80032,900050,000100,000150,000200,000250,000300

9、,000350,000高血壓高血壓膽固醇膽固醇吸煙吸煙房顫房顫飲酒飲酒*以每年發(fā)生700,000例卒中估算 卒中防治關(guān)鍵因素：控制血壓卒中防治關(guān)鍵因素：控制血壓 戒煙戒煙 治療房顫治療房顫 控制血脂控制血脂 飲食飲食A: 阿司匹林阿司匹林, AF （房顫）（房顫） C: 膽固醇膽固醇D: 飲食飲食, 糖尿病糖尿病E: 體育鍛煉體育鍛煉S：卒中單元：卒中單元二級(jí)預(yù)防：防復(fù)發(fā)二級(jí)預(yù)防：防復(fù)發(fā)一級(jí)預(yù)防：防首發(fā)一級(jí)預(yù)防：防首發(fā)降血壓是關(guān)鍵降血壓是關(guān)鍵 二、指南對(duì)降血壓的建議指南對(duì)降血壓的建議各國(guó)指南均將降血壓作為卒中預(yù)防的首要因素2010年美國(guó)卒中二級(jí)預(yù)防指南2010年中國(guó)卒中一級(jí)預(yù)防指南2010年中

10、國(guó)卒中二級(jí)預(yù)防指南降血壓在卒中預(yù)防中居首要地位2010年美國(guó)卒中一級(jí)預(yù)防指南2006年年ASA指南指南2008年年ESO指南指南2010年年ASA指南指南對(duì)發(fā)生過(guò)缺血性卒中或TIA的患者在超早期之后進(jìn)行抗高血壓治療以預(yù)防復(fù)發(fā)性卒中和其他血管事件（I類；A級(jí)證據(jù)）建議在急性期后降血壓，包括血壓正常的患者缺血性卒中或TIA患者，出于預(yù)防復(fù)發(fā)性卒中和其他血管事件的目的，推薦在發(fā)病24h后開始降壓（類；A級(jí)證據(jù)）q e-Business _Fulfill Demand更多卒中指南偏向于盡早積極降壓治療更多卒中指南偏向于盡早積極降壓治療各指南對(duì)降壓開始時(shí)間的規(guī)定尚存在爭(zhēng)議，期待更多研究證實(shí)各指南對(duì)降壓開

11、始時(shí)間的規(guī)定尚存在爭(zhēng)議，期待更多研究證實(shí)Circulation 2008;118;176-187Lancet Neurol. 2010; 9: 767-775對(duì)于急性期降壓治療的研究尚在繼續(xù)COSSACS研究CHHIPS研究卒中后24-48h后開始降壓藥物治療各國(guó)指南對(duì)急性期是否降血壓存在爭(zhēng)議，各國(guó)指南對(duì)急性期是否降血壓存在爭(zhēng)議，但對(duì)急性期后的降血壓有明確規(guī)定！但對(duì)急性期后的降血壓有明確規(guī)定！ASA關(guān)于降血壓的推薦意見關(guān)于降血壓的推薦意見I/Aa/B缺血性卒中或TIA患者，出于預(yù)防復(fù)發(fā)性卒中和其他血管事件的目的，推薦在發(fā)病24h后開始降壓絕對(duì)的目標(biāo)血壓水平和降低程度不確定，應(yīng)當(dāng)個(gè)體化， 但但血

12、壓平均降低大約血壓平均降低大約10/5 mmHg10/5 mmHg就就可以獲益，可以獲益，JNC 7JNC 7認(rèn)為正常血壓水平是認(rèn)為正常血壓水平是120/80 mmHg120/80 mmHg降壓達(dá)標(biāo)，嚴(yán)格控制血壓獲益更大 ESO關(guān)于降壓的推薦意見關(guān)于降壓的推薦意見推薦缺血性卒中/TIA患者應(yīng)用抗高血壓藥，既可以預(yù)防再發(fā)卒中，也可以預(yù)防其他血管事件超急性期除外I/A推薦缺血性卒中/TIA患者降壓治療目標(biāo)低于140/90 mmHg。C強(qiáng)化降血壓在預(yù)防卒中基礎(chǔ)上，還可以預(yù)防其他動(dòng)脈粥樣硬化事件。我國(guó)指南關(guān)于降壓的推薦意見我國(guó)指南關(guān)于降壓的推薦意見對(duì)于缺血性卒中和TIA，建議進(jìn)行抗高血壓治療，以降低卒

13、中和其他血管事件復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)I/A在參考高齡、基礎(chǔ)血壓、平時(shí)用藥、可耐受性的情況下，降壓目標(biāo)一般應(yīng)達(dá)到140/90 mmHg，理想應(yīng)達(dá)到130/80 mmHg/B降壓治療預(yù)防卒中和TIA復(fù)發(fā)的益處主要來(lái)自于降壓本身I/A降血壓達(dá)標(biāo)是預(yù)防卒中復(fù)發(fā)的關(guān)鍵中國(guó)高血壓防治指南中國(guó)高血壓防治指南（2010年修訂版年修訂版）o對(duì)一般卒中后的高血壓患者，應(yīng)進(jìn)行積極的常規(guī)對(duì)一般卒中后的高血壓患者，應(yīng)進(jìn)行積極的常規(guī)降血壓治療。對(duì)缺血性或出血性卒中、男或女性、降血壓治療。對(duì)缺血性或出血性卒中、男或女性、任何年齡患者均應(yīng)予降血壓治療任何年齡患者均應(yīng)予降血壓治療o(wú)高血壓的理想降壓藥物應(yīng)符合以下條件：高血壓的理想降壓藥物

14、應(yīng)符合以下條件：o 有效，平穩(wěn)有效，平穩(wěn)o 安全，不良反應(yīng)少安全，不良反應(yīng)少o 服藥簡(jiǎn)便，服藥簡(jiǎn)便， 依從性好依從性好20112011年年5 5月月1515日日頒布頒布中國(guó)缺血性卒中和中國(guó)缺血性卒中和TIA發(fā)作二級(jí)預(yù)防指南發(fā)作二級(jí)預(yù)防指南2010o對(duì)于對(duì)于IS和和TIA，建議進(jìn)行抗高血壓治療，以降低卒中和其他血管，建議進(jìn)行抗高血壓治療，以降低卒中和其他血管事件復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，可耐受的情況下，降血壓目標(biāo)值事件復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，可耐受的情況下，降血壓目標(biāo)值140mmHg，理想理想13080mmHgo降血壓治療預(yù)防卒中和降血壓治療預(yù)防卒中和TIA復(fù)發(fā)的益處主要來(lái)自于降壓本身復(fù)發(fā)的益處主要來(lái)自于降壓本身(I級(jí)級(jí)

15、推薦，推薦，A級(jí)證據(jù)級(jí)證據(jù))。建議選擇單藥或聯(lián)合用藥進(jìn)行抗高血壓治療。建議選擇單藥或聯(lián)合用藥進(jìn)行抗高血壓治療(級(jí)推薦，級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)級(jí)證據(jù)) o伴糖尿病合并高血壓的患者伴糖尿病合并高血壓的患者應(yīng)嚴(yán)格控制血壓在應(yīng)嚴(yán)格控制血壓在13080 mmHg以下以下，降壓藥物以，降壓藥物以ARB和和ACEI在降低心腦血管事件方面獲益明在降低心腦血管事件方面獲益明顯顯中華中華神經(jīng)科雜志神經(jīng)科雜志, 2010, 43(2):154-1602011美國(guó)美國(guó)AHA/ASA卒中卒中/TIA二級(jí)預(yù)防指南二級(jí)預(yù)防指南 o絕對(duì)的目標(biāo)血壓水平和降低程度不確定，應(yīng)當(dāng)個(gè)體化，但血壓平均降絕對(duì)的目標(biāo)血壓水平和降低程度不確定，應(yīng)當(dāng)

16、個(gè)體化，但血壓平均降低大約低大約10/5mmHg可以獲益，可以獲益，JNC7認(rèn)為正常血壓水平是認(rèn)為正常血壓水平是1個(gè)降壓藥物，ACEI和ARB被推薦作為首選藥物Furie KL, et al. Stroke. 2011;42(1):227-276.平穩(wěn)控制平穩(wěn)控制額外獲益額外獲益高依從性高依從性全程管理全程管理 長(zhǎng)期達(dá)標(biāo)長(zhǎng)期達(dá)標(biāo)遵循指南，血壓全程管理遵循指南，血壓全程管理常用降壓藥物的種類常用降壓藥物的種類o降壓治療的主要獲益源自降壓本身，達(dá)標(biāo)是根本降壓治療的主要獲益源自降壓本身，達(dá)標(biāo)是根本o常用的降壓藥物有常用的降壓藥物有5大類：大類：oCCBo利尿劑利尿劑oACEIoARBo阻滯劑阻滯劑A

17、CE抑制劑受體阻滯劑利尿劑CCB受體阻滯劑ARBACE抑制劑受體阻滯劑利尿劑CCB受體阻滯劑ARB.1.Journal of Hypertension. 2003; 21: 1011-10532.European Heart Journal. 2007; 28: 14621536卒中伴高血壓患者聯(lián)合用藥卒中伴高血壓患者聯(lián)合用藥 中國(guó)中國(guó)CCB降血壓專家共識(shí)建議降血壓專家共識(shí)建議2006.33 3、長(zhǎng)效鈣通道阻滯劑（長(zhǎng)效、長(zhǎng)效鈣通道阻滯劑（長(zhǎng)效CCBCCB）不僅有較好的平穩(wěn)）不僅有較好的平穩(wěn)降壓作用，還有明確的抗動(dòng)脈粥樣硬化作用，因降壓作用，還有明確的抗動(dòng)脈粥樣硬化作用，因此，長(zhǎng)效鈣通道阻滯劑可

18、做為高血壓伴有動(dòng)脈粥此，長(zhǎng)效鈣通道阻滯劑可做為高血壓伴有動(dòng)脈粥樣硬化性卒中的首選藥物樣硬化性卒中的首選藥物4 4、卒中急性期及伴有重度腦血管狹窄的患者，降血壓、卒中急性期及伴有重度腦血管狹窄的患者，降血壓治療應(yīng)慎重治療應(yīng)慎重2006.3 中國(guó)中國(guó)CCB降血壓專家共識(shí)建議降血壓專家共識(shí)建議小動(dòng)脈持續(xù)收縮小動(dòng)脈持續(xù)收縮導(dǎo)致結(jié)構(gòu)改變導(dǎo)致結(jié)構(gòu)改變阻力持續(xù)增高阻力持續(xù)增高腦灌注不足腦灌注不足小動(dòng)脈收縮小動(dòng)脈收縮阻力增高阻力增高小動(dòng)脈收縮減輕小動(dòng)脈收縮減輕阻力降低阻力降低腦灌注正常腦灌注正常血壓控制不好血壓控制不好 臨床：無(wú)缺血癥狀臨床：無(wú)缺血癥狀繼續(xù)理想降壓繼續(xù)理想降壓 自動(dòng)調(diào)節(jié)保存自動(dòng)調(diào)節(jié)保存或可逆性

19、輕度受損或可逆性輕度受損自動(dòng)調(diào)節(jié)不可逆自動(dòng)調(diào)節(jié)不可逆性損害性損害高血壓早期高血壓早期血壓控制良好血壓控制良好降壓部較困難，或許需要降壓部較困難，或許需要維持一定的血壓水平維持一定的血壓水平？降壓需要早期、高效、平穩(wěn)、持久降壓需要早期、高效、平穩(wěn)、持久三、血壓控制應(yīng)平穩(wěn)、三、血壓控制應(yīng)平穩(wěn)、 持久和達(dá)標(biāo)持久和達(dá)標(biāo)侵入性測(cè)量方法侵入性測(cè)量方法汞柱血壓計(jì)汞柱血壓計(jì)可觀測(cè)一段時(shí)間內(nèi)（通常24h內(nèi))的血壓變化1905年，俄國(guó)醫(yī)生Korotkoff發(fā)現(xiàn)了克氏音，憑借克氏音來(lái)測(cè)量血壓的汞柱血壓計(jì)成為最常用的測(cè)量方法，但是難以反映血壓的波動(dòng)性1733年, Reverend Stephen Hales首次在馬的

20、動(dòng)脈中測(cè)量到血壓隨著血壓監(jiān)測(cè)技術(shù)進(jìn)步，平穩(wěn)降壓越來(lái)越受到隨著血壓監(jiān)測(cè)技術(shù)進(jìn)步，平穩(wěn)降壓越來(lái)越受到重視重視動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)平均血壓變化 -20-15-10-50時(shí)間(h)07:0011:0015:0019:0023:0003:0007:00(mmHg)藥物 A藥物 B診室血壓常規(guī)測(cè)量時(shí)間動(dòng)態(tài)血壓 給藥Neutel JM, Blood Pressure Monitoring 2001, 6: 9-16.血壓的血壓的“點(diǎn)點(diǎn)” 與與 “全景全景”: :診室血壓與動(dòng)態(tài)血壓診室血壓與動(dòng)態(tài)血壓BMJ 2009;338:b1665 147 個(gè)試驗(yàn)個(gè)試驗(yàn) 958 000 例患者例患者降低收縮壓帶來(lái)的事件

21、下降降低收縮壓帶來(lái)的事件下降降低舒張壓帶來(lái)的事件下降降低舒張壓帶來(lái)的事件下降降血壓治療顯著降低卒中風(fēng)險(xiǎn)降血壓治療顯著降低卒中風(fēng)險(xiǎn)治療收縮壓下降幅度（mmHg）卒卒中中突發(fā)冠心病事件和卒中下降百分比冠冠心心病病治療前收縮壓（mmHg）一種藥物標(biāo)準(zhǔn)劑量治療三藥聯(lián)合半標(biāo)準(zhǔn)劑量治療治療治療舒張壓下降幅度（mmHg）卒卒中中冠冠心心病病突發(fā)冠心病事件和卒中下降百分比三藥聯(lián)合半標(biāo)準(zhǔn)劑量治療治療治療前舒張壓（mmHg）一種藥物標(biāo)準(zhǔn)劑量治療Events/patientsCombinationSBPFavours Favours RR reductionSBP (mmHg)activeplacebotherap

22、ydifferenceactiveplacebo(95% CI)p trendAll participants 16095/787149/78568%11.1 mmHg39 (-21 to 53)0.05140 to 159105/1192 150/120458%9.2 mmHg31 (-11 to 46)120 to 13995/898109/88953%7.6 mmHg14 (-13 to 35)12012/17412/17642%7.4 mmHg0 (-123 to 55)Total 307/3051420/305458%9.0 mmHg28 (-17 to 38)2.0Hazard r

23、atio (95% CI)1.00.4PROGRESS研究研究任何血壓水平接受降壓治療均可預(yù)防卒中再發(fā)任何血壓水平接受降壓治療均可預(yù)防卒中再發(fā)Arima H, et al. J Hypertens. 2006;24:1201-1208Intensive Events (%/yr)StandardEvents (%/yr)HR (95% CI)PPrimary208 (1.87)237 (2.09)0.89 (0.73-1.07)0.20Total Mortality150 (1.28)144 (1.19)1.07 (0.85-1.35)0.55Cardiovascular Deaths60 (

24、0.52)58 (0.49)1.06 (0.74-1.52)0.74Nonfatal MI126 (1.13)146 (1.28)0.87 (0.68-1.10)0.25Nonfatal Stroke34 (0.30)55 (0.47)0.63 (0.41-0.97)0.03Total Stroke36 (0.32)62 (0.53)0.59 (0.39-0.89)0.01ACCORD研究研究強(qiáng)化降壓強(qiáng)化降壓(SBP120mmHg) 更有效降低卒中風(fēng)險(xiǎn)更有效降低卒中風(fēng)險(xiǎn)降壓治療后兩組血壓平均水平降壓治療后兩組血壓平均水平 標(biāo)準(zhǔn)降壓標(biāo)準(zhǔn)降壓 133.5mmHg vs. 強(qiáng)化降壓強(qiáng)化降壓 119.

25、3 mmHg, = 14.2 mmHgGiuseppe Mancia, Co-Chairperson, Guy De Backer, et al. European Heart Journal (2007) 28, 14621536降血壓之外保護(hù)只占降血壓之外保護(hù)只占5-10%ESC/ESH指南強(qiáng)調(diào)指南強(qiáng)調(diào)高血壓治療的獲益高血壓治療的獲益9090以上源于血壓降低以上源于血壓降低1 Blood Pressure Monitoring 2006, 11:235241診室血壓診室血壓35個(gè)月個(gè)月達(dá)標(biāo)率達(dá)標(biāo)率1達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)：達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)：診室血壓診室血壓140/90mmHg 動(dòng)態(tài)血壓動(dòng)態(tài)血壓35個(gè)月個(gè)月達(dá)標(biāo)率

26、達(dá)標(biāo)率1達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)：達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)：ABPM白天血壓白天血壓135/85mmHg理想與現(xiàn)實(shí)的差距：理想與現(xiàn)實(shí)的差距：卒中患者血壓達(dá)標(biāo)率遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠卒中患者血壓達(dá)標(biāo)率遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠2Cerebrovasc Dis 2007;23:156161診室血壓診室血壓6個(gè)月個(gè)月達(dá)標(biāo)率達(dá)標(biāo)率2達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)：達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)：診室血壓診室血壓140/90mmHg 43.3%32.1%27%血壓達(dá)標(biāo)率血壓達(dá)標(biāo)率6PM午夜6AM中午清醒睡眠清醒入睡起床晚間血壓最低血壓睡醒前血壓清晨血壓mmHg200150100 50Hypertension. 2010;56:765-773 血壓波動(dòng)最常見的時(shí)段血壓波動(dòng)最常見的時(shí)段: :清晨清晨- -表現(xiàn)為晨

27、峰血壓表現(xiàn)為晨峰血壓晨峰血壓：晨峰血壓：高血壓患者卒中的最強(qiáng)獨(dú)立預(yù)測(cè)因素高血壓患者卒中的最強(qiáng)獨(dú)立預(yù)測(cè)因素Hypertens Res 2006; 29: 581587與診室血壓、與診室血壓、24h動(dòng)態(tài)血壓，清醒、動(dòng)態(tài)血壓，清醒、睡眠狀態(tài)時(shí)段血壓等相比，清晨睡眠狀態(tài)時(shí)段血壓等相比，清晨SBP升高是卒中事件的最強(qiáng)預(yù)測(cè)因素升高是卒中事件的最強(qiáng)預(yù)測(cè)因素（RR=1.44, 95%CI 1.25-1.67， P0.0001)白大衣高血壓（n=147）白大衣高血壓+清晨高血壓（n=58）持續(xù)高血壓（n=228）清晨高血壓（n=86）不同高血壓亞組優(yōu)化降壓治療優(yōu)化降壓治療需要平穩(wěn)降壓需要平穩(wěn)降壓平穩(wěn)降壓的衡量指

28、標(biāo)平滑指數(shù)谷峰比值晨峰血壓控制血壓變異性 血管順應(yīng)性降低心、腦血管事件動(dòng)脈硬化或AS內(nèi)皮損傷增大血管內(nèi)壓力或剪切力增大Parat et al, J Hypertension 1998服藥后時(shí)間（小時(shí)）平滑指數(shù)(Smoothness Index, SI) ：降壓藥物治療后24h每小時(shí)血壓下降的均值（H）與其標(biāo)準(zhǔn)差（SD：每小時(shí)降壓幅度與H差值的均值）的比值。平滑指數(shù)越高平滑指數(shù)越高, ,藥物藥物24h24h降壓效果越平穩(wěn)降壓效果越平穩(wěn) BP (mmHg) H / SD = 3.7 H =8.6SD = 2.3h 均值-15-10-5004812162024平滑指數(shù)：評(píng)價(jià)藥物療效平穩(wěn)性Rockvi

29、lle. MD. US Food and Drug Advisory Administration 1988.Meredith PA, Elliott HL. J Cardiovasc Pharmacol. 1994;23 Suppl 5:S26-30.l T/P比值：FDA評(píng)價(jià)降壓藥物療效持久的金指標(biāo)l FDA抗高血壓藥物指南建議：降壓藥物經(jīng)安慰劑校正后的T/P比值不應(yīng)小于50%66%l T/P比值越接近1越理想l T/P比值高能夠減少血壓波動(dòng)，降低由血壓波動(dòng)導(dǎo)致的致死率T/PT/P比值比值評(píng)價(jià)降壓長(zhǎng)效平穩(wěn)的另一重要指標(biāo)評(píng)價(jià)降壓長(zhǎng)效平穩(wěn)的另一重要指標(biāo) PWV：脈搏波傳導(dǎo)速度：脈搏波傳導(dǎo)速度

30、PWV可評(píng)估大動(dòng)脈的彈性及硬度可評(píng)估大動(dòng)脈的彈性及硬度 PWV(m/s)L/ t (兩個(gè)壓力記錄部位之間脈搏波傳導(dǎo)兩個(gè)壓力記錄部位之間脈搏波傳導(dǎo)距離距離 / 傳導(dǎo)時(shí)間傳導(dǎo)時(shí)間) PWV由專門的儀器無(wú)創(chuàng)檢測(cè)得出由專門的儀器無(wú)創(chuàng)檢測(cè)得出 PWV值越小值越小, 動(dòng)脈僵硬度越小，反映動(dòng)脈彈性越好動(dòng)脈僵硬度越小，反映動(dòng)脈彈性越好評(píng)價(jià)動(dòng)脈僵硬度的金標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)動(dòng)脈僵硬度的金標(biāo)準(zhǔn)PWVJ Am Coll Cardiol 2011;57:151122o降血壓作用：降血壓作用： 降壓達(dá)標(biāo)，平穩(wěn)，持久降壓達(dá)標(biāo)，平穩(wěn)，持久n降血壓達(dá)標(biāo)（降血壓達(dá)標(biāo)（ 130/80mmHg ）n單藥無(wú)法達(dá)標(biāo)，或血壓?jiǎn)嗡師o(wú)法達(dá)標(biāo)，或血壓16

31、0/100者應(yīng)采用聯(lián)合降壓者應(yīng)采用聯(lián)合降壓o降壓外作用降壓外作用n降壓外的額外獲益降壓外的額外獲益:抗動(dòng)脈粥樣硬化作用抗動(dòng)脈粥樣硬化作用n靶器官保護(hù)靶器官保護(hù)o循證醫(yī)學(xué)證據(jù)相對(duì)充分循證醫(yī)學(xué)證據(jù)相對(duì)充分o伴隨內(nèi)科疾病伴隨內(nèi)科疾病o有無(wú)嚴(yán)重血管狹窄，低灌注有無(wú)嚴(yán)重血管狹窄，低灌注o患者依從性：患者依從性：服用方便，耐受性好服用方便，耐受性好, , 經(jīng)濟(jì)承受能力，經(jīng)濟(jì)承受能力，卒中二級(jí)預(yù)防的降血壓藥物實(shí)踐選擇原則卒中二級(jí)預(yù)防的降血壓藥物實(shí)踐選擇原則Circulation 2006;113;e873-e923.卒中二級(jí)預(yù)防降壓目標(biāo)分層管理卒中二級(jí)預(yù)防降壓目標(biāo)分層管理Anding xu, et tal.

32、 Asia Pacific Cardiology 2011 3(1):30-32按照卒中類型按照卒中類型 出血性卒中：出血性卒中：140/90mmHg, 盡可能達(dá)到盡可能達(dá)到120/80mmHg 缺血性卒中缺血性卒中 雙側(cè)雙側(cè)ICA嚴(yán)重狹窄，可能嚴(yán)重狹窄，可能SBP不能不能160mmHg 低血流動(dòng)力學(xué)梗死：不宜過(guò)強(qiáng)降壓低血流動(dòng)力學(xué)梗死：不宜過(guò)強(qiáng)降壓 其他腦梗死：其他腦梗死：140/90mmHg, 盡可能達(dá)到盡可能達(dá)到130/80mmHg按照年齡按照年齡 65歲以上者，歲以上者，SBP220/120mmHg; 卒中發(fā)生1d后使用降壓藥物有合理的安全性，大多數(shù)輕中度卒中患者若無(wú)顱高壓危險(xiǎn)，可于血管

33、事件發(fā)生24h后恢復(fù)使用降壓藥物中國(guó)急性缺血性腦卒中國(guó)急性缺血性腦卒中診療指南中診療指南2010準(zhǔn)備溶栓者應(yīng)使SBP180mmHg/DBP100mmHg缺血性卒中后24h內(nèi)血壓升高患者應(yīng)慎重處理，若血壓持續(xù)升高SBP200mmHg或BP110mmHg或伴有嚴(yán)重心功能不全、主動(dòng)脈夾層、高血壓腦病，可予謹(jǐn)慎降壓治療并嚴(yán)密觀察血壓變化有高血壓病史且正在服用將壓藥者，如病情平穩(wěn)，可于腦卒中24h后開始恢復(fù)使用降壓藥物AHA/ASA 2011版版卒中二級(jí)預(yù)防指南卒中二級(jí)預(yù)防指南推薦對(duì)缺血性卒中或TIA患者在發(fā)病24h后進(jìn)行降壓治療評(píng)估卒中急性期降壓治療的臨床研究評(píng)估卒中急性期降壓治療的臨床研究支持卒中急

34、性期支持卒中急性期降壓治療的臨床研究降壓治療的臨床研究不支持卒中急性期不支持卒中急性期降壓治療的臨床研究降壓治療的臨床研究缺血性卒中缺血性卒中ACCESSCHHIPSSITS-ISTSNIND出血性卒中出血性卒中INTERACTATACH缺血性或出血缺血性或出血性性BESTINVEST COSSACSSCAST 出血性卒中降壓：安全、改善預(yù)后出血性卒中降壓：安全、改善預(yù)后 缺血性卒中：未能取得一致結(jié)果缺血性卒中：未能取得一致結(jié)果J Clin Hypertens, 2011, 13: 205-211最大規(guī)模卒中急性期降壓研究：最大規(guī)模卒中急性期降壓研究：SCASTn多中心、隨機(jī)、安慰劑對(duì)照、雙盲

35、急性卒中臨床試驗(yàn)多中心、隨機(jī)、安慰劑對(duì)照、雙盲急性卒中臨床試驗(yàn)n2,029例患者，例患者，85%CI，14%CH，其余，其余TIA，平均年齡，平均年齡71歲歲n癥狀發(fā)作癥狀發(fā)作30 h內(nèi)收縮壓內(nèi)收縮壓 140 mm Hg，平均收縮壓為，平均收縮壓為171mmHg，平均舒張壓為，平均舒張壓為90mmHg0-2R坎地沙坦坎地沙坦4 mg 16 mg7d N =1,017安慰劑安慰劑7dN =1,012N = 2,092天天隨訪隨訪6個(gè)月個(gè)月3-7d治療組幾乎立即使血壓降低。治療第2天，血壓降低數(shù)值與安慰劑相比達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，第4天開始，降壓效應(yīng)趨于緩和治療結(jié)束時(shí)：治療組血壓降至平均治療結(jié)束時(shí)：治療

36、組血壓降至平均147/82 mmHg，安慰劑組為，安慰劑組為152/84 mmHg Scandinavian Candesartan Acute Stroke Trial (SCAST)The Lancet 2011; 377(9767):741-750 Expert Rev. Neurother 2011; 9(6): 691-696終點(diǎn)事件終點(diǎn)事件oPublished OnlineoFebruary 11, 2011oDOI:10.1016/S0140-o6736(11)60163-3Published Online February 11, 2011 DOI:10.1016/S0140-

37、6736(11)60163-3結(jié)論：結(jié)論：卒中后第卒中后第1周內(nèi)開始接周內(nèi)開始接受坎地沙坦或安慰劑治受坎地沙坦或安慰劑治療的患者，療的患者，6個(gè)月后的個(gè)月后的心血管、臨床和功能性心血管、臨床和功能性預(yù)后幾乎相同預(yù)后幾乎相同降壓治療可能增加降壓治療可能增加2日日內(nèi)卒中進(jìn)展的發(fā)生率內(nèi)卒中進(jìn)展的發(fā)生率SCAST研究的局限性研究的局限性 包含多種卒中亞型：缺血和出血包含多種卒中亞型：缺血和出血 降壓治療時(shí)間啟動(dòng)太早：平均降壓治療時(shí)間啟動(dòng)太早：平均18h 研究基線血壓僅研究基線血壓僅171/90mmHg 入選患者平均年齡入選患者平均年齡71歲，對(duì)降血壓更敏感歲，對(duì)降血壓更敏感1. 未評(píng)估血壓變異性的影響

38、未評(píng)估血壓變異性的影響急性期降壓急性期降壓薈萃分析薈萃分析Published Online February 11, 2011 DOI:10.1016/S0140-6736(11)60163-3急性期血壓的治療急性期血壓的治療卒中急性期血壓與預(yù)后卒中急性期血壓與預(yù)后o血壓增高與較高的病死率相血壓增高與較高的病死率相關(guān)關(guān)o血壓升高的患者神經(jīng)癥狀加血壓升高的患者神經(jīng)癥狀加重的風(fēng)險(xiǎn)低重的風(fēng)險(xiǎn)低o血壓與預(yù)后的關(guān)系呈血壓與預(yù)后的關(guān)系呈U型曲線型曲線降血壓的作用降血壓的作用觀察性研究觀察性研究 病死率病死率就診時(shí)血壓和病死率就診時(shí)血壓和病死率SBP (mm Hg)1 個(gè)月病死率個(gè)月病死率 (%)Fogel

39、holmVemmos腦出血急性期高血壓處理觀念的演變腦出血急性期高血壓處理觀念的演變 時(shí)期時(shí)期 I(1985-1997) 時(shí)期時(shí)期(1998-2003) 時(shí)期時(shí)期(2004-2009) 時(shí)期時(shí)期 (2010-)急性腦出血不處急性腦出血不處理血壓理血壓-實(shí)驗(yàn)實(shí)驗(yàn)/臨床研究臨床研究適度控制血壓適度控制血壓-病例系列病例系列積極控制血壓的積極控制血壓的探索探索 小規(guī)模試小規(guī)模試驗(yàn)研究驗(yàn)研究肯定積極控制血肯定積極控制血壓壓- 期研究期研究血腫周圍缺血血腫周圍缺血 高血壓高血壓血腫擴(kuò)大血腫擴(kuò)大血壓下降血壓下降血腫擴(kuò)大血腫擴(kuò)大血壓下降血壓下降患者的結(jié)局患者的結(jié)局引自引自Qureshi AI 2012天壇會(huì)

40、議發(fā)言天壇會(huì)議發(fā)言基線基線2 h24 hIV 抗高血壓藥物抗高血壓藥物SBP升高和血腫擴(kuò)大升高和血腫擴(kuò)大/降低降低SBP防止血腫進(jìn)一步擴(kuò)大防止血腫進(jìn)一步擴(kuò)大試驗(yàn)設(shè)計(jì)試驗(yàn)設(shè)計(jì): INTERACT / ATACH Qureshi AI. Neurocrit Care. 2011 ;15:559-576.基線基線24h收縮壓收縮壓180 mm Hg收縮壓收縮壓140 mm Hg3個(gè)月個(gè)月卒中預(yù)防卒中預(yù)防是需要正確的降壓管理是需要正確的降壓管理o從高血壓降到目標(biāo)值高界，進(jìn)而降到理想目從高血壓降到目標(biāo)值高界，進(jìn)而降到理想目標(biāo)值，并且盡量使標(biāo)值，并且盡量使24h24h內(nèi)血壓的波動(dòng)幅度在內(nèi)血壓的波動(dòng)幅度在2

41、0/8mmHg20/8mmHg以內(nèi)以內(nèi)o對(duì)高血壓合并糖尿病的患者，其患者的目標(biāo)對(duì)高血壓合并糖尿病的患者，其患者的目標(biāo)血壓應(yīng)當(dāng)更低（血壓應(yīng)當(dāng)更低（BP 130 /80 mmHgBP 130 /80 mmHg）o由于卒中的預(yù)防效果和降血壓程度呈線性相由于卒中的預(yù)防效果和降血壓程度呈線性相關(guān)，因此，當(dāng)治療能耐受時(shí)，應(yīng)該將目標(biāo)血關(guān)，因此，當(dāng)治療能耐受時(shí)，應(yīng)該將目標(biāo)血壓控制在理想血壓壓控制在理想血壓130/80mmHg 130/80mmHg 以下以下* *Collins R, Peto R, MacMahon S, et al. Blood pressure, stroke and coronary h

42、eart disease. Part 2, short- term reductions in blood Collins R, Peto R, MacMahon S, et al. Blood pressure, stroke and coronary heart disease. Part 2, short- term reductions in blood pressure:overview of randomized drug trials in their epidemiological context.Lancet 1990;335:827-838.pressure:overvie

43、w of randomized drug trials in their epidemiological context.Lancet 1990;335:827-838.急性卒中的爭(zhēng)議急性卒中的爭(zhēng)議o腦卒中急性期高血壓的控制o要不要降？o何時(shí)降？o維持在什么水平合理？o哪些卒中類型不宜降？卒中急性期血壓處理的矛盾卒中急性期血壓處理的矛盾o血壓下降血壓下降可通過(guò)減少?gòu)?fù)發(fā)改善預(yù)后可通過(guò)減少?gòu)?fù)發(fā)改善預(yù)后也可因?yàn)槭谷毖獏^(qū)域血流灌注進(jìn)一步下降導(dǎo)致預(yù)后更差也可因?yàn)槭谷毖獏^(qū)域血流灌注進(jìn)一步下降導(dǎo)致預(yù)后更差o血壓升高血壓升高 提高缺血區(qū)域血流灌注改善預(yù)后也可誘發(fā)腦水腫和早期提高缺血區(qū)域血流灌注改善預(yù)后也可誘發(fā)

44、腦水腫和早期再發(fā)使預(yù)后更差再發(fā)使預(yù)后更差腦梗死急性期抗高血壓治療腦梗死急性期抗高血壓治療o(wú)急性缺血性卒中急性期血壓升高，一般不需急性缺血性卒中急性期血壓升高，一般不需要緊急治療要緊急治療o(wú)需立即降壓的適應(yīng)證為：收縮壓需立即降壓的適應(yīng)證為：收縮壓220mmHg 220mmHg 、 舒張壓舒張壓120mmHg120mmHgo需溶栓治療者，應(yīng)將血壓嚴(yán)格控制在收縮壓需溶栓治療者，應(yīng)將血壓嚴(yán)格控制在收縮壓185mmHg185mmHg舒張壓、舒張壓、110mmHg220/130mmHg 歐洲EUSI: 220/120mmHg 德國(guó): 200/110mmHg 中國(guó): 220/120mmHg （？）o但都強(qiáng)調(diào)

45、維持腦灌注的重要性但都強(qiáng)調(diào)維持腦灌注的重要性既往有高血壓者血壓維持在既往有高血壓者血壓維持在160-180/100-105mmHg 160-180/100-105mmHg 既往無(wú)高血壓者血壓維持在既往無(wú)高血壓者血壓維持在100-180/100mmHg100-180/100mmHg卒中急性期降血壓的目標(biāo)值卒中急性期降血壓的目標(biāo)值o 腦梗死腦梗死 200mmHg 180mmHgo 腦出血腦出血 180mmHg 160mmHg腦梗死急性期的降血壓治療腦梗死急性期的降血壓治療o(wú)除非血壓急驟升高對(duì)癥處理無(wú)效，除非血壓急驟升高對(duì)癥處理無(wú)效，1 1周后加用降壓周后加用降壓藥物藥物o若需降壓應(yīng)緩慢進(jìn)行，若需降壓應(yīng)緩慢進(jìn)行，24h24h內(nèi)血壓下降應(yīng)內(nèi)血壓下降應(yīng)25%25%o平穩(wěn)降壓，避免血壓波動(dòng)平穩(wěn)降壓，避免血壓波動(dòng)o降壓個(gè)體化：注意基礎(chǔ)