1、肝臟疾病病人的護理肝臟疾病病人的護理 肝臟的解剖生理概要 細菌性肝膿腫及護理 原發性肝癌及護理講課內容解剖概要解剖概要肝性腦病肝性腦病黃疸黃疸膽紅素升高膽紅素升高凝血機制障礙凝血機制障礙腹水腹水肌肉萎縮肌肉萎縮嘔血嘔血便血便血生理概要分泌膽汁代謝功能合成凝血物質解毒作用吞噬或免疫作用造血和調節血液循環生理概要肝臟肝臟生理功能分泌膽汁分泌膽汁 代謝代謝解毒解毒凝血功能凝血功能參與免疫參與免疫 肝 膿 腫 （liver abscess） 肝膿腫肝膿腫 肝臟受感染后 因未及時或正 確處理而形成膿腫 臨床上常見 細菌性肝膿腫細菌性肝膿腫 阿米巴性肝膿腫阿米巴性肝膿腫細菌性肝膿腫（bacterial l

2、iver abscess)系指化膿性細菌引起的肝內化膿性感染。常見致病菌為大腸桿菌和金黃色葡萄球菌，其次為鏈球菌、類桿菌屬等。細菌性肝膿腫 概念病因病理細菌侵入肝臟病人抵抗力弱細菌性肝膿腫 膽道系統膽道系統 最主要最主要的入侵途徑 肝膿腫最常見最常見的原因（21.6-51.5%） 膽囊炎 膽管炎 膽管結石 膽道狹窄 膽道腫瘤 寄生蟲（膽道蛔蟲）膽源性肝膿腫特點：肝內多發、左外葉多見肝內多發、左外葉多見細菌沿膽管上行感染肝臟膿腫形成細菌性肝膿腫 門靜脈門靜脈腹腔感染 腸道感染痔核感染臍部感染潰瘍性結腸炎菌痢壞疽性闌尾炎憩室炎化膿性盆腔炎化膿性門靜脈炎膿毒性栓子脫落進入肝臟肝膿腫由于臨床上廣泛應用

3、抗生素，門靜脈源性肝膿腫已經大為減少細菌性肝膿腫 肝動脈肝動脈體內任何部位的化膿性感染 并發菌血癥 急性上呼吸道感染 亞急性細菌性心內膜炎 化膿性骨髓炎 癰病原菌經肝動脈入肝病人全身抵抗力低下細菌繁殖肝膿腫細菌性肝膿腫 淋巴系統淋巴系統 與肝臟相鄰部位的感染 化膿性膽囊炎 急性胃、十二指腸穿孔 膈下膿腫 腎周圍膿腫病原菌經淋巴系統進入肝臟形成肝膿腫細菌性肝膿腫肝外傷后繼發感染 開放性肝損傷細菌由創口入肝臟 肝膿腫 閉合性肝損傷形成肝內血腫 內源性細菌感染（特別是合并有肝內小膽管斷裂時） 形成肝膿腫細菌性肝膿腫其他： 隱源性感染，可能與肝內存在隱匿病變有關 有人指出，隱源性肝膿腫中25合并有糖尿

4、病。細菌性肝膿腫 由于肝臟血供豐富，一旦發生化膿性感染，可迅速導致明顯的全身癥狀，并在短期內明顯加重 臨床常見先有某些先驅化膿性感染，如膽道炎癥、化膿性闌尾炎等，繼而寒戰高熱、肝區疼痛、肝迅速腫大、白細胞增高，并伴乏力、納差、惡心、嘔吐重者出現全身膿毒癥狀。 細菌性肝膿腫寒顫高熱寒顫高熱：出現最早，最常見 寒熱往來，反復發作，弛張熱，一日數次 T：3840，高者41；伴大量出汗，脈率加快肝區疼痛肝區疼痛： 肝臟腫大 肝被膜急性膨脹 肝區持續性鈍痛肝區持續性鈍痛 炎癥刺激橫膈或感染向胸膜、肺擴散 胸痛胸痛，右肩牽涉痛右肩牽涉痛，刺激性咳嗽刺激性咳嗽，呼吸困難呼吸困難 細菌性肝膿腫乏力、食欲不振、

5、惡心、嘔吐乏力、食欲不振、惡心、嘔吐 由于膿毒血癥及全身消耗，短期內出現嚴 重病容；少數人出現腹瀉、腹脹、難以忍受的呃逆細菌性肝膿腫細菌性肝膿腫體征：肝區壓痛和肝大最常見肝區壓痛和肝大最常見膿腫位于肝表面 相當部位皮膚可有紅腫 及凹陷性水腫 膿腫位于右肝下部 右季肋部或右上腹部飽滿，甚可見局限性隆起，且能觸及腫大的肝臟或波動性腫塊，并有明顯的觸痛及腹肌緊張等 左肝膿腫 體征局限在劍突下細菌性肝膿腫血常規血常規 WBC：1020 x109/L 中性在90以上 有核左移或中毒顆粒肝功肝功 輕度異常 ALT升高，ALP升高血培養血培養 急性期1/3病人陽性細菌性肝膿腫X Xrayray表現表現 肝臟

6、陰影增大 右膈肌抬高 膈肌局限性隆起 右下肺不張 肺段不張 胸腔積液 少數產氣性細菌感染或與支氣管川通的膿腫可以看到氣液平 膿腫穿刺造影示肝區內有液氣平面，膿腫底部有造影劑存留液氣平面造影劑存留細菌性肝膿腫B-usB-us 能分辨肝內2 2cmcm的膿腫病灶 能測定膿腫部分、大小及距體表深度 確定膿腫穿刺點或手術引流入路 陽性診斷率96 注意：肝癌壞死液化也可與肝膿腫呈現相同影像注意：肝癌壞死液化也可與肝膿腫呈現相同影像 細菌性肝膿腫B-usB-us細菌性肝膿腫 CTCT平掃示位于右葉平掃示位于右葉膈頂部病灶呈水樣密膈頂部病灶呈水樣密度，邊緣模糊度，邊緣模糊 增強示雙環征，由增強示雙環征，由強

7、化的膿腫壁和周圍強化的膿腫壁和周圍水腫帶構成水腫帶構成CTCT增強示三環征，由水增強示三環征，由水腫帶，肉芽腫性膿腫壁腫帶，肉芽腫性膿腫壁和壞死組織（最內層）和壞死組織（最內層）構成，內壁不規則。構成，內壁不規則。細菌性肝膿腫肝多發肝多發膿腫膿腫肝肝左左葉葉膿膿腫腫 診斷一般并不困難 凡有化膿性疾病者 突然出現明顯寒戰高熱 肝區疼痛伴叩壓痛，肝腫大 白細胞增高提示細菌性感染者 應考慮細菌性肝膿腫。應考慮細菌性肝膿腫。 如超聲示邊界不清的液性占位，診斷已可成立。 如超聲導引下經皮肝穿刺獲得膿液則可確診，膿液尚可培養以指導治療。 細菌性肝膿腫 阿米巴性肝膿腫：阿米巴性肝膿腫： 常有阿米巴痢疾史；

8、起病較 慢，病程較長，病情較輕，少見明顯毒血癥； 膿液似巧克力，一般無細菌，但常可見阿米巴滋養體； 大便亦可查出阿米巴滋養體； 抗阿米巴治療有效。 右膈下膿腫：右膈下膿腫： 常有潰瘍病穿孔、闌尾穿孔等腹膜炎史， 或腹部手術后， 通常全身癥狀略輕于細菌性肝膿腫， 仔細的超聲顯像當不難鑒別肝內抑或肝外膿腫。 細菌性肝膿腫 肝內膽管結石合并感染：肝內膽管結石合并感染： 頗難鑒別，但通常臨床癥狀較輕， 超聲檢查常有助于肝內結石的診斷。 伴癌性高熱的肝癌：伴癌性高熱的肝癌： 早期細菌性肝膿腫尚未完全液化者有時需與伴癌性高熱的肝癌作鑒別，而伴癌性高熱的肝癌有癌壞死液化者又需與單個細菌性肝膿腫鑒別。 通常肝

9、癌引起癌熱多無寒戰，肝局部多無明顯炎癥表現（如凹陷水腫、明顯壓痛），白細胞值雖可增高但中性不顯著增高；常有肝炎、肝硬化背景；70%病人甲胎蛋白（AFP）高于正常值；超聲可見有明顯邊界、有包膜的實質性占位；其他定位診斷方法亦有助鑒別。 細菌性肝膿腫細菌性肝膿腫右下肺炎亦可出現與肝膿腫相似癥狀，但通過胸部X線與肝超聲檢查不難鑒別。 向膈下間隙穿破形成膈下膿腫 穿破膈肌形成膿胸 穿破肺組織至支氣管，形成支氣 管胸膜瘺，膿腫同時穿破膽道， 形成支氣管膽瘺右肝膿腫右肝膿腫左肝膿腫左肝膿腫 穿入心包，形成心包積膿，嚴重者心包填塞細菌性肝膿腫 膿腫向下穿破入腹腔引起腹膜炎； 膿腫可穿入胃、大腸、門靜脈、下腔

10、靜脈； 如果同時穿破門靜脈和膽道，大量血液由膽 道排出入十二指腸，表現為上消化道大出血，細菌性肝膿腫細菌性肝膿腫 細菌性肝膿腫經各種方法診治的死亡率死亡率約為： 單純抗菌藥物治療者20%20%左右， 抗菌藥物合并穿刺抽膿或切開引流者15%15%左右。但多發膿腫死亡率顯著高于單個膿腫本病應視為全身性病變全身性病變加以治療， 細菌性肝膿腫結合原發感染灶的分析，選用合適抗菌藥物，獲細菌培養結果后加以調整。 十分重視全身性支持療法。 適當配合中藥治療。 對已液化成熟的膿腫，小而多發者宜單純藥物治療，單個較大或其中有較大的膿腫者，可在超聲指引下反復穿刺抽膿，膿腔內注入抗菌藥物。或經皮穿刺置入導管作引流。

11、 細菌性肝膿腫在目前已有較好的抗菌藥物與較準確的超聲定位條件下，外科切開引流術已較少用。但對全身毒性癥狀嚴重、膿腫較大且有穿破危險者，或鄰近多個膿腫而穿刺不能達到充分引流者，或藥物治療未能控制其迅速發展者，可酌情作切開引流。 原發化膿灶的相應治療。 細菌性肝膿腫細菌性肝膿腫的護理 病情觀察 癥狀觀察 并發癥的觀察 營養支持 飲食高蛋白、高熱量、富含維生素和 膳食纖維的食物，保證足夠的液體攝 入量，必要時靜脈給 高熱護理 環境 舒適 體溫監測 保證液體攝入 物理降溫 藥物降溫 抗生素的應用 護理措施細菌性肝膿腫 疼痛的護理 引流管的護理 妥善固定 臥位 無菌原則 定期更換引流瓶護理措施細菌性肝膿

12、腫 肝 腫 瘤 tumor of liver肝癌分原發性肝癌和繼發性肝癌兩種。肝癌通常指原發性肝癌，是我國常見惡性腫瘤之一 。原發性肝癌(Primary liver cancer) 原發性肝癌是世界上流行最高的十種惡性腫瘤之一，每年約發病26萬例，其中42.5%發生在中國，并有上升趨勢。 原發性肝癌是指自肝細胞或肝內膽管細胞發生的腫瘤有別于繼發性肝癌病毒性肝炎：病毒性肝炎： 肝癌患者中約有1/3有慢性肝炎史 肝癌高發區人群HBsAg陽性率低發 肝癌患者血清HBV標志物陽性率達90% 免疫組化法示肝癌細胞中有HBsAg存在 HBVDNA序列可整合到宿主肝細胞的DNA中 HCV與肝癌發病密切相關

13、肝炎病毒是促癌因素之一肝炎病毒是促癌因素之一肝硬化肝硬化 肝癌患者合并肝硬化占5090%； 肝癌合并肝硬化的類型大結節性 肝硬化發展為肝癌20左右 惡變的原因：壞死增生不典型性增 生肝細胞癌黃曲霉毒素黃曲霉毒素代謝產物黃曲霉毒素B1有強烈致癌作用 動物實驗化學物質：化學物質：苯并芘、六氯芘、氯仿、亞 硝胺類、偶氮芥類、酒精、有機氯農藥寄生蟲：寄生蟲：肝吸蟲病膽管細胞癌 多種因素協同作用，肝炎病毒為主 大體形態分類大體形態分類 發病率發病率 癌腫癌腫 臨床意義臨床意義巨塊型巨塊型 最多最多 1010cmcm，單單/ /多個多個 肝破裂肝破裂結節型結節型 較多較多5 5cmcm 右葉多見肝硬化右葉

14、多見肝硬化彌漫型彌漫型 少少小、彌漫分布小、彌漫分布 肝衰竭肝衰竭小肝癌小肝癌單結節單結節33cmcm 預后好預后好細胞分型細胞分型肝細胞型：肝細胞型：占占90%90%，由肝細胞發展而來，由肝細胞發展而來膽管細胞型：膽管細胞型：少見，由膽管上皮細胞發展而來少見，由膽管上皮細胞發展而來混合型：混合型：更少見，癌細胞呈過渡形態更少見，癌細胞呈過渡形態血行轉移血行轉移 肝內轉移：肝內轉移：最早、最常見，門脈癌栓最早、最常見，門脈癌栓 肝外轉移：肝外轉移：肺最多見，次之腎上腺、脾肺最多見，次之腎上腺、脾淋巴轉移：肝門淋巴結，胰、脾、主動脈旁、淋巴轉移：肝門淋巴結，胰、脾、主動脈旁、鎖骨上鎖骨上種植轉移

15、：少見，腹膜、橫膈、盆腔種植轉移：少見，腹膜、橫膈、盆腔 起病隱匿，早期缺乏典型癥狀。就診時多為中晚起病隱匿，早期缺乏典型癥狀。就診時多為中晚期期消化系統表現消化系統表現 肝區疼痛肝區疼痛主要、首發癥狀主要、首發癥狀 性質：持續性脹痛或鈍痛性質：持續性脹痛或鈍痛 機制：腫瘤增長快，肝包膜受牽拉機制：腫瘤增長快，肝包膜受牽拉 疼痛的有無、早晚及程度：與腫瘤生長速疼痛的有無、早晚及程度：與腫瘤生長速 度和所在部位有關度和所在部位有關肝腫大肝腫大：為中、晚期最常見的主要體征 特點特點：進行性腫大 典型體征典型體征：質硬、凹凸不平、有結節或 巨塊、邊緣不整、有壓痛。血管雜音：血管雜音：肝癌動脈血管豐富

16、而紆曲，粗動脈突然變細；巨大癌腫壓迫肝動脈或腹主動脈 黃疸黃疸晚期征象晚期征象肝細胞性黃疸；梗阻性黃疸肝細胞性黃疸；梗阻性黃疸機制：肝細胞大面積損害機制：肝細胞大面積損害 癌腫壓迫或侵犯肝門膽道癌腫壓迫或侵犯肝門膽道 癌組織堵塞膽道癌組織堵塞膽道肝硬化征象：脾大、腹水、食道胃底靜脈曲張肝硬化征象：脾大、腹水、食道胃底靜脈曲張 腹水特點：腹水特點：增長快、血性增長快、血性全身表現全身表現發熱：低熱腫瘤代謝旺盛；腫瘤壞發熱：低熱腫瘤代謝旺盛；腫瘤壞 死產物吸收死產物吸收 高熱并發膽道感染高熱并發膽道感染乏力，進行性消瘦，惡病質乏力，進行性消瘦，惡病質伴癌綜合征：自發性低血糖伴癌綜合征：自發性低血糖

17、 高紅細胞血癥高紅細胞血癥 高脂血癥高脂血癥 高鈣血癥高鈣血癥轉移灶表現轉移灶表現肺：常見，可有咳嗽、咯血。肺：常見，可有咳嗽、咯血。胸膜：可有胸水和呼吸困難。胸膜：可有胸水和呼吸困難。骨：可有局部壓痛或神經壓迫狀。骨：可有局部壓痛或神經壓迫狀。顱內：可有神經定位體征，顱內高壓的表現顱內：可有神經定位體征，顱內高壓的表現肝性腦病肝性腦病上消化道出血上消化道出血肝癌結節破裂出血肝癌結節破裂出血繼發感染繼發感染影像學檢查影像學檢查超聲顯像：超聲顯像：2 2CMCM；確診率確診率76768282CTCT： 2CM 2CM；確診率確診率9090MRIMRI： 2CM500g/lAFP500g/l持續持續1 1月或月或200200g/lg/l持續持續8 8周周繼發性肝癌繼發性肝癌肝硬化肝硬化活動性肝病活動性肝病AFPAFP與與ALTALT同時升高同時升高肝病肝病AFPAFP升高，升高，ALTALT下降下降肝癌肝癌 AFP500mg/lAFP500mg/l肝癌肝癌AFP200-400g/lAFP200-400g/l追蹤觀察追蹤觀察肝膿腫肝膿腫肝良性占位疾肝良性占位疾鄰近肝區的肝外腫瘤鄰近肝區的肝外腫瘤不能切除者選擇不能切除者選擇肝動脈插管化療肝動脈