1、個(gè)體化透析液鈣個(gè)體化透析液鈣濃度的選擇濃度的選擇透析液鈣濃度的演變透析液鈣濃度的演變1960年最接近生理水平的鈣濃度1.25mmol/L低鈣血癥、腎性骨病 相對(duì)高的透析液鈣濃度維持血鈣濃度及防治腎性骨病1970年活性維生素D 高鈣血癥1980年含鈣的磷結(jié)合劑 1989年低鈣透析液重新被重視 +含鈣的磷結(jié)合劑 +活性維生素D現(xiàn)狀現(xiàn)狀含鈣及不含鈣的磷結(jié)合劑活性維生素D及其類似物擬鈣劑透析液透析液鈣濃度鈣濃度的選擇的選擇？目前臨床上常用的透析液鈣濃度目前臨床上常用的透析液鈣濃度低鈣透析液低鈣透析液正常鈣透析液正常鈣透析液 高鈣透析液高鈣透析液1.25mmol/L1.50mmol/L1.75mmol/

2、L低鈣透析液的特點(diǎn)低鈣透析液的特點(diǎn) 單次透析血鈣濃度無(wú)明顯變化，長(zhǎng)期會(huì)導(dǎo)致體內(nèi)總鈣丟失 可以減輕鈣負(fù)荷，有利于鈣磷沉積的控制 可以刺激iRTH水平增加，減少無(wú)動(dòng)力性骨病 可允許服用更大劑量的活性維生素D及含鈣磷結(jié)合劑 長(zhǎng)期使用可致透析時(shí)低血壓，加重繼發(fā)性甲旁亢高鈣透析液的特點(diǎn)高鈣透析液的特點(diǎn) 單次透析前后血鈣濃度增加，長(zhǎng)期會(huì)導(dǎo)致體內(nèi)總鈣蓄積 防止鈣丟失，有利于維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，抑制iPTH 對(duì)于夜間長(zhǎng)時(shí)間透析患者，有助于骨保護(hù) 可能限制部分患者活性維生素D及含鈣磷結(jié)合劑的使用 長(zhǎng)期使用增加高鈣及血管鈣化的風(fēng)險(xiǎn)中等鈣透析液的特點(diǎn)中等鈣透析液的特點(diǎn) 通常可提供透析中接近于零的輕度正鈣平衡，透析后

3、血鈣可輕度升高 對(duì)iPTH幾乎沒(méi)有影響 對(duì)于大多數(shù)患者，建議采用1.5mmol/L為宜，這個(gè)濃度可以平緩升高低鈣血癥患者的血鈣濃度；也可以使過(guò)高的血鈣濃度平緩下降KDOQI指南指南 日本及日本及澳大澳大利利亞亞 歐歐洲洲指南指南 對(duì)對(duì)日常透析的日常透析的鈣鈣離子離子濃濃度度沒(méi)沒(méi)有明有明確的確的規(guī)規(guī)定定 建建議議常常規(guī)規(guī)使用使用鈣鈣離子離子濃濃度度1.25mmol/L的透析液可避免的透析液可避免鈣負(fù)鈣負(fù)荷，防止血管荷，防止血管鈣鈣化化 建建議議日常透析的日常透析的鈣濃鈣濃度度為為1.5mmol/L透析液鈣濃度的選擇鈣、磷、甲狀旁腺及維生素D的狀態(tài)骨病的類型及嚴(yán)重程度動(dòng)脈鈣化的存在與否藥物治療情況

4、透析模式血流動(dòng)力學(xué)情況個(gè)體化透析液鈣濃度的選擇鈣、磷、甲狀旁腺及維生素D的狀態(tài)骨病的類型及嚴(yán)重程度動(dòng)脈鈣化的存在與否藥物治療情況透析模式血流動(dòng)力學(xué)情況個(gè)體化不同鈣濃度透析液對(duì)鈣磷代謝、 PTH水平的影響 體內(nèi)鈣的存在狀態(tài)體內(nèi)鈣的存在狀態(tài) 骨鈣 羥磷灰石結(jié)晶：3Ca3(PO4)2Ca(OH)2（不溶） 無(wú)定形磷酸鈣沉淀：CaHPO42H2O；Ca(PO4)23H2O 體液鈣 不擴(kuò)散鈣：與蛋白質(zhì)結(jié)合（可溶） 可擴(kuò)散鈣 游離鈣 難解離化合物：乳酸鈣、檸檬酸鈣 胞內(nèi)鈣：線粒體、內(nèi)質(zhì)網(wǎng) 游離鈣：占1/2，血鈣的功能狀態(tài) 血鈣 清蛋白結(jié)合鈣：約占1/2（911mg/dl） 難解離鈣鹽：少量注：911mg/

5、dl相當(dāng)于2.252.75mmol/L 離子鈣-血鈣中直接發(fā)揮生理功能的鈣PTH的生理功能的生理功能對(duì)腎的作用（+）腎遠(yuǎn)曲小管對(duì)鈣的重吸收，血鈣升高（-）腎近曲小管對(duì)磷的重吸收，血磷降低對(duì)骨的作用（+）腎鹽溶解（溶骨作用）對(duì)小腸的作用通過(guò)1,25-（OH）2VitD3，（+）鈣磷的吸收總效應(yīng)升高血鈣，降低血磷活性維生素活性維生素D3的生理作用的生理作用對(duì)腎的作用（+）腎遠(yuǎn)曲小管及集合管合成鈣結(jié)合蛋白， 促進(jìn)鈣的重吸收對(duì)骨的作用（+）骨骼的更新（先溶骨再成骨，溶骨成骨）對(duì)小腸的作用（+）小腸對(duì)鈣、磷的吸收，脂溶性激素的作用機(jī)制總效應(yīng)升高血鈣與血磷ESRD患者的鈣磷代謝及患者的鈣磷代謝及PTH水平

6、水平 低鈣血癥 血磷升高，使血鈣相對(duì)性降低 缺乏VitD活性產(chǎn)物，腸道、腎小管鈣吸收減少 食欲減退，飲食鈣來(lái)源缺乏 骨組織對(duì)甲狀旁腺素反應(yīng)下降 高磷血癥：清除減少 維生素D3活性降低：a羥基酶活性受抑制 甲狀旁腺功能亢進(jìn)：PTH水平上升ESRD患者可彌散鈣高于正常人患者可彌散鈣高于正常人 低鈣血癥 代謝性酸中毒 可彌散鈣約占血漿鈣的57.6%64.3% 低蛋白血癥對(duì)于ESRD期患者，建議血清校正鈣水平維持在2.12.5mmol/L總體應(yīng)用原則總體應(yīng)用原則低鈣血癥血鈣在正常值高限高鈣血癥中等鈣透析血鈣在正常值低限輕度的低鈣血癥高鈣透析液顯著地低鈣血癥透析液鈣濃度與透析液鈣濃度與PTH關(guān)系關(guān)系高鈣

7、透析液中等鈣透析液低鈣透析液抑制PTH分泌PTH無(wú)明顯變化促進(jìn)PTH分泌透析液鈣濃度的選擇鈣、磷、甲狀旁腺及維生素D的狀態(tài)骨病的類型及嚴(yán)重程度動(dòng)脈鈣化的存在與否藥物治療情況透析模式血流動(dòng)力學(xué)情況個(gè)體化透析液鈣濃度的選擇需考慮腎性骨病的類型及嚴(yán)重程度腎性骨病分類及定義腎性骨病分類及定義 高轉(zhuǎn)換骨病：甲旁亢所致的纖維性骨病-PTH300pg/ml 低轉(zhuǎn)換骨病：包括骨軟化和非動(dòng)力性骨病-PTH 100pg/ml 混合性骨病：既有纖維性骨炎病理特征又有骨軟化改變高轉(zhuǎn)運(yùn)骨病發(fā)病機(jī)制高轉(zhuǎn)運(yùn)骨病發(fā)病機(jī)制低鈣血癥高磷血癥低1,25（OH）2D3增加PTHmRNA穩(wěn)定甲旁腺對(duì)VD3抵抗甲旁腺細(xì)胞生長(zhǎng)甲旁腺D受體

8、鈣受體表達(dá)甲旁腺功能亢進(jìn)高轉(zhuǎn)運(yùn)骨病低轉(zhuǎn)換型骨病發(fā)病機(jī)制低轉(zhuǎn)換型骨病發(fā)病機(jī)制 骨軟化1、1,25（OH）2D3缺乏2、鋁中毒導(dǎo)致礦化障礙和非動(dòng)力性骨病 非動(dòng)力性骨病1、機(jī)制未明，易患因素有老年，CAPD2、過(guò)多使用1,25（OH）2D3治療3、骨形成降低4、氟和鐵中毒等臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 肌肉骨骼癥狀：骨痛、肌無(wú)力、骨骼畸形 皮膚瘙癢 轉(zhuǎn)移性鈣化和小動(dòng)脈壁鈣化診斷的金標(biāo)準(zhǔn)診斷的金標(biāo)準(zhǔn)-骨活檢骨活檢纖維性骨炎成骨細(xì)胞和破骨細(xì)胞數(shù)量和活性增加，類骨質(zhì)增多，小梁周圍纖維化骨軟化類骨質(zhì)縫增寬，四環(huán)素標(biāo)記骨礦化降低鋁相關(guān)性骨病鋁染色超過(guò)骨小梁表面積15%，骨形成率220um2/mm2.d非動(dòng)力性骨病類骨質(zhì)正

9、常或降低，骨形成率降低混合性骨病纖維性骨炎和骨軟化同時(shí)存在低鈣透析液治療無(wú)動(dòng)力性骨病低鈣透析液治療無(wú)動(dòng)力性骨病無(wú)動(dòng)力性骨病的HD患者低鈣透析液鈣磷沉積下降PTH升高促進(jìn)骨吸收及骨轉(zhuǎn)化透析液鈣濃度的選擇鈣、磷、甲狀旁腺及維生素D的狀態(tài)骨病的類型及嚴(yán)重程度動(dòng)脈鈣化的存在與否藥物治療情況透析模式血流動(dòng)力學(xué)情況個(gè)體化透析液鈣濃度的選擇鈣、磷、甲狀旁腺及維生素D的狀態(tài)骨病的類型及嚴(yán)重程度動(dòng)脈鈣化的存在與否藥物治療情況透析模式血流動(dòng)力學(xué)情況個(gè)體化患者的用藥情況影響透析液鈣離子濃度的選擇ESRD患者高磷血癥SHPT磷結(jié)合劑活性VitDVitD類似物擬鈣劑磷結(jié)合劑含鈣不含鈣碳酸鈣醋酸鈣有效降磷費(fèi)用低骨外鈣化P

10、TH抑制胃腸道反應(yīng)司維拉姆碳酸有效降磷減輕動(dòng)脈鈣化降低LDL-C水平費(fèi)用高胃腸道反應(yīng)SPHT藥物活性維生素D維生素D類似物擬鈣劑骨化三醇阿法骨化醇帕立骨化醇西那卡塞血鈣升高血磷升高血鈣降低 對(duì)于那些需要服用較大劑量的活性維生素D及其類似物、含鈣的磷結(jié)合劑患者，使用低鈣透析液可明顯減輕鈣負(fù)荷，有效預(yù)防血管鈣化、無(wú)動(dòng)力性骨病等風(fēng)險(xiǎn) 對(duì)于長(zhǎng)期服用擬鈣劑及不含鈣的磷結(jié)合劑患者，需選擇相對(duì)較高的鈣離子濃度透析液透析液鈣濃度的選擇鈣、磷、甲狀旁腺及維生素D的狀態(tài)骨病的類型及嚴(yán)重程度動(dòng)脈鈣化的存在與否藥物治療情況透析模式血流動(dòng)力學(xué)情況個(gè)體化透析模式對(duì)透析液鈣離子濃度的影響夜間透析：高鈣透析液夜間透析：高鈣透

11、析液 夜間透析可以有效的改善高磷血癥，可使患者減少甚至停用磷結(jié)合劑（尤其是含鈣的磷結(jié)合劑） 長(zhǎng)期會(huì)導(dǎo)致體內(nèi)鈣缺乏，加重SHPT 對(duì)于長(zhǎng)期NHD患者，使用高鈣透析液有助于骨保護(hù)，有效的控制鈣磷乘積近年來(lái)新的透析液鈣模式近年來(lái)新的透析液鈣模式1.25mmol/L鈣離子透析液2小時(shí)+1.75mmol/L鈣離子透析液2小時(shí)防止鈣蓄積過(guò)多維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定對(duì)患者心血管發(fā)病率及腎性骨病的長(zhǎng)期影響尚不明確透析液鈣濃度的選擇鈣、磷、甲狀旁腺及維生素D的狀態(tài)骨病的類型及嚴(yán)重程度動(dòng)脈鈣化的存在與否藥物治療情況透析模式血流動(dòng)力學(xué)情況個(gè)體化透析液鈣濃度對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)影響鈣離子心肌細(xì)胞收縮血管平滑肌細(xì)胞收縮心輸出量每

12、搏輸出量外周血管阻力平均動(dòng)脈壓血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定相對(duì)較高濃度鈣離子透析液血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定左心功能不全透析中常發(fā)生低血壓相對(duì)較低濃度鈣離子透析液玩固性高血壓改善動(dòng)脈順應(yīng)性小結(jié)小結(jié)MHD-MBD的防控措施的轉(zhuǎn)變高鈣透析液含鈣磷結(jié)合劑活性維生素D較低鈣透析液非鈣磷結(jié)合劑擬鈣劑小結(jié)小結(jié)防控目標(biāo)的轉(zhuǎn)變單純的治療骨病單純的治療SHPT心血管鈣化、 血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、血壓心率變異性整體效應(yīng)的調(diào)節(jié)目前臨床上常用的透析液鈣濃度目前臨床上常用的透析液鈣濃度低鈣透析液低鈣透析液正常鈣透析液正常鈣透析液 高鈣透析液高鈣透析液1.25mmol/L1.50mmol/L1.75mmol/L低鈣透析液的特點(diǎn)低鈣透析液的特點(diǎn) 單次透析血鈣濃度無(wú)明顯變化，長(zhǎng)期會(huì)導(dǎo)致體內(nèi)總鈣丟失 可以減輕鈣負(fù)荷，有利于鈣磷沉積的控制 可以刺激iRTH水平增加，減少無(wú)動(dòng)力性骨病 可允許服用更大劑量的活性維生素D及含鈣磷結(jié)合劑 長(zhǎng)期使用可致透析時(shí)低血壓，加重繼發(fā)性甲旁亢高鈣透析液的特點(diǎn)高鈣透析液的特點(diǎn) 單次透析前后血鈣濃度增加，長(zhǎng)期會(huì)導(dǎo)致體內(nèi)總鈣蓄積 防止鈣丟失，有利于維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，抑制iPTH 對(duì)于夜間長(zhǎng)時(shí)間透析患者，有助于骨保護(hù) 可能限制部分患者活性維生素D及含鈣磷結(jié)合劑的使用 長(zhǎng)期使用增加高鈣及血管鈣化的風(fēng)險(xiǎn)不同鈣濃度透析液對(duì)鈣磷代謝、 PTH水平的影響 透析液鈣濃度的選擇鈣、磷、甲狀旁腺及維生素D的狀態(tài)骨病的類型及嚴(yán)重程度動(dòng)脈鈣