1、 2017年IDSA指南 醫療相關性腦室炎和腦膜炎抗感染治療解讀PPT模板下載： 行業PPT模板： 節日PPT模板： PPT素材下載： PPT圖表下載： 優秀PPT下載： PPT教程： Word教程： Excel教程： 資料下載： PPT課件下載： 范文下載： 試卷下載： 教案下載： PPT論壇： 目錄CONTENTS醫療相關性腦室炎和腦膜炎01030205抗菌藥物治療策略總結參考文獻04預防感染的最佳措施醫療相關性腦室炎和腦膜炎1顱內感染性疾病 根據感染部位的分類u 腦膜炎：軟腦膜、蛛網膜和硬腦膜及蛛網膜下腔u 積膿：指硬膜外和硬膜下積膿u 腦炎：指腦實質炎及實質內膿腫形成前期u 腦實質炎及

2、腦膿腫u 腦室炎：腦室壁的室管膜炎中華醫學會神經外科學分會，中國神經外科重癥管理協作組中國神經外科重癥患者感染診治專家共識(2017)J醫療相關性腦室炎和腦膜炎主要病因腦脊液分流術腦脊液分流術其手術相關感染發生率為2.814。腦脊液引流術腦脊液引流術有文獻報道，腦室外引流感染的發生率為224，每天引流感染率增加約1。長時間引流（5天）是繼發感染的重要原因。鞘內輸液泵鞘內輸液泵有報道筋膜下置入鞘內輸液泵的感染率為3.6，而皮下置入感染率為20，兒童感染更為常見。神經外科術后和顱腦外神經外科術后和顱腦外傷傷手術和外傷既可導致顱內感染，也可導致致腦脊液異常及非感染性發熱，使得對感染的診斷困難。Ram

3、anan M,Lipman J,Shorr A,et a1.A meta-analysis of ventriculostomy.associated cerebrospinal fluid infections J.BMC Infect Dis.2015,15:3.DOI:10.1 186/s12879-014-0712-zSarmey N, et al. Evidence-based interventions to reduce shunt infections. Childs Nerv Syst (2015) 31:541-549.Kim JH,et al. Factors contr

4、ibuting to ventriculostomy infection. Word Neurosurgery，2012,77（1）：135-140.Gozal YM, et al. Ventriculostomy-Associated Infection: A New Standardized Reporting Definition and Institutional Experience. 2014, Neurocritical Care :21:147-151.顱內感染病原學本指南指出腦脊液引流或分流術后最常見的感染致病菌：凝固酶陰性葡萄球菌(尤其是表皮葡萄球菌)、金黃色葡萄球菌、痤瘡

5、丙酸桿菌、革蘭陰性桿菌(如大腸埃希菌、腸桿菌、檸檬酸桿菌、沙雷氏菌屬、銅綠假單胞菌等)?？咕幬镏委煵呗?醫療相關性腦室炎和腦膜炎抗菌治療策略抗生素 早期 足量 足療程 多途徑（全身用藥與局部用藥相結合） 51432藥物劑量血藥濃度腦室內給藥藥物/療程，策略疑似患者的經驗性抗菌治療可能病原菌（通常）可能病原菌（通常）推薦治療方案推薦治療方案治療方法說明治療方法說明首選方案首選方案次選方案次選方案凝固酶陰性葡萄球菌(尤其是表皮葡萄球菌)、金黃色葡萄球菌；痤瘡丙酸桿菌、革蘭陰性桿菌(如大腸埃希菌、腸桿菌、檸檬酸桿菌、沙雷氏菌屬、銅綠假單胞菌等)。1、萬古霉素聯合抗假單胞菌的-內酰胺類抗生素(如頭孢

6、吡肟、頭孢他啶或美羅培南)2、經驗-內酰胺藥物的選擇應根據當地的體外藥敏試驗數據（強，低）3.對于合并其他部位高度耐藥的病原體定植或感染的醫療相關性腦室炎和腦膜炎患者，推薦調整經驗方案以治療這種病原體（強，低）。對一內酰胺類抗生素過敏以及有美羅培南禁忌證者，推薦使用氨曲南或環丙沙星治療革蘭陰性菌感染(強、低)在嚴重醫療相關性腦室炎和腦膜炎的成人患者中，接受萬古霉素間歇彈丸式給藥時，藥物谷濃度應維持在 15-20 g/ mL（強，低）。針對特定病原體的抗菌治療藥物的管理病原菌推薦治療方案治療方法說明首選方案次選方案甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌感染萘夫西林或苯唑西林（強，中）萬古霉素（弱，中）不宜

7、使用-內酰胺類或萬古霉素時，推薦利奈唑胺（強，低），達托霉素（強，低）或復方磺胺甲噁唑（強，低），基于體外藥敏試驗選擇一個針對性的藥物。如果細菌敏感或者存在假體加用利福平耐甲氧西林金黃色葡萄球菌感染萬古霉素（強，中）如果萬古霉素最小抑菌濃度（MIC） 1 g/ mL，應考慮可替代的抗菌藥物（強，中）凝固酶陰性葡萄球菌推薦類似于金黃色葡萄球菌的治療方案且基于體外藥敏試驗結果（強，中）對利福平敏感的葡萄球菌利福平聯合其它抗菌藥物治療葡萄球菌性腦室炎和腦膜炎（弱，低）對留置顱內或脊柱置入物的患者，如 CSF 分流管或引流管，推薦利福平作為聯合用藥的一部分（強，低）達托霉素第一個環脂肽類抗菌藥物，能引

8、起細胞膜快速去極化，使細菌DNA、RNA和蛋白質的合成被抑制，最終導致細菌死亡，是較為新型的抗耐藥陽性菌的藥物。在皮膚、骨骼、血栓等組織穿透力強，但。肺表面活性物質能使達托霉素失活。國內批準適應證（1）復雜性皮膚及軟組織感染（cSSSI）（2）金黃色葡萄球菌（包括甲氧西林敏感和耐藥）血流感染（菌血癥），以及伴發的右側感染性心內膜炎。超說明書使用治療金黃色葡萄球菌引起的腦膜炎或腦室炎（補充治療）持續性MRSA培養結果和萬古霉素治療失敗的患者，且藥敏敏感。一項大型、多中心、回顧性研究顯示，復雜革蘭陽性球菌感染患者達托霉素給藥劑量8 mg/kg/d，最高不超過10 mg/kg/d時有效率最高，不良反

9、應發生率未隨劑量增加而升高。Van d B D, Cabellos C, Dzupova O, et al. ESCMID guideline: diagnosis and treatment of acute bacterial meningitisJ. Clinical Microbiology & Infection the Official Publication of the European Society of Clinical Microbiology & Infectious Diseases, 2016, 22: S37-S62.Kullar R，Davis

10、 SL，Levine DP，et a1Highdose daptomycin for treatment of complicated grampositive infections：a large，multicenter，retrospective studyJPharmaeotherapy，2011.31(6)：527-536針對特定病原體的抗菌治療藥物的管理病原菌推薦治療方案治療方法說明首選方案次選方案肺炎鏈球菌第三代頭孢菌素推薦使用頭孢曲松或頭孢噻肟（強，中）當對頭孢曲松MIC2g/mL時考慮加入利福平青霉素 MIC0.06g/mL青霉素 MIC0.12g/mL青霉素G三代頭孢頭孢噻肟

11、或頭孢曲松 MIC1.0g/mL三代頭孢頭孢噻肟或頭孢曲松MIC1.0g/mL萬古霉素加三代頭孢莫西沙星美國臨床實驗室標準化協會（CLSI）M100 2017標準對腦膜炎分離株青霉素（注射）的MIC折點定為MIC0.06g/mL，敏感；MIC0.12g/mL，耐藥。2016年歐洲臨床微生物和感染病學會ESCMID急性細菌性腦膜炎診治指南病原菌推薦治療方案治療方法說明首選方案次選方案肺炎鏈球菌療程10-14天青霉素 MIC0.1g/mL青霉素或阿莫西林或氨芐西林頭孢曲松、頭孢噻肟、氯霉素青霉素 MIC0.1g/mL；第三代頭孢菌素敏感（MIC2.0g/mL）頭孢曲松或頭孢噻肟頭孢吡肟、美羅培南、

12、莫西沙星頭孢菌素耐藥MIC2.0g/mL萬古霉素+利福平，或萬古霉素+頭孢曲松或頭孢噻肟，或利福平+頭孢曲松或頭孢噻肟萬古霉素+莫西沙星、利奈唑胺2017年CHINET對非腦膜炎肺炎鏈球菌的耐藥參考CLSI M100 2017標準，腦脊液分離株和非腦脊液分離株解釋類別和MIC折點不同。針對特定病原體的抗菌治療藥物的管理病原菌推薦治療方案治療方法說明首選方案次選方案痤瘡丙酸桿菌青霉素 G（強，中）三代頭孢，萬古霉素、達托霉素或利奈唑胺根據體外藥敏試驗選用中樞神經系統滲透良好的藥物（強，中）治療耐藥的革蘭氏陰性菌感染時延長美羅培南輸注時間（單次給藥時間 3 h）也許有效（弱，低）。革蘭氏陰性桿菌（

13、對第三代頭孢菌素敏感的）頭孢曲松或頭孢噻肟（強，中）假單胞菌屬菌種頭孢吡肟，頭孢他啶或美羅培南（強，中）有體外活性的氨曲南或氟喹諾酮類藥物（強，中）產超廣譜- 內酰胺酶的革蘭氏陰性桿菌根據藥敏，若對美羅培南敏感，可選用（強，中）不動桿菌屬菌種美羅培南（強，中）多粘菌素（通常為甲磺酸鹽）或者多粘菌素B多粘菌素（通常為甲磺酸鹽）或者多粘菌素B治療鮑曼不動桿菌許多需要通過腦室給藥或者鞘內給藥。其他腸桿菌科細菌三代頭孢菌素美羅培南，氨曲南，磺胺甲惡唑或者環丙沙星藥物選擇依靠體外藥敏試驗。對容易產生內酰胺酶的微生物（腸桿菌，枸櫞酸桿菌，粘質沙雷氏菌）等，推薦使用美羅培南或者磺胺甲惡唑針對特定病原體的抗菌

14、治療藥物的管理病原菌推薦治療方案治療方法說明首選方案次選方案念珠菌推薦兩性霉素 B 脂質體，常聯合 5- 氟胞嘧啶（強，中）一旦患者臨床癥狀改善，如果分離菌對氟康唑敏感，可以調整藥物為氟康唑（弱，低）克柔假絲酵母菌不應該選擇氟康唑。如果是敏感的，光滑念珠菌可以使用氟康唑，然而多數菌株只對高劑量敏感或者是耐藥的。曲霉屬或突臍孢屬菌種伏立康唑（強，低）兩性霉素B脂質體或泊沙康唑腦室注入抗菌藥物治療3可選擇的藥物有萬古霉素、阿米卡星、兩性霉素B去氧膽酸鹽、粘菌素、達托霉素、慶大霉素、多粘菌素B、奎奴普丁/達福普丁、妥布霉素等。2通過腦室引流管應用抗菌藥物時將引流管夾閉 15-60 分鐘（強，低）1單

15、獨全身性抗菌藥物治療反應差的患者考慮腦室注入抗菌藥物治療（強，低）腦室注入抗菌藥物治療美國食品藥品管理局（FDA）還未批準任何可以常規用于腦室內注射的抗菌藥物美國神經外科醫師協會也指出尚無足夠的證據證明應用腦室內注射抗生素治療兒童腦室分流術后顱內感染有效。英國神經外科抗感染工作組推薦腦室內注射抗生素治療神經外科術后和腦室外引流術后腦室感染。我國神經外科醫院感染抗菌藥物應用專家共識2012和中國神經外科重癥患者感染診治專家共識2017都肯定了腦室和腰穿鞘內注射抗生素在治療中樞神經系統感染中的價值。Tamber MS,Klimo P,Mazzola CA,et a1.Pediatric hydro

16、-cephalus:systematic literature review and evidence-based guidelines.Part 8:Management of cerebrospinal fluid shunt infectionJ.J Neurosurg Pediatr,2014,14 Suppl l:60-71. The management of neurosurgical patients with postoperative bacterial or aseptic meningitis or external ventficular drain-associat

17、ed ventriculitis.Infection in Neurosurgery Working Party of the British Society for Antimicrobial ChemotherapyJ.Br J Neurosurg.2000.14(1):7-12. 中華醫學會神經外科學分會,中國神經外科重癥管理協作組.中國神經外科重癥患者感染診治專家共識(2017)J.中華醫學雜志,2017,97(21):1607-1614.中華醫學會神經外科學分會,中國醫師協會重癥醫學醫師分會,中國病理生理學會危重病醫學專業委員會.神經外科醫院感染抗菌藥物應用專家共識(2012)J.中

18、華醫學雜志,2013,93(5):322-329.DOI:10.3760/cma.i.issn.0376-2491.2013.05.002.腦室注入抗菌藥物治療抗微生物藥物每日腦室內給藥劑量給藥方法說明阿米卡星5-50mg通常的腦室內劑量是每日30mg兩性霉素B0.01-0.5mg溶到 2ml 5%葡萄糖溶液通常不是必要的，但是移除裝置太危險或者病人對系統性的抗真菌治療沒有反應也許是需要的粘菌素10mg制劑為粘菌素甲磺酸鈉達托霉素2-5mg一項研究前兩天每天使用10mg，然后每48小時10mg.另一項研究每72h使用5mg或者10mg。數據是基于獨立的個案報導。慶大霉素1-8mg成人劑量是4-

19、8mg；兒童劑量是1-2mg;多粘菌素B5mg兒童劑量是2mg/d奎盧普丁-達福普汀2-5mg妥布霉素5-20mg萬古霉素5-20mg大多數研究使用10mg 或者 20mg劑量尚沒有確切的數據闡明用于腦脊液分流管和引流管感染中抗微生物藥物經腦室內途徑給藥的精確劑量。用于相比于成人（125-150ml）腦脊液體積更小的新生兒，劑量也應該比成人至少減少60%或者更多。萬古霉素聯合慶大霉素腦室給藥用法成人劑量方案（根據腦室的大小/容積）狹小的腦室5mg 萬古霉素和/或2mg慶大霉素正常大小10mg 萬古霉素和/或4-5mg慶大霉素增大的腦室15-20mg萬古霉素和/或4-5mg慶大霉素給藥頻率（根據

20、腦室引流管24小時輸出量） 7 天），推薦嘗試修補漏口（強，低）推薦接種肺炎球菌疫苗（強，中）總 結l醫療相關性腦室炎和腦膜炎的抗生素治療所應用的藥物應能夠穿透血腦屏障以達到足夠高的腦脊液藥物濃度，且對病原體具有殺菌活性。 lIDSA推薦萬古霉素聯合抗假單胞菌的-內酰胺類抗生素(如頭孢吡肟、頭孢他啶或美羅培南)作為醫療相關性腦室炎和腦膜炎的經驗性用藥， -內酰胺類抗生素的選擇可依據當地病原學分布和細菌耐藥情況 。l對于常規靜脈注射抗生素和手術無法控制的醫療相關性腦室炎和腦膜炎，可選擇腦室內或腰大池注射給藥。但是，這一給藥途徑的安全性和有效性尚未經過嚴格的臨床對照研究驗證。參考文獻1 Tunke

21、l A R, Hasbun R, BhimrajA, et al. 2017 Infectious Diseases Society of Americas Clinical PracticeGuidelines for Healthcare-Associated Ventriculitis and MeningitisJ. ClinicalInfectious Diseases An Official Publication of the Infectious Diseases Societyof America, 2017, 64(6): 701-706. 2中華醫學會神經外科學分會,中國

22、神經外科重癥管理協作組.中國神經外科重癥患者感染診治專家共識(2017)J.中華醫學雜志,2017,97(21):1607-1614.DOI:10.3760/cma.j.issn.0376-2491.2017.21.005.3Tunkel AR,Hasbun R,Bhimraj A,et a1.2017 Infectious Diseases Society of AmeficaS Ctinical Practice Guidelines for Healthcare-Associated Ventficulitis and Meningitis J 1.Clin Infect Dis,201

23、7,Epub ahead of print.DOI:10.1093/ cid/eiw861.4 Ramanan M,Lipman J,Shorr A,et a1.A meta-analysis of ventriculostomy.associated eerebrospinal fluid infectionsl J 1.BMC Infect Dis.2015,15:3.DOI:10.1 186/s12879-014-0712-z.5 Governale IS,Fein N,Logsdon J,et a1.Techniques and complications of external lu

24、mbar drainage for normal pressure hydrocephalusJ.Neurosurgery,2008,63(4 Suppl 2):379 384；discussion 384.DOI:10.1227/01.NEU.0000327023. 18220.88.6郝京京,武元星,王強.神經外科術后中樞神經系統細菌性感染診斷的研究進展J.中華神經外科雜志,2015,31(10):1077-1080.DOI:10.3760/cma.j.issn.1001-2346.2015.10.030.參考文獻 7武元星,王強.腦室內(鞘內)應用萬古霉素治療中樞神經系統感染J.中華神經

25、外科雜志,201l,27(7):746-749.DOI:10.3760/cma.j.issn.1001-2346.201 1.07.033.8Tamber MS,Klimo P,Mazzola CA,et a1.Pediatric hydro-cephalus:systematic literature review and evidence-based guidelines.Part 8:Management of cerebrospinal fluid shunt infectionJ.J Neurosurg Pediatr,2014,14 Suppl l:60-71.DOI:10.317

26、1/2014.7.PEDSl4328.9The management of neurosurgical patients with postoperative bacterial or aseptic meningitis or external ventficular drain-associated ventriculitis.Infection in Neurosurgery Working Party of the British Society for Antimicrobial Chemotherapy J.Br J Neurosurg.2000.14(1):7-12. 10 中華

27、醫學會神經外科學分會,中國醫師協會重癥醫學醫師分會,中國病理生理學會危重病醫學專業委員會.神經外科醫院感染抗菌藥物應用專家共識(2012)J.中華醫學雜志,2013,93(5):322-329.DOI:10.3760/cma.i.issn.0376-2491.2013.05.002.11 崔向麗,林松,隋大立,等.神經外科術后顱內感染的診療進展J.中華神經外科雜志,2014,30(3):312-314.DOI:10.3760/cma.j.issn.1001-2346.2014.03.030.12 Van d B D, Cabellos C, Dzupova O, et al. ESCMID g

28、uideline: diagnosis and treatment of acute bacterial meningitisJ. Clinical Microbiology & Infection the Official Publication of the European Society of Clinical Microbiology & Infectious Diseases, 2016, 22: S37-S62.13 抗菌藥物超說明書用法專家共識 J. 中華結核和呼吸雜志, 2015，38( 6 ): 410-444.14 Kullar R，Davis SL，Levine DP，et a1Highdose daptomycin for treatment of complicated grampositive