1、糖尿病酮癥酸中毒診治新進(jìn)展糖尿病酮癥酸中毒診治新進(jìn)展Diabetic Keto Acidosis（DKA）馬馬力力中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門(mén)醫(yī)院南區(qū)中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門(mén)醫(yī)院南區(qū)內(nèi)分泌科內(nèi)分泌科糖尿病酮癥酸中毒糖尿病酮癥酸中毒（ DKA ）是糖尿病急性代謝紊亂并發(fā)癥之一是糖尿病急性代謝紊亂并發(fā)癥之一可作為糖尿病的首發(fā)表現(xiàn)可作為糖尿病的首發(fā)表現(xiàn)是內(nèi)科重要急癥之一是內(nèi)科重要急癥之一要求迅速、合理的治療要求迅速、合理的治療對(duì)內(nèi)科醫(yī)師對(duì)內(nèi)科醫(yī)師( (或全科醫(yī)師或全科醫(yī)師) )專(zhuān)業(yè)知識(shí)的要求專(zhuān)業(yè)知識(shí)的要求對(duì)醫(yī)師職業(yè)精神的高度要求對(duì)醫(yī)師職業(yè)精神的高度要求對(duì)醫(yī)師工作鍛煉和考驗(yàn)對(duì)醫(yī)師工作鍛煉和考驗(yàn)DKA發(fā)病發(fā)病主要發(fā)

2、生在主要發(fā)生在T1DM一部分一部分T2DM以以DKA首發(fā)表現(xiàn)首發(fā)表現(xiàn)DKA患病率患病率37.2%酮癥傾向的酮癥傾向的T2DM占新診斷占新診斷DKA的的42%死亡率死亡率5%，老年人及嚴(yán)重并發(fā)癥，老年人及嚴(yán)重并發(fā)癥的死亡率仍較高的死亡率仍較高DKA酮癥酮癥糖尿病酮癥酸中毒糖尿病酮癥酸中毒酮癥酸中毒昏迷酮癥酸中毒昏迷 酮體的生成酮體的生成酮體三種成份酮體三種成份乙酰乙酸最先生成乙酰乙酸最先生成丙酮是乙酰乙酸脫羧的產(chǎn)物丙酮是乙酰乙酸脫羧的產(chǎn)物- -羥丁酸是乙酰乙酸的還原產(chǎn)物，酸性最強(qiáng)羥丁酸是乙酰乙酸的還原產(chǎn)物，酸性最強(qiáng)乙酰乙酸和乙酰乙酸和- -羥丁酸是酮酸羥丁酸是酮酸酮體主要在肝臟生成酮體主要在肝臟

3、生成 酮體生成的意義酮體生成的意義酮體是供能物質(zhì)酮體是供能物質(zhì)是一種有效的代償機(jī)制是一種有效的代償機(jī)制酮體生成超過(guò)氧化能力，形成酮癥酮體生成超過(guò)氧化能力，形成酮癥大量消耗堿儲(chǔ)，引起大量消耗堿儲(chǔ)，引起DKADKA 發(fā)病基本環(huán)節(jié)發(fā)病基本環(huán)節(jié)胰島素胰島素，糖的利用，糖的利用，肝內(nèi)糖異生，肝內(nèi)糖異生，脂，脂肪酸生成酮體肪酸生成酮體胰島素反調(diào)節(jié)激素胰島素反調(diào)節(jié)激素，周?chē)M織糖和酮體利用，周?chē)M織糖和酮體利用糖和脂肪代謝紊亂糖和脂肪代謝紊亂DKA 主要病理生理改變主要病理生理改變失水：高滲利尿、嘔吐失水：高滲利尿、嘔吐血漿滲透壓血漿滲透壓代謝性酸中毒：脂肪分解加速，大量產(chǎn)生乙酰代謝性酸中毒：脂肪分解加速，

4、大量產(chǎn)生乙酰乙酸、乙酸、 - -羥丁酸羥丁酸電解質(zhì)紊亂：滲透性利尿大量鈉、鉀、氯、磷電解質(zhì)紊亂：滲透性利尿大量鈉、鉀、氯、磷酸根丟失；酸中毒時(shí)，鉀離子由細(xì)胞內(nèi)移向細(xì)酸根丟失；酸中毒時(shí)，鉀離子由細(xì)胞內(nèi)移向細(xì)胞外胞外循環(huán)障礙：微循環(huán)障礙及脫水循環(huán)障礙：微循環(huán)障礙及脫水, ,引起低血容量引起低血容量 DKA 誘因誘因感染感染創(chuàng)傷創(chuàng)傷手術(shù)手術(shù)妊娠分娩妊娠分娩心肌梗塞心肌梗塞胰島素治療中斷或不足胰島素治療中斷或不足飲食失調(diào)飲食失調(diào)飲酒飲酒藥物藥物精神刺激精神刺激 DKA 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)煩渴、多尿加重?zé)┛?、多尿加重食欲減退、惡心、嘔吐食欲減退、惡心、嘔吐極度乏力、頭痛、嗜睡極度乏力、頭痛、嗜睡腹痛腹痛

5、DKA 臨床體征臨床體征輕、中度脫水（皮膚干燥、眼眶下陷、舌絳紅）輕、中度脫水（皮膚干燥、眼眶下陷、舌絳紅）酸中毒（酸中毒（Kussmaul呼吸，爛蘋(píng)果味）呼吸，爛蘋(píng)果味）不同程度意識(shí)障礙、昏迷不同程度意識(shí)障礙、昏迷循環(huán)衰竭（尿量減少、脈細(xì)數(shù)、血壓下降、四循環(huán)衰竭（尿量減少、脈細(xì)數(shù)、血壓下降、四肢厥冷）肢厥冷） DKA 幾個(gè)特殊表現(xiàn)幾個(gè)特殊表現(xiàn)腹痛腹痛 急腹癥急腹癥低體溫及異常的低體溫及異常的“正常體溫正常體溫” 外周血管擴(kuò)張外周血管擴(kuò)張白細(xì)胞數(shù)白細(xì)胞數(shù) 25 109高度提示感染高度提示感染血淀粉酶、轉(zhuǎn)氨酶、肌酸激酶血淀粉酶、轉(zhuǎn)氨酶、肌酸激酶 DKA 實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查血糖升高血糖升高16.

6、7-33.3mmol/L(300-600mg/dl)血酮體增高，尿酮體陽(yáng)性血酮體增高，尿酮體陽(yáng)性酸中毒酸中毒(血?dú)夥治鲅獨(dú)夥治? 輕度：輕度：pH 7.3，HCO3- 15mmol/L 中度：中度：pH 7.2，HCO3- 10mmol/L 重度：重度：pH 7.1，HCO3- 5mmol/L電解質(zhì)、血電解質(zhì)、血CRE、WBC異常異常 血鈉（校正）血鈉（校正）= 1.6【（GLU-5.6）/5.6】+ Na DKA 診診 斷斷血糖血糖11mmol/L血酮體血酮體 5mmol/L 、尿酮體（、尿酮體（+）糖尿病酮癥：糖尿病酮癥：pH正常，無(wú)酸中毒表現(xiàn)正常，無(wú)酸中毒表現(xiàn)糖尿病酮癥酸中毒：糖尿病酮癥

7、酸中毒：pH 7.3 或或 HCO3- 15mmol/LDKA鑒別診斷鑒別診斷DKA :高血糖、酮癥和酸中毒高血糖、酮癥和酸中毒高血糖高滲透狀態(tài)高血糖高滲透狀態(tài)（Hyperosmolar hyperglycemic state，HHS）乳酸性酸中毒乳酸性酸中毒（Lactic acidosis，LA）其他原因引起的酸中毒其他原因引起的酸中毒饑餓性酮癥饑餓性酮癥HHS血糖血糖33.3mmol/L血?dú)猓貉獨(dú)猓簆H 7.3，HCO3- 15mmol/L小量酮尿、微量或無(wú)酮血癥小量酮尿、微量或無(wú)酮血癥有效血漿滲透壓有效血漿滲透壓320mOsm/L意識(shí)障礙或昏迷意識(shí)障礙或昏迷與與DKA并存：并存：pH 7

8、.3， 尿酮體（尿酮體（+）血酮體升高）血酮體升高LA口服苯乙雙胍或二甲雙胍、有心腎肺疾病、口服苯乙雙胍或二甲雙胍、有心腎肺疾病、近期使用造影劑病史近期使用造影劑病史血血LA5mmol/LDKA可與可與LA合并合并其他原因其他原因伴陰離子間隙增加的酸中毒腎功能不全、伴陰離子間隙增加的酸中毒腎功能不全、乙醇性和甲醇性酸中毒等乙醇性和甲醇性酸中毒等l相應(yīng)病史相應(yīng)病史l血糖不高血糖不高饑餓性酮癥饑餓性酮癥進(jìn)食不足造成脂肪分解加強(qiáng)進(jìn)食不足造成脂肪分解加強(qiáng)血酮體增高血酮體增高尿糖（尿糖（-）血糖不高）血糖不高無(wú)酸中毒，無(wú)酸中毒， HCO3- 18mmol/L特殊類(lèi)型DKA正常血糖性正常血糖性DKAl10

9、%起病時(shí)血糖可正常或輕度升高（起病時(shí)血糖可正常或輕度升高（ 11.1-16.7mmol/L）l年輕年輕l空腹時(shí)間長(zhǎng)、空腹時(shí)間長(zhǎng)、DKA發(fā)生后仍在使用胰島素治療、合并妊發(fā)生后仍在使用胰島素治療、合并妊娠娠正常正常pH性性DKAl43-50%混合性酸堿平衡紊亂混合性酸堿平衡紊亂l呼吸性或代謝性堿中毒部分抵消代謝性酸中毒呼吸性或代謝性堿中毒部分抵消代謝性酸中毒lAG = Na-(CL+HCO3-)DKA 治療治療目的：目的： 糾正急性代謝紊亂糾正急性代謝紊亂 防治并發(fā)癥防治并發(fā)癥 降低病死率降低病死率原則：原則： 及時(shí)及時(shí) 合理合理 個(gè)別化個(gè)別化 DKA 治療準(zhǔn)備治療準(zhǔn)備立即測(cè)血糖、血酮體、尿酮體立

10、即測(cè)血糖、血酮體、尿酮體 立即取靜脈血測(cè)血糖、電解質(zhì)、肌酐、尿素氮立即取靜脈血測(cè)血糖、電解質(zhì)、肌酐、尿素氮 和動(dòng)脈血?dú)夥治龊蛣?dòng)脈血?dú)夥治?血、尿常規(guī)，胸片，心電圖血、尿常規(guī)，胸片，心電圖 開(kāi)放靜脈開(kāi)放靜脈DKA 治療原則治療原則 補(bǔ)液糾正脫水補(bǔ)液糾正脫水 小劑量胰島素持續(xù)靜脈滴注小劑量胰島素持續(xù)靜脈滴注 糾正電解質(zhì)紊亂糾正電解質(zhì)紊亂 糾正酸中毒糾正酸中毒 祛除誘因祛除誘因輸液是首要的治療措施輸液是首要的治療措施恢復(fù)血容量恢復(fù)血容量重建器官有效灌注重建器官有效灌注利于胰島素發(fā)揮作用利于胰島素發(fā)揮作用降低血糖降低血糖降低血酮降低血酮降低胰島素對(duì)抗激素濃度降低胰島素對(duì)抗激素濃度 補(bǔ)補(bǔ) 液液補(bǔ)液量按體

11、重的補(bǔ)液量按體重的10%估算估算l24h內(nèi)糾正，前內(nèi)糾正，前4h補(bǔ)充計(jì)算所得失水量的補(bǔ)充計(jì)算所得失水量的1/3， 前前8h補(bǔ)充到補(bǔ)充到1/2，余下的，余下的1/2在后在后16h補(bǔ)足補(bǔ)足開(kāi)始開(kāi)始NS，血糖，血糖13.9mmol/L改改5%GS / 5%GNS先快后慢先快后慢 胰島素治療胰島素治療小劑量胰島素小劑量胰島素 0.1u/kg/h，每，每2h測(cè)血糖一次測(cè)血糖一次血糖下降幅度每小時(shí)血糖下降幅度每小時(shí) 2.8-4.2mmol/L為好為好l 2h血糖下降不理想，重新評(píng)估脫水程度，充分補(bǔ)液血糖下降不理想，重新評(píng)估脫水程度，充分補(bǔ)液l 補(bǔ)液充分血糖下降不理想，胰島素計(jì)量加倍補(bǔ)液充分血糖下降不理想，

12、胰島素計(jì)量加倍當(dāng)血糖當(dāng)血糖13.9mmol/L 改改 5%GS 或或 5%GNS GS（g） ：RI（U） = 2 4 ：1血糖達(dá)血糖達(dá)11.1mmol/L，尿酮體轉(zhuǎn)陰可停輸液，尿酮體轉(zhuǎn)陰可停輸液停液前停液前1h可皮下可皮下RI 8 U糾正電解質(zhì)紊亂糾正電解質(zhì)紊亂 腎功能不全、無(wú)尿或高血鉀時(shí)暫緩補(bǔ)鉀腎功能不全、無(wú)尿或高血鉀時(shí)暫緩補(bǔ)鉀l 血鉀血鉀3.3mmol/L，立即補(bǔ)鉀，立即補(bǔ)鉀20-30mmol/L(KCL1.5-2g) 暫不予胰島素暫不予胰島素l 血鉀血鉀 3.3-5.2mmol/L，尿量，尿量40ml/h以上，同時(shí)補(bǔ)鉀以上，同時(shí)補(bǔ)鉀 尿量尿量30ml/h暫緩補(bǔ)鉀，尿量增加后補(bǔ)鉀暫緩補(bǔ)鉀

13、，尿量增加后補(bǔ)鉀l 血鉀血鉀5.2mmol/L,暫不補(bǔ)鉀暫不補(bǔ)鉀 每小時(shí)補(bǔ)鉀量限每小時(shí)補(bǔ)鉀量限20mmol/L(KCL1.5g)，6-10g KCL/日日 目標(biāo)：血鉀維持在目標(biāo)：血鉀維持在4-5mmol/L 恢復(fù)飲食后繼續(xù)口服恢復(fù)飲食后繼續(xù)口服KCL1-3g/d,1周周 糾正酸中毒糾正酸中毒輕、中度酸中毒隨輸液胰島素治療后糾正輕、中度酸中毒隨輸液胰島素治療后糾正快速補(bǔ)堿后，血快速補(bǔ)堿后，血pH，CSFpH仍低，易發(fā)生腦水腫仍低，易發(fā)生腦水腫補(bǔ)堿過(guò)多、過(guò)快，不利于氧合血紅蛋白釋放氧，導(dǎo)致補(bǔ)堿過(guò)多、過(guò)快，不利于氧合血紅蛋白釋放氧，導(dǎo)致組織缺氧組織缺氧快速補(bǔ)堿后，易引起低鈣血癥快速補(bǔ)堿后，易引起低鈣

14、血癥糾正酸中毒糾正酸中毒重度酸中毒的治療重度酸中毒的治療如血如血pH7.1，HCO3- 5 mmol/L給堿性液給堿性液等滲碳酸氫鈉等滲碳酸氫鈉1.25-1.4% 50mmol/L （5NaHCO3 84ml+注射用水注射用水300ml） 1-2次次當(dāng)當(dāng)pH7.2或或HCO3- 10 mmol/L時(shí)停止補(bǔ)堿時(shí)停止補(bǔ)堿禁輸乳酸鈉溶液禁輸乳酸鈉溶液其其 它它消除誘因消除誘因積極控制并發(fā)癥積極控制并發(fā)癥ADA 2004 推薦治療流程推薦治療流程靜脈補(bǔ)液靜脈補(bǔ)液評(píng)估脫水評(píng)估脫水低血容量休克心源性休克輕度低血壓0.9%鹽水或血漿代用品鹽水或血漿代用品血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)下補(bǔ)液使用升壓藥l低Na：0.9%鹽水4

15、-14ml/kg/h ivgttl血Na正?；蛏?.45%鹽水4-14ml/kg/h監(jiān)測(cè)血糖第1hGLU下降是否達(dá)到2.8-3.9mmol/L/h?否是GLU降到降到12.9mmol/Ll改GNS或GS150-250ml/h ivgttlINS:0.05-0.1u/kg/h ivgtt 或5-10u/2h ih 使GLU維持8.3-12.9mmol/LINS 4-6u/h增加INS 8-10u/h補(bǔ)鉀補(bǔ)鉀l成人3.3mmol/L;20歲2.5mmol/L暫不補(bǔ)INS;靜脈補(bǔ)K40mEq/h,直至K3.3mmol/L監(jiān)監(jiān) 測(cè)測(cè)l每2-4h查1次BUN CRE 電解質(zhì)和GLU直至穩(wěn)定lDKA糾正

16、后：如無(wú)法進(jìn)食，繼iv予INS；進(jìn)食后INS分次ih Iv給予INS需持續(xù)到ih INS開(kāi)始1-2h以后l尋找DKA誘因治療監(jiān)測(cè)血鉀每1-2h1次lK3.3-5mmol/L * 繼續(xù)補(bǔ)K濃度20-30mEq/L * 維持K4.0-5mmol/LlK5mmol/L 停止補(bǔ)K，每2h復(fù)查1次糾正酸堿失衡糾正酸堿失衡lpH7,監(jiān)測(cè)血Na（不應(yīng)高于155mEq/L ）l pH6.9-7：上述劑量減半 pH7:停止SBDKA 中醫(yī)治療中醫(yī)治療氣陰兩虛、濕熱中阻型：酮癥酸中毒早期或酮癥氣陰兩虛、濕熱中阻型：酮癥酸中毒早期或酮癥證候證候 煩渴引飲，乏力倦怠，惡心嘔吐，煩渴引飲，乏力倦怠，惡心嘔吐， 納呆頭暈

17、，舌暗紅，苔薄黃或黃厚膩，納呆頭暈，舌暗紅，苔薄黃或黃厚膩， 脈細(xì)數(shù)或濡滑脈細(xì)數(shù)或濡滑治法治法 益氣養(yǎng)陰，清熱化濕益氣養(yǎng)陰，清熱化濕方劑方劑 生脈飲合白虎湯生脈飲合白虎湯 太子參太子參30 30 麥冬麥冬10 10 五味子五味子10 10 生石膏生石膏30 30 生甘草生甘草5 5DKA 中醫(yī)治療中醫(yī)治療胃腸熱盛、津液虧損型：酮癥酸中毒中期胃腸熱盛、津液虧損型：酮癥酸中毒中期證候證候 唇干舌燥，口渴飲水無(wú)度，皮膚干燥，唇干舌燥，口渴飲水無(wú)度，皮膚干燥， 惡心嘔吐，口中異味，大便不通，或惡心嘔吐，口中異味，大便不通，或 腹痛腹脹，舌絳紅，苔黃膩或黃燥，腹痛腹脹，舌絳紅，苔黃膩或黃燥， 脈數(shù)或濡滑脈數(shù)或濡滑治法治法 養(yǎng)陰生津，清熱導(dǎo)滯養(yǎng)陰生津，清熱導(dǎo)滯方藥方藥 增液承氣湯增液承氣湯 生軍生軍10 10 芒硝芒硝10 10 枳實(shí)枳實(shí)10 10 生地生地1010 麥冬麥冬10 10 玄參玄參1010DKA 中醫(yī)治療中醫(yī)治療陰脫陽(yáng)亡型：酮癥酸中毒后期陰脫陽(yáng)亡型：酮癥酸