1、水、電解質、酸堿平衡紊亂病人的護理22綱 要酸堿平衡失調正常體液平衡與調節水鈉代謝失調鉀代謝失調3正常體液平衡與調節四大平衡之間相互影響，并通過一定的調節機制維持機體正常的體液代謝Title水平衡電解質平衡酸堿平衡滲透壓平衡v 正常人水電解質及酸堿是在N、體液的調節下保持動態平衡狀態。 N、體液調節 v 體液平衡：是指體液在容量、分布和容質濃度方面保持相對恒定。v 當機體因某些疾病致使水、電解質與酸堿平衡出現失調。臨床類型較多，外科以等滲性脫水、低鉀血癥和代謝性酸中毒最為常見。平衡攝入排出體液容量及分布70%60%50%體 液水+溶質約占體重60% 分 為：細胞內液（ICF）細胞外液（ECF）

2、細胞內液組織間液 血 漿第三間隙液（胸腔液、心包液、腹腔液、關節液、滑膜液、房水等）占體重12%7水的攝入與排出進飲水1200ml/天食物水1000ml/天內生水300ml出呼吸蒸發350ml/天皮膚蒸發500ml/天糞便150ml/天尿1500ml/天20002500ml平衡、和諧是主題8體液的電解質成分v 電解質在細胞內外分布和含量有明顯差別v 細胞外液中陽離子以Na+(135145mmol/L)為主，其次為Ca2+；陰離子Cl-最多，HCO3-次之v 細胞內液陽離子主要是K+ (3.55.5mmol/L) ，陰離子主要是HPO42-和蛋白質離子l鈉（Na）來源：數量：吸收：代謝：排出：特

3、點：電解質的平衡（一）食鹽（主要）610 g/D小腸（幾乎全部）主要存在細胞外液腎臟（主要）、汗液、糞便多吃多排、少吃少排、不吃不排（尿鈉） 5001000mll鉀（K）來源：數量：吸收：代謝：排出：特點： 多吃多排、少吃少排、不吃也排（尿鉀） 電解質的平衡（二）食物23 g/D消化道主要在細胞內腎臟（主要）、糞便2030ml11滲透壓的平衡v 滲透壓是指高濃度溶液所具有的吸引和保留水分子的能力v 其大小與所含溶質顆粒數目成正比，與半徑分子量等無關v 血漿滲透壓主要取決于晶體離子，尤其是鈉離子，另一部分取決于蛋白質v 正常值是290310 mmol/L12水、電解質平衡調節感受血漿滲透壓的升高

4、滲透壓升高、容量因素等是刺激分泌的因素腎臟的調節作用調 節機 制 抗利尿激素ADH 醛固酮 口渴中樞13機體水分 鈉含量 抗利尿激素（ADH） 血漿（晶體）滲透壓 循環血量 血壓 容量感受器 壓力感受器 促進腎遠曲小管和集合管對水的重吸收引起渴感抑制醛固酮分泌14機體水分 鈉含量 醛固酮 血漿（晶體）滲透壓 循環血量 血壓 腎牽張感受器 抑制ADH分泌腎素分泌 血漿K+ Na+ 促進腎遠曲小管對Na+的重吸收，常伴Cl-和水的重吸收，促進K+、H+的排出1515綱 要酸堿平衡失調正常體液平衡與調節水鈉代謝失調鉀代謝失調16水鈉代謝失調水鈉代謝失調水中毒低滲性缺水高滲性缺水等滲性缺水缺 水v高滲

5、性缺水（hypertonic dehydration）v （又稱原發性缺水）缺水缺鈉，細胞外高滲，血清鈉150mmol/Lv【病因】 1、攝入不足 缺水源 、禁食 2、排出過多 高熱、出汗、呼吸增快、糖尿病、尿崩癥（ADH分泌不足）等 3、高滲溶質攝入過多 輸入高滲液護理評估（一）性質20機體水分 鈉含量 抗利尿激素（ADH） 血漿（晶體）滲透壓 循環血量 血壓 容量感受器 壓力感受器 促進腎遠曲小管和集合管對水的重吸收引起渴感抑制醛固酮分泌【病理生理】早晚缺水時的體液分布細胞間液血液ICF低滲性缺水 高滲性缺水等滲性缺水正常體液容量ECFv【臨床表現】口渴（最突出） 尿少、口舌干燥、皮膚彈性

6、差、眼窩下陷，煩躁不安 體溫上升，燥狂、譫妄、幻覺或精神萎糜，甚至昏迷抽搐v【診斷檢查】 1、尿少比重高 1.025以上。 2、血液檢查：血清鈉150mmol/L，血漿滲透壓310mmol/L，RBC、Hb、紅細胞壓積v低滲性缺水（hypotonic dehydration）v （又稱繼發性缺水） 缺水缺鈉 血清鈉135mmol/Lv【病因】 1、鈉丟失過多（消化液丟失、排鈉性利尿劑、大面積燒傷） 2、攝鈉不足（醫源性問題） 3、水份攝入過多（精神障礙、醫源性）24機體水分 鈉含量 醛固酮 血漿（晶體）滲透壓 循環血量 血壓 腎牽張感受器 抑制ADH分泌腎素分泌 血漿K+ Na+ 促進腎遠曲小

7、管對Na+的重吸收，常伴Cl-和水的重吸收，促進K+、H+的排出早晚缺水時的體液分布細胞間液血液ICF低滲性缺水 高滲性缺水等滲性缺水正常體液容量ECFv【臨床表現】 缺鈉所致疲乏、頭暈、手足麻木，惡心、嘔吐、神志不清，肌痙攣性抽痛，肌腱反射減弱或消失，甚至昏迷。 血容量減少致脈搏細速，血壓不穩或下降，脈壓變小，淺V萎陷，視力模糊，站立性暈倒甚至休克。v【診斷檢查】 1、 尿液檢查：比重低于1.010以下，尿鈉及尿氯 2、 血液檢查：血清鈉135mmol/L，血漿滲透壓體重的6%護理評估（二）程度v【缺鈉程度】輕度缺鈉：疲乏、頭暈、手足麻木，尿量正常或增多，比重低，丟失NaCl 0.5g/kg

8、或血清鈉130135mmol/L 中度缺鈉：皮膚彈性差、眼窩下陷，煩躁不安，惡心、嘔吐、神志淡漠，尿少但比重仍低，脈壓縮小，丟失NaCl 0.50.75g/kg或血清鈉120130mmol/L 重度缺鈉：中樞神經功能障礙（昏迷或抽搐）或循環功能障礙（血壓下降，甚至休克），丟失NaCl 0.751.25g/kg或血清鈉120mmol/L護理評估（二）程度v【處理原則】 1、去除病因2、液體療法 缺什么，補什么 缺多少，補多少 邊治療，邊觀察，邊調整護理評估（三）治療 1、體液不足2、潛在并發癥護理診斷 1、體液不足2、潛在并發癥護理診斷與丟失過多或攝入不足有關 1、體液不足2、潛在并發癥護理診斷

9、低血容量性休克v【液體療法】1、補液總量（補多少） 護理措施總 量已經喪失量 繼續喪失量生理需要量v【液體療法】1、補液總量（補多少） 已經喪失量（估算） 繼續喪失量（記錄） 生理需要量（記憶）護理措施缺水60kg5%缺鈉60kg 0.6T 1，每日水分增加35ml/kg大汗濕一身約丟失水分1000ml氣管切開24h多失水7001000ml5001000ml鹽水1500ml糖水20002500ml總量2v【液體療法】2、補液種類（補什么）護理措施晶晶 體體膠膠 體體中分子右旋糖酐血制品葡萄糖生理鹽水平衡鹽溶液液 體v【液體療法】2、補液種類（補什么） 已經喪失量（估算） 繼續喪失量（記錄） 生

10、理需要量（記憶）護理措施v【液體療法】2、補液種類（補什么） 已經喪失量（估算） 高滲性缺水：5%葡萄糖為主或糖水：鹽水（2：1） 等滲性缺水：鹽、糖各半 低滲性缺水：鹽水為主，首選平衡鹽避免高氯性酸中毒 中重度缺鈉者可給適量高滲鹽水護理措施v【液體療法】3、補液方法（怎么補） 先鹽后糖 先晶后膠 先快后慢 交替輸入 見尿補鉀護理措施高滲性缺水時糖大失血休克時膠心、肺功能不全或特殊藥物時慢v【液體療法】4、觀察療效（邊治療、邊觀察、邊調整） 記錄液體出入量 維持輸液通暢 觀察治療反應護理措施輸液反應心力衰竭肺水腫【小結】 正常人水電解質及酸堿是在N、體液的調節下保持動態平衡狀態，此平衡被打破就

11、會出現水電解質失衡。臨床水電失衡分三種：高滲性缺水以失水為主，表現口渴、尿少、皮膚彈性差、血鈉高。治療以補水為主。低滲性缺水以失鈉為主，表現疲乏、頭暈、惡心嘔吐、站立性暈倒、血鈉低，治療補鈉為主。等滲性缺水最常見，水鈉丟失幾乎相等，表現為血容量減少征，休克明顯，處理既補水又補鈉。護理措施：除因、定量、定性、定時實施液體療法，記出入量，進行療效觀察，防止皮膚粘膜受損，加強安全防護，減少受傷的危險。缺水間的相互關系等滲性缺水 高滲性缺水 低滲性缺水只補水只補水不處理不處理小結：4444綱 要酸堿平衡失調正常體液平衡與調節水鈉代謝失調鉀代謝失調體 內 鉀細胞外 2%血清鉀（3.5-5.5mmol/L

12、）細胞內98%(150mmol/L)鉀的含量及體內分布腎臟調節腎小球：濾過鉀近曲小管和髓袢：幾乎全部吸收（90%95%）分泌鉀主細胞血K+血Na+Na+K+K+Na+Na-K 泵活性膜對鉀的通透性鉀的電化學梯度閏細胞K+H+H+K+ 醛固酮 K+增加 遠曲小管尿流速 酸堿平衡 堿遠曲小管和集合管：重吸收排鉀排鉀排鉀排鉀47酸中毒(acidosis)高血鉀血液細胞腎小管細胞H+K+H+K+K+尿H+多K+少鉀代謝與酸中毒H+48鉀代謝與堿中毒堿中毒(alkalosis)低血鉀血液細胞腎小管細胞H+K+H+H+K+K+尿H+少K+多49護理評估低鉀血癥的病因病 因攝入不足 排出增多外向內轉移消化液

13、丟失、尿液丟失等堿中毒、大量注射葡萄糖、氨基酸等禁食或厭食、偏食50護理評估低鉀血癥的臨床表現心臟傳導系統心律不齊心悸、心動過速血壓下降室顫、心臟停搏（收縮期）神經肌肉系統骨骼肌：肌無力四肢軀干呼吸肌平滑肌：腹脹、嘔吐中樞神經：煩躁昏迷反常性酸性尿51鉀代謝與堿中毒堿中毒(alkalosis)低血鉀血液細胞腎小管細胞H+K+H+H+K+K+尿H+少K+多H+H+多K+少K+52護理評估低鉀血癥的臨床表現心臟傳導系統心律不齊心悸、心動過速血壓下降室顫、心臟停搏（收縮期）神經肌肉系統骨骼肌：肌無力四肢軀干呼吸肌平滑肌：腹脹、嘔吐中樞神經：煩躁昏迷反常性酸性尿53護理評估低鉀血癥的臨床表現心臟傳導系

14、統心律不齊心悸、心動過速血壓下降室顫、心臟停搏（收縮期）神經肌肉系統骨骼肌：肌無力四肢軀干呼吸肌平滑肌：腹脹、嘔吐中樞神經：煩躁昏迷血清鉀3.5mmol/L心電圖檢查示T波低平、倒置S-T段下移出現U波QT間期延長 1、疲乏2、有受傷的危險 3、潛在并發癥護理診斷低鉀血癥護理診斷低鉀血癥與軟弱無力、眩暈有關 1、疲乏2、有受傷的危險 3、潛在并發癥護理診斷低鉀血癥與軟弱無力、眩暈有關 1、疲乏2、有受傷的危險 3、潛在并發癥護理診斷低鉀血癥心室纖顫 1、疲乏2、有受傷的危險 3、潛在并發癥58護理措施低鉀血癥途徑：不能靜推1速度：40ml/h）2總量：68g/d5濃度：5.5mmol/L心電圖

15、檢查示T波高尖QRS波群增寬PR間期延長QT間期延長 1、疲乏2、有受傷的危險 3、潛在并發癥護理診斷高鉀血癥護理診斷高鉀血癥與軟弱無力、淡漠有關 1、疲乏2、有受傷的危險 3、潛在并發癥護理診斷高鉀血癥與軟弱無力、淡漠有關 1、疲乏2、有受傷的危險 3、潛在并發癥護理診斷高鉀血癥心室停搏 1、疲乏2、有受傷的危險 3、潛在并發癥68護理評估高鉀血癥的治療抗 鉀10%葡萄糖酸鈣，保護心臟禁 鉀禁服任何含鉀食物藥物轉 鉀注射葡萄糖和胰島素碳酸氫鈉糾正酸中毒排 鉀利尿劑、陽離子交換樹脂、血液透析總原則：控制原發病，保護心臟，迅速降低血鉀高 鉀血 癥6969綱 要酸堿平衡失調正常體液平衡與調節水鈉代

16、謝失調鉀代謝失調70酸堿平衡的評估指標pH值酸堿度的指標SB和AB反映代謝因素對酸堿平衡的影響PaCO2反映呼吸因素對酸堿平衡的影響陰離子間隙（AG)血漿中未測定陰離子與未測定陽離子的差堿剩余（BE）反映血漿堿儲的增減符號名稱正常范圍pH酸堿度7.35-7.45PaCO2 動脈血二氧化碳分壓33-46mmHgHCO3- （SB）標準碳酸氫根濃度22-27mmol/LCO2 CP （AB） 二氧化碳結合力 23-31mmol/L （實際碳酸氫根濃度）BE剩余堿3mmol/L 機體維持酸堿平衡調節示意圖血液緩沖最敏感腎調節最慢但最持久酸堿平衡紊亂的分類代謝性酸中毒呼吸性堿中毒代謝性堿中毒呼吸性酸中

17、毒HCO3-PaCO2HCO3- PaCO2 pH變化變化74單純酸堿失衡 混合酸堿失衡 三重酸堿失衡呼酸 呼酸+代酸 呼堿+代酸+代堿呼堿 呼酸+代堿 呼酸+代酸+代堿代酸 呼堿+代堿 代堿 呼堿+代酸 代酸+代堿 75代謝性酸中毒病因病因表現表現檢查檢查治療治療護理評估健康史H+產生過多 高熱、饑餓 缺水、缺氧堿丟失過多H+排出減少 腸瘺、膽瘺、胰瘺 腎功能不全定義：代謝性酸中毒是指細胞外液H+濃度增加和（或）HCO3-丟失而引起的以血漿HCO3-減少為特征的酸堿平衡紊亂。呼吸加深加快(50次/分），呼吸有力，呼氣中帶酮味（最突出的表現）循環面色潮紅，心率加快，血壓偏低，休克神經疲乏、嗜睡，腱反射減弱護理評估身體狀況動脈血氣分析pH HCO3- PaCO2 正常或輕度血清鉀尿pH 代謝性酸中毒實驗室檢查護理評估輔助檢查 1、心輸出量減少2、意識障礙 3、潛在并發癥護理診斷v 治療原發病v 及時補液： HCO3-16mmol/L的輕度病人v 補充HCO3-： HCO3-15mmol/L的中重度病人5%NaHCO3 （mmol)=（ HCO3- 的正常值（mmol/L）-測定值（mmol/L）體重（kg）0.4v 補堿時注意防止糾酸后的低血鉀與低血鈣發生護理措施81代謝性堿中毒病因病因表現表現檢查檢查治療治療護理評估健康史H+丟失過多 幽門梗阻 持續胃腸減壓H