1、肺炎病人標準護理計劃肺炎是多種病原體引起的肺實質的炎癥。臨床主要表現為咳嗽、咯痰、寒戰、高熱、胸痛。當肺部炎癥廣泛時，通氣/血流比例減低，出現低氧血癥，表現為氣促、紫紺。嚴重感染可伴發休克、胸膜炎。治療主要為選擇敏感抗菌藥物、對癥支持治療。常見護理問題有：清理呼吸道無效；氣體交換受損；疼痛；體溫過高；潛在并發癥-胸膜炎；潛在并發癥-感染性休克。一、清理呼吸道無效相關因素痰多、粘稠。疲乏或咳嗽無力。主要表現喉頭痰鳴，咳嗽，但是咳出的痰液少或粘稠。護理目標病人咳嗽或咳痰后呼吸平穩，呼吸道通暢。病人掌握有效的排痰技巧。護理措施遵醫囑正確留取痰標本。觀察病人咳嗽的性質，痰液的顏色、量、性質和氣味。并注

2、意有無咯血。指導并鼓勵病人有效地咯痰，具體方法是讓病人盡量取坐位或半坐位，先進行幾次深呼吸，然后再深吸氣后保持張口，用力進行2次短促的咳嗽，將痰從深部咳出。必要時吸痰。保持病室空氣清新，溫度保持在18-22C，濕度在50%-70%避免煙霧及灰塵的刺激，吸煙者勸其戒煙。指導病人采用體位引流法促進痰液排出，每日1-3次，每次15-30min，體位引流應在餐前1h進行，引流時注意觀察病人的反應，嚴防窒息。對年老體弱者應慎用。缺氧明顯者給予吸氧。痰液粘稠者遵醫囑使用霧化器濕化呼吸道分泌物。鼓勵病人多飲水以維持病人足夠的液體入量。遵醫囑給藥，并觀察藥物療效。重點評價病人能否有效地將痰咳出，保持呼吸道通暢

3、。病人是否掌握了有效的排痰技巧。二、氣體交換受損相關因素氣道內分泌物的堆積。肺部炎癥廣泛，通氣/血流比例減低。主要表現病人呼吸急促、紫紺，低氧血癥。護理目標病人維持最佳的氣體交換狀態，表現為呼吸平穩，低氧血癥改善護理措施監測病人生命體征，每2-4h測量1次，特別注意觀察呼吸的性質、頻率、節律、型態、深度及有無呼吸困難。給病人有利于呼吸的體位，如半臥位或高枕臥位。遵醫囑吸氧，保持鼻導管通暢，保證氧療效果。病人呼吸困難、紫紺時，絕對臥床休息。做好生活護理。根據病情預測是否需要氣管插管和呼吸機，并做好準備。遵醫囑給抗生素，并觀察藥物療效。重點評價病人呼吸情況，動脈血氣分析值。三、疼痛相關因素炎癥累及

4、胸膜。高熱時代謝產物在體內堆積。頻繁咳嗽。主要表現病人訴說胸痛、全身肌肉疼痛，痛苦面容，強迫體位。護理目標病人主訴疼痛減輕，舒適感增強。護理措施對于頻繁的干咳，可遵醫囑適當使用藥物鎮咳。全身肌肉疼痛者可給予按摩。囑病人多飲水，每日不少于3000ml，以利代謝產物的排泄。必要時遵醫囑給予止痛藥，并觀察止痛效果。維持舒適的體位，如胸痛時可取健側臥位。重點評價病人疼痛是否緩解。四體溫過咼相關因素感染。主要表現病人體溫高于正常圍。病人皮膚潮紅，呼吸、脈搏增快。病人主訴發熱、不適。護理目標病人體溫不超過38.5C。護理措施高熱期臥床休息。保持室內空氣新鮮，每日通風2次，每次15-30min，冬天注意保暖

5、。保持室溫在18-22C，濕度50%-70%鼓勵病人多飲水，每日不少于3000ml。給予清淡易消化的高熱量、高蛋白質的流質或半流質食物。協助口腔護理，鼓勵多漱口，口唇干燥時可涂護唇油。體溫超過38.5C時給予物理降溫，物理降溫后0.5h測量體溫，并記錄于體溫單上。遵醫囑給抗生素、退熱劑，并觀察記錄降溫效果，出汗后及時性給病人更換衣服并注意保暖。指導病人及家屬識別并及時報告體溫異常的早期表現和體征。重點評價病人體溫波動情況。潛在并發癥-胸膜炎肺部炎癥累及胸膜。主要表現五潛在并發癥-胸膜炎主要表現胸痛，呼吸困難。肺炎的治療過程中，體溫下降后再度上升。胸片顯示有胸腔積液。相關因素肺部炎癥累及胸護理目

6、標病人不出現胸膜炎。病人出現胸膜炎后能被及時發現并處理。護理措施嚴密觀察病人呼吸、體溫變化情況，若在肺炎的治療過程中出現體溫下降后再度上升或呼吸困難加重，應警惕胸膜炎的發生。密切觀察病人胸痛的性質、程度及呼吸困難的關系。并發胸膜炎隨著滲出液的增多，胸痛有所減輕，但呼吸困難反而加重。遵醫囑使用抗生素，并觀察用藥反應。若病人出現胸膜炎，積極配合醫生進行處理。做好胸腔穿刺及閉式引流的準備。重點評價病人是否并發胸膜炎。六潛在并發癥-感染性休克相關因素嚴重的敗血癥或毒血癥。主要表現表情淡漠，血壓下降，四肢厥冷，多汗。尿量17ml/h。皮膚粘膜紫紺。高熱或體溫不升。護理目標病人不發生感染性休克。病人發生了感染性休克能被及時發現并處理。護理措施密切觀察病情變化，定時測量體溫、脈搏、呼吸、血壓。囑病人絕對臥床休息，協助做好生活護理。觀察面色、神志、肢體末端溫度等，及時發現休克先兆。遵醫囑吸氧，保持呼吸道通暢。遵醫囑使用抗生素，積極控制感染。