1、破傷風(fēng)病人的護(hù)理破傷風(fēng)病人的護(hù)理患者資本資料患者資本資料姓名 高桂嬌 性別 女年齡 57歲入院時(shí)間 2016年9月13日入院診斷 破傷風(fēng) 既往體健，有高血壓病史、否認(rèn)藥物、食物過敏史，否認(rèn)家族史及傳染病史 無疫水疫地接觸史，無吸煙史飲酒史，無冶游史入院查體入院查體入院生命體征: T 38.8 P 132次/分BP 137/ 86mmhHgR 35次/分入院急查血?dú)猓?ph7.458 7.34-7.45pco240.2mmhg po292mmhg BEecf5mmoL/L HCO328.5mmoL/L SO299% Lac 0.39mmo/L 氧合指數(shù)427GCS評(píng)分評(píng)分積分654321睜眼反應(yīng)

2、自動(dòng)睜眼呼喚睜眼刺激睜眼不能睜眼語言反應(yīng)回答切題回答不切題答非所問只能發(fā)音不能言語運(yùn)動(dòng)反應(yīng)按吩咐動(dòng)作刺痛能定位刺痛軀體躲避刺痛軀體屈曲刺痛肢體伸展不能活動(dòng)GCS評(píng)分10+ETT分MEWS評(píng)分評(píng)分體溫意識(shí)水平收縮壓心率呼吸頻率總分7-1938.8清醒13713235評(píng)分200338評(píng)分評(píng)分3210123體溫3535.1-3636.1-3838.1-38.538.5意識(shí)水平清醒對(duì)說話有反應(yīng)對(duì)疼痛有反應(yīng)無反應(yīng)收縮壓7071-8081-100101-199200心率4041-5051-100101-110111-129130呼吸率89-1415-2021-2930注：注：0-4分病情穩(wěn)定，分病情穩(wěn)定，

3、5-8分病情不穩(wěn)定，病情變化危險(xiǎn)分病情不穩(wěn)定，病情變化危險(xiǎn)大，存在大，存在“潛在危重病潛在危重病”危險(xiǎn)，危險(xiǎn)，9分患者病情危重。分患者病情危重。時(shí)間時(shí)間有有跌跌倒倒/ /墜墜床床史史肢肢體體障障礙礙無無自自理理能能力力部部分分自自理理能能力力鎮(zhèn)鎮(zhèn)靜靜安安眠眠藥藥使使用用床床欄欄總評(píng)總評(píng)分分護(hù)理措施護(hù)理措施9-13024 2 111.1.使用床欄使用床欄2.2.告知患者及家告知患者及家屬跌倒的危險(xiǎn)性及后果屬跌倒的危險(xiǎn)性及后果3.3.用用藥指導(dǎo)藥指導(dǎo)9-160 02 24 4 2 2 12121.1.使用床欄使用床欄2.2.告知患者及家告知患者及家屬跌倒的危險(xiǎn)性及后果屬跌倒的危險(xiǎn)性及后果3.3.用

4、用藥指導(dǎo)藥指導(dǎo)9-200 02 23 3 2 2 11 11 1.1.使用床欄使用床欄2.2.告知患者及家告知患者及家屬跌倒的危險(xiǎn)性及后果屬跌倒的危險(xiǎn)性及后果3.3.用用藥指導(dǎo)藥指導(dǎo)時(shí)間時(shí)間需人需人協(xié)助協(xié)助特特殊殊藥藥物物氧氧管管胃胃管管 淺淺v v 總總評(píng)評(píng)分分 護(hù)理措施護(hù)理措施9-13 2 11271 1安全教育安全教育2 2心理護(hù)理心理護(hù)理 3 3等級(jí)巡視等級(jí)巡視4 4告知患告知患者及家屬相關(guān)護(hù)理措施者及家屬相關(guān)護(hù)理措施9-2021123 同上同上9-2321123 同上同上疾病介紹疾病介紹 破傷風(fēng)是破傷風(fēng)桿菌侵入人體傷口、生長繁殖、破傷風(fēng)桿菌侵入人體傷口、生長繁殖、產(chǎn)生毒素引起的一種急

5、性特異性感染。破傷風(fēng)產(chǎn)生毒素引起的一種急性特異性感染。破傷風(fēng)是一種歷史較悠久的是一種歷史較悠久的梭狀芽胞桿菌感染梭狀芽胞桿菌感染，破傷破傷風(fēng)桿菌風(fēng)桿菌（Clostridium tetani）侵入人體）侵入人體傷口傷口、生長繁殖、產(chǎn)生毒素可引起的一種急性特異性生長繁殖、產(chǎn)生毒素可引起的一種急性特異性感染。破傷風(fēng)桿菌及其毒素不能侵入正常的皮感染。破傷風(fēng)桿菌及其毒素不能侵入正常的皮膚和粘膜，故破傷風(fēng)都發(fā)生在傷后。一切開放膚和粘膜，故破傷風(fēng)都發(fā)生在傷后。一切開放性損傷，均有發(fā)生破傷風(fēng)的可能。性損傷，均有發(fā)生破傷風(fēng)的可能。 破傷風(fēng)桿菌（如下圖） 芽孢的抵抗力極強(qiáng)，煮沸1-3h，10碘酊10分鐘，才能殺死

6、。對(duì)干燥抵抗力極強(qiáng)，在干燥的條件下十多年仍有生活力。病因病因 破傷風(fēng)(tetanus)是常和創(chuàng)傷相關(guān)聯(lián)的一種特異性感染。除了可能發(fā)生在各種創(chuàng)傷后，還可能發(fā)生于不潔條件下分娩的產(chǎn)婦和新生兒。 病菌是破傷風(fēng)梭菌，為專性厭氧，革蘭染色陽性。平時(shí)存在于人畜的腸道，隨糞便排出體外，以芽胞狀態(tài)分布于自然界，尤以土壤中為常見。此菌對(duì)環(huán)境有很強(qiáng)的抗力，能耐煮沸。 創(chuàng)傷傷口的污染率很高，戰(zhàn)場(chǎng)中污染率可達(dá)25 %80%。但破傷風(fēng)發(fā)病率只占污染者的12，提示發(fā)病必須具有其他因素，主要因素就是缺氧環(huán)境。 創(chuàng)傷時(shí)，破傷風(fēng)梭菌可污染深部組織（如盲管外傷、深部刺傷等）。如果傷口外口較小，傷口內(nèi)有壞死組織、血塊充塞，或填塞過

7、緊、局 部缺血等，就形成了一個(gè)適合該菌生長繁殖的缺氧環(huán)境。如果同時(shí)存在需氧菌感染，后者將消耗傷口內(nèi)殘留的氧氣，使本病更易于發(fā)生。 病理生理病理生理 在缺氧環(huán)境中，破傷風(fēng)梭菌的芽胞發(fā)育為增殖體，迅速繁殖并產(chǎn)生大量外毒素主要是痙攣毒素引致病人一系列臨床癥狀和體征。 菌體及其外毒素，在局部并不引起明顯的病理改變，傷口甚至無明顯急性炎癥或可能愈合。但痙攣毒素吸收至脊髓、腦干等處，與聯(lián)絡(luò)神經(jīng)細(xì)胞的突觸相結(jié)合，抑制突觸釋放抑制性傳遞介質(zhì)。運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元因失去中樞抑制而興奮性增強(qiáng)，致使隨意肌緊張與痙攣。破傷風(fēng)毒素還可阻斷脊髓對(duì)交感神經(jīng)的抑制，致使交感神經(jīng)過度興奮，引起血壓升高、心率增快、體溫升高、自汗等。 臨床

8、特點(diǎn)臨床特點(diǎn) 典型表現(xiàn)為肌肉持續(xù)性強(qiáng)直收縮及陣發(fā)性痙攣。 肌肉持續(xù)性僵直 逐漸蔓延的肌肉群最后造成呼吸肌的僵直 肌肉陣發(fā)性痙攣 重者可致喉頭痙攣窒息 其他 酸中毒 ，脫水，心衰，肺部感染，營養(yǎng)不良，壓瘡，舌咬傷等。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 潛伏期 平均6-10天，潛伏期越短，病情越重。潛伏期長短可能和病灶離中樞神經(jīng)系統(tǒng)距離、細(xì)菌數(shù)量、病灶處理有關(guān)。 前驅(qū)期 一般12-24小時(shí)，乏力、頭暈、頭痛、咀嚼無力、反射亢進(jìn)、發(fā)燥不安、局部疼痛、肌肉牽拉、抽搐及強(qiáng)直，下頜緊張，張口不便。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 發(fā)作期 1肌肉持續(xù)性收縮 蔓延：咀嚼肌面肌頸項(xiàng)肌背腹肌四肢肌膈肌、肋肌 表現(xiàn)：張口困難牙關(guān)緊閉苦笑面容勁項(xiàng)強(qiáng)直

9、角弓反張四肢抽搐 呼吸困難、窒息 并發(fā)癥并發(fā)癥 除可發(fā)生骨折、尿潴留和呼吸停止外尚可發(fā)生以下并發(fā)癥： 窒息：由于喉頭呼吸肌持續(xù)性痙攣和粘痰堵塞氣管所致； 肺部感染：喉頭痙攣、呼吸道不暢、支氣管分泌物郁積、不能經(jīng)常翻身等都是導(dǎo)致肺炎肺不張的原因； 并發(fā)癥并發(fā)癥 酸中毒：呼吸不暢、換氣不足而致呼吸性酸中毒，肌強(qiáng)烈收縮、禁食后體內(nèi)脂肪不全分解，使酸性代謝產(chǎn)物增加造成代謝性酸中毒； 循環(huán)衰竭：由于缺氧、中毒，可發(fā)生心動(dòng)過速，時(shí)間過長后可形成心力衰竭，甚至發(fā)生休克或心搏驟停。這些并發(fā)癥往往是造成病人死亡的重要原因，應(yīng)加強(qiáng)防治。 治療原則治療原則 清除毒素來源 徹底清創(chuàng)，開放引流，藥液濕敷 中和血中游離毒

10、素 破傷風(fēng)抗毒血清25萬單位靜滴，重復(fù)使用至癥狀消失 鎮(zhèn)靜解痙（最主要的治療手段） 控制解除痙攣：病室應(yīng)安靜，防止聲、光刺激。病情較輕者，可用鎮(zhèn)靜劑及安眠藥，例如安定口服或靜注。較重者用人工冬眠。有嚴(yán)重抽搐者，可用硫噴妥鈉肌注或肌松劑治療方案治療方案 予以心電，血壓，脈氧監(jiān)測(cè) 吸氧2L / 分 予以哌拉西林他唑巴坦抗感染，破傷風(fēng)抗毒素、甲硝唑、巴氯芬肌松、安定鎮(zhèn)靜、奧美拉唑護(hù)胃，傷口清創(chuàng)等對(duì)癥治療。 加強(qiáng)呼吸道管理，腸內(nèi)營養(yǎng)支持，保持治療環(huán)境清靜等治療。護(hù)理診斷護(hù)理診斷231有窒息的危險(xiǎn)有窒息的危險(xiǎn) 與呼吸肌和喉肌與呼吸肌和喉肌痙攣、呼吸道分痙攣、呼吸道分泌道阻塞有關(guān)泌道阻塞有關(guān) 有體液不足的

11、危險(xiǎn) 與水分?jǐn)z入不足及大量出汗有關(guān)。 有受傷的危險(xiǎn) 與強(qiáng)烈的肌肉抽搐、醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)搜集整理自身控制無能有關(guān)。 護(hù)理診斷護(hù)理診斷564營養(yǎng)失調(diào)，低于機(jī)營養(yǎng)失調(diào)，低于機(jī)體需要量體需要量 與不能進(jìn)食、抽搐與不能進(jìn)食、抽搐消耗有關(guān)。消耗有關(guān)。 潛在并發(fā)癥 肺部和泌尿系感染。 導(dǎo)管滑脫的可能與病人依從性差，身上管路多 護(hù)理措施護(hù)理措施1.保持呼吸道通暢急救準(zhǔn)備：床旁常規(guī)備好氣管切開包及氧氣吸入裝置，急救藥品和物品準(zhǔn)備齊全，保證急救所需。有效排除呼吸道分泌物：對(duì)頻繁抽搐、無法咳嗽者，必要時(shí)采取吸引器吸出呼吸道分泌物。對(duì)頻繁抽搐不易控制者，應(yīng)盡早行氣管切開并供氧，及時(shí)清除呼吸道分泌物，必要時(shí)進(jìn)行人工輔助呼吸。

12、痙攣發(fā)作控制后，應(yīng)協(xié)助病人翻身、扣背，以利排痰，必要時(shí)行霧化吸入。飲食：頻繁抽搐者，禁止經(jīng)口進(jìn)食，以防誤吸。加強(qiáng)觀察：觀察病人有無抽搐。護(hù)理措施護(hù)理措施2、維持體液平衡按醫(yī)囑補(bǔ)液，糾正水電解質(zhì)失衡：保持輸液通暢，在每次抽搐發(fā)作后應(yīng)檢查靜脈管道，防止因抽搐引起的輸液管堵塞或脫落而影響治療。加強(qiáng)觀察：設(shè)專人護(hù)理，密切觀察病人的生命體征、意識(shí)、尿量等變化，加強(qiáng)心肺功能的監(jiān)護(hù)，警惕有無并發(fā)心力衰竭。3、加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，口腔護(hù)理，皮膚護(hù)理，心理護(hù)理，保護(hù)病人，防止意外損傷病人發(fā)生抽搐時(shí)，應(yīng)用合適的牙墊防止舌咬傷。上護(hù)欄，必要時(shí)加用約束帶固定病人，防止痙攣發(fā)作時(shí)墜床或自我傷害。關(guān)節(jié)部位放置軟墊保護(hù)，防止肌腱

13、斷裂或骨折。護(hù)理措施護(hù)理措施4、導(dǎo)尿管的護(hù)理做好尿道口和會(huì)陰部的護(hù)理，防止尿路感染。5、保證營養(yǎng)素的攝入對(duì)因病情嚴(yán)重不能經(jīng)口進(jìn)食者，予以鼻飼或靜脈輸液，對(duì)能經(jīng)口飲食者，給予高熱量、高蛋白和高維素的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，進(jìn)食應(yīng)少量多餐，避免嗆咳和誤吸。護(hù)理措施護(hù)理措施6、創(chuàng)造良好的修養(yǎng)環(huán)境將病人置于單人隔離病室，保持安靜、室內(nèi)避光。避免各類干擾。減少探視，醫(yī)護(hù)人員說話、走路要低聲、輕巧，使用器具時(shí)避免發(fā)出噪音。合理、集中安排各項(xiàng)治療和護(hù)理操作，盡量在使用鎮(zhèn)靜劑后30分鐘內(nèi)完成，以免刺激病人引起抽搐。護(hù)理措施護(hù)理措施7、嚴(yán)格消毒隔離破傷風(fēng)桿菌具有傳染性，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行接觸隔離措施，防止播散。護(hù)理人員接觸病

14、人時(shí)應(yīng)穿隔離衣、戴帽子、口罩和手套等，身體有傷口者不能參與護(hù)理。所有器械及敷料均須專用，使用后予以滅菌處理，用后的敷料須焚燒。病人的用品和排泄物均應(yīng)嚴(yán)格消毒，防止交叉感染。嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)，預(yù)防繼發(fā)感染。 病情觀察 確保安全，備好急救藥品、急救器材 給予心電監(jiān)測(cè)，嚴(yán)密觀察T、P、R、BP及意識(shí)的變化，做好記錄，出現(xiàn)異常匯報(bào)醫(yī)生，及時(shí)處理 建立并維持良好的靜脈通路，遵醫(yī)囑給藥 準(zhǔn)確記錄24小時(shí)的出入量和尿量破傷風(fēng)的預(yù)后破傷風(fēng)的預(yù)后破傷風(fēng)如經(jīng)早期確診和恰當(dāng)治療，一般預(yù)后破傷風(fēng)如經(jīng)早期確診和恰當(dāng)治療，一般預(yù)后較好。僅在恢復(fù)期明顯消瘦，或全身肌肉較好。僅在恢復(fù)期明顯消瘦，或全身肌肉發(fā)僵而活動(dòng)不便，一般

15、需經(jīng)發(fā)僵而活動(dòng)不便，一般需經(jīng)23個(gè)月后逐個(gè)月后逐漸恢復(fù)，不留任何后遺癥。新生兒及老年漸恢復(fù)，不留任何后遺癥。新生兒及老年患者，重型破傷風(fēng)患者，病死率較高，約患者，重型破傷風(fēng)患者，病死率較高，約10%40%，平均約，平均約20%。病死率還與。病死率還與受傷的部位及處理是否及時(shí)恰當(dāng)，潛伏期受傷的部位及處理是否及時(shí)恰當(dāng)，潛伏期及初痙期長短，以及醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)有密切關(guān)及初痙期長短，以及醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)有密切關(guān)系。如在有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行監(jiān)護(hù)治系。如在有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行監(jiān)護(hù)治療，及時(shí)徹底地處理傷口，可明顯降低本療，及時(shí)徹底地處理傷口，可明顯降低本病的病死率。病的病死率。破傷風(fēng)的預(yù)防破傷風(fēng)的預(yù)防 防治原則：由

16、于破傷風(fēng)痙攣毒素能迅速與神經(jīng)組織發(fā)生不可逆性結(jié)合，故一旦發(fā)病治療困難，所以預(yù)防尤為重要。如遇到可疑傷口應(yīng)做到清創(chuàng)、擴(kuò)創(chuàng)，同時(shí)使用大劑量青霉素抑制細(xì)菌繁殖。用破傷風(fēng)抗毒素對(duì)患者進(jìn)行緊急預(yù)防，對(duì)已發(fā)病的人要進(jìn)行特異性治療。易感人群如兒童、軍人和易受外傷人群應(yīng)接種破傷風(fēng)類毒素，兒童應(yīng)采用白百破三聯(lián)疫苗進(jìn)行接種預(yù)防。 THANK YOU!入院查體入院查體入院生命體征: T 38.8 P 132次/分BP 137/ 86mmhHgR 35次/分MEWS評(píng)分評(píng)分體溫意識(shí)水平收縮壓心率呼吸頻率總分7-1938.8清醒13713235評(píng)分200338評(píng)分評(píng)分3210123體溫3535.1-3636.1-383

17、8.1-38.538.5意識(shí)水平清醒對(duì)說話有反應(yīng)對(duì)疼痛有反應(yīng)無反應(yīng)收縮壓7071-8081-100101-199200心率4041-5051-100101-110111-129130呼吸率89-1415-2021-2930注：注：0-4分病情穩(wěn)定，分病情穩(wěn)定，5-8分病情不穩(wěn)定，病情變化危險(xiǎn)分病情不穩(wěn)定，病情變化危險(xiǎn)大，存在大，存在“潛在危重病潛在危重病”危險(xiǎn)，危險(xiǎn)，9分患者病情危重。分患者病情危重。病理生理病理生理 在缺氧環(huán)境中，破傷風(fēng)梭菌的芽胞發(fā)育為增殖體，迅速繁殖并產(chǎn)生大量外毒素主要是痙攣毒素引致病人一系列臨床癥狀和體征。 菌體及其外毒素，在局部并不引起明顯的病理改變，傷口甚至無明顯急性炎癥或可能愈合。但痙攣毒素吸收至脊髓、腦干等處，與聯(lián)絡(luò)神經(jīng)細(xì)胞的突觸相結(jié)合，抑制突觸釋放抑制性傳遞介質(zhì)。運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元因失去中樞抑制而興奮性增強(qiáng)，致使隨意肌緊張與痙攣。破傷風(fēng)毒素還可阻斷脊髓對(duì)交感神經(jīng)的抑制，致使交感神經(jīng)過