1、急性肺水腫-(恢復(fù))急性急性(jxng)心源性肺水腫心源性肺水腫臨臨床床(ln chun)13班班何何麗麗娟娟第一頁，共二十三頁。急性肺水腫-(恢復(fù))概述概述(i sh)急性心源性肺水腫為急性左心衰竭(shuiji)的嚴(yán)重表現(xiàn)，其主要原因：心肌收縮(shu su)力嚴(yán)重受損：主要原因為急性心肌梗死或爆 發(fā)性病毒性心肌炎末梢血管阻力增高：主要因重度高血壓引起左心室舒張期容量負(fù)荷過重：如急性二尖瓣關(guān)閉不全、 主動瓣關(guān)閉不全、過快或過量大量輸血、輸液快速性心律失常：如快速心房顫動、室性或室上性心 律失常二尖瓣狹窄伴左心房功能衰竭第二頁，共二十三頁。急性肺水腫-(恢復(fù))一、病理一、病理(bngl)生理

2、生理肺水腫的發(fā)生是以上各種原因突然引起左心室排血不足左心房排血受阻，引起肺靜脈及肺毛細(xì)血管壓力急劇升高。當(dāng)肺毛細(xì)血管、壓力升高超過血漿(xujing)膠體滲透壓時，液體即從毛細(xì)血管漏出肺間質(zhì)，繼之滲入肺泡內(nèi)，臨床表現(xiàn)為肺水腫。第三頁，共二十三頁。急性肺水腫-(恢復(fù))缺氧缺氧(qu yn)、呼吸困難、呼吸困難肺動脈壓增高肺動脈壓增高(znggo)左心室舒張左心室舒張(shzhng)末壓增高末壓增高收縮力增強(qiáng)收縮力增強(qiáng)RAAS激活激活末梢血管阻力增加末梢血管阻力增加交感神經(jīng)交感神經(jīng)張力增高張力增高心臟排血量心臟排血量 減少減少心肌缺血、心肌缺血、心功能不全心功能不全急性左心衰竭急性左心衰竭 病理生

3、理病理生理第四頁，共二十三頁。急性肺水腫-(恢復(fù))二、發(fā)生、發(fā)展二、發(fā)生、發(fā)展(fzhn)過程過程間質(zhì)性肺水腫期： 1、煩躁不安、呼吸頻率增快、心率(xn l)加快 2、心尖部第3心音 3、平臥位干咳 4、兩肺呼吸音粗糙、或兩肺底部細(xì)濕羅音 肺泡性肺水腫： 1、呼吸困難，平臥時加重 2、端坐呼吸，紫紺 3、血性泡沫狀痰 4、血壓先升高，后降低(jingd) 5、心源性休克 *警示：對有器質(zhì)性心臟病，特別是心肌梗死病 人應(yīng)注意早期急性左心衰竭征象，因早期診 斷、早期治療可明顯減少死亡率。 第五頁，共二十三頁。急性肺水腫-(恢復(fù))三、診斷三、診斷(zhndun)順序順序確診(quzhn)存在肺水腫

4、臨床病史、體征、X線胸片是否有心力衰竭 無 非心源性肺水腫 何種左心室功能不全 無 二尖瓣狹窄和或關(guān)閉不全、 主動脈關(guān)閉不全收縮性 舒張性左心室功能不全機(jī)制是否有誘發(fā)因素（心動過速、快速(kui s)房顫、發(fā)熱、感染等） 第六頁，共二十三頁。急性肺水腫-(恢復(fù))肺水腫診斷肺水腫診斷(zhndun)中易犯的錯誤中易犯的錯誤1、早期肺水腫左心房壓力升高，但尚未引起(ynq)肺內(nèi)液 體積聚時胸部X線攝片可無明顯異常2、突發(fā)性急性左心衰（如急性瓣膜關(guān)閉不全等疾病） 時心臟增大與肺血流向上葉轉(zhuǎn)移均可明顯3、慢性阻塞性肺病者液體可僅積聚于肺實質(zhì)而殘留 在正常的肺實質(zhì)內(nèi)，形成斑片狀改變4、使用過正壓輔助通氣

5、者X線胸片肺水腫表現(xiàn)可不明 顯，拔除氣管插管后肺內(nèi)可出現(xiàn)液體再積聚（反 跳現(xiàn)象）5、長期采用臥側(cè)位的病人可出現(xiàn)單側(cè)性肺水腫的X線 表現(xiàn)第七頁，共二十三頁。急性肺水腫-(恢復(fù))四、鑒別四、鑒別(jinbi)診斷診斷心源性與非心源性肺水腫的初步(chb)鑒別 心源性肺水腫 非心源性肺水腫急性心臟事件病史 有 一般無體格檢查 心臟排血量估計 末梢發(fā)冷 末梢溫暖 S3奔馬律 + - 頸靜脈怒張 +（伴右心衰竭時） - 羅音 濕性羅音 干性羅音潛在性非心臟疾病 - +實驗室檢查 EKG 心肌梗死 等 一般正常或非特異性改變 X線胸片 血流肺門周圍分布(fnb) 末梢分布(fnb) 肺毛細(xì)血管壓力 18m

6、mHg 18mmHg 肺內(nèi)分流量 小 大 血清BNP + - 第八頁，共二十三頁。急性肺水腫-(恢復(fù))心源性肺水腫與支氣管哮喘心源性肺水腫與支氣管哮喘(xiochun)鑒別鑒別兩者均可出現(xiàn)極度呼吸困難、奇脈端坐位、彌漫性羅音，但支氣管哮喘病人常有既往反復(fù)發(fā)作史，且發(fā)作時一般無大汗淋漓，亦很少伴有紫紺現(xiàn)象，而胸廓常過度充氣，叩診反響過強(qiáng)，使用輔助肌呼吸，羅音多呈高音調(diào)且濕性羅音不明顯或缺如。肺水腫病人則多大汗淋漓、紫紺明顯（皮下血流減少，動脈血氧飽和度下降），胸部(xin b)叩診呈濁音 ，聽診濕性羅音明顯（早期可僅有干性羅音）。第九頁，共二十三頁。急性肺水腫-(恢復(fù))五、治療(zhlio)急性

7、肺水腫診斷一旦成立，治療必須爭分奪秒地進(jìn)行，基本治療措施應(yīng)聯(lián)合給予(jy)，并采用靜脈給藥途徑。因本類病人血液流向心、肺、大腦分流，皮下與橫紋肌血流減少且微循環(huán)障礙，口服、皮下或肌肉給藥常吸收較差，不能保證藥效發(fā)揮而貽誤搶救時機(jī)，為此常需開放12條近心端靜脈，而不要反復(fù)穿刺末梢皮下靜脈，因這些血管既不易快速刺入也很易刺破或產(chǎn)生液體外滲。第十頁，共二十三頁。急性肺水腫-(恢復(fù)).體位：體位：患者應(yīng)采用(ciyng)軀體直立、雙腿下垂位，使下肢靜脈回流減少。 2.吸氧：吸氧： 高流量酒精（3070%）濕化吸氧，最好面罩加壓吸氧。 因加壓吸氧不僅能糾正缺氧，還能通過增高(znggo) 肺泡和胸腔內(nèi)壓

8、力，減少液體滲入肺泡和降低靜脈回心血量。第十一頁，共二十三頁。急性肺水腫-(恢復(fù))3.鎮(zhèn)靜：鎮(zhèn)靜： 嗎啡： 有解除焦慮、擴(kuò)張血管、緩解呼吸極 度加快的作用 適應(yīng)證：神志清楚但煩躁不安的病人 禁忌證：慢性肺源性心臟病、神志不清、呼吸抑制或已陷入休克者，老年病人慎用。 用法：35mg稀釋(xsh)后緩慢靜脈注射，必要時12h后重復(fù)使用第十二頁，共二十三頁。急性肺水腫-(恢復(fù))4. 四肢輪流結(jié)扎：四肢輪流結(jié)扎： 若嚴(yán)重呼吸困難持續(xù)存在時， 可用脈壓帶結(jié)扎三個肢體，每1520min 輪流一次。束扎壓力低于舒張壓10mmHg5.利尿：利尿： 立即靜脈注射速尿2040mg，5分鐘開始起效， 半小時達(dá)到高峰

9、。此藥不僅有利尿作用，同時還有在利尿作用發(fā)揮之前起到外周靜脈擴(kuò)張作用。用法： 4080mg稀釋(xsh)后靜脈注射（10min）。注意事項： a.急性肺水腫時，肌肉注射速尿往往無效，應(yīng)直接靜脈注射。 b.出現(xiàn)利尿反應(yīng)后,應(yīng)即適當(dāng)補(bǔ)充鉀鹽,并水電 平衡。第十三頁，共二十三頁。急性肺水腫-(恢復(fù))6.擴(kuò)管：擴(kuò)管：1）硝酸甘油：舌下含服或靜脈注射可迅速降 低心排血量，減輕肺淤血與緩解肺水腫，其效果不亞于放血。 適用(shyng)于血壓增高或血壓正常的急性心肌梗死或其他 原因引起的急性左心衰的病人，但不適用于血壓降低 的病人。 用法：舌下含服0.5mg，可重復(fù)數(shù)次，對口腔唾液稀 少或不能配合的病人，應(yīng)

10、使用靜脈滴注給藥。5mg稀 釋于5%GS100ml中滴注，并監(jiān)測血壓、心律。靜脈 用藥還可降低左心室后負(fù)荷作用，故特別適用于高血 壓合并左心衰者。 2） ACEI：亦可降低左心前、后負(fù)荷。常用Captopril 置 于舌下含服，有助于快速吸收。亦可用針劑 第十四頁，共二十三頁。急性肺水腫-(恢復(fù)) 3）硝普鈉：適用于嚴(yán)重高血壓、嚴(yán)重瓣膜關(guān)閉不全合并肺水腫的病人。 用法： 0.510ug/（kg.min)靜脈滴注。用藥期間(qjin)應(yīng)嚴(yán) 密觀察血壓、心律，并根據(jù)臨床反應(yīng)調(diào)整劑量。7.強(qiáng)心：強(qiáng)心：1）洋地黃類：適用于心率較快尤其快速心房顫動者。用法：靜脈注射西地蘭，對一周內(nèi)沒使用過地高辛者，西地

11、蘭首次劑量為.；對一周內(nèi)曾使用過地高辛者，西地蘭應(yīng)該從小劑量開始。第十五頁，共二十三頁。急性肺水腫-(恢復(fù))）cAMP依賴性正性肌力藥：）血管活性藥物：多巴胺、多巴酚丁胺。前者劑量 0.510ug/(kg.min ),后者25ug/(kg.min)）磷酸二酯酶抑制劑：急性(jxng)肺水腫合并低血壓（心源性休克）屬高危病人，應(yīng) 首選。劑量：520ug/(kg.min )，使收縮壓維持在90100mmHg。.平喘：平喘： 氨茶堿0.250.5g(5.6mg/kg) 靜脈緩慢注射，以緩解氣管痙攣，且可促進(jìn)利尿，增強(qiáng)心肌收縮，擴(kuò)張外周靜脈，降低肺動脈壓和左房壓。副作用：可加速竇性或異位心動過速。第十

12、六頁，共二十三頁。急性肺水腫-(恢復(fù)).主動脈內(nèi)氣囊反搏（主動脈內(nèi)氣囊反搏（IABP）作用：增加心排量，平均動脈壓與冠狀動脈壓。 適應(yīng)癥：用于擬行冠狀動脈血運重建，外科修補(bǔ)二尖瓣關(guān)閉不全、急性室間隔缺損等手術(shù)病人，以維持循環(huán)功能（過渡性措施）禁忌癥：嚴(yán)重(ynzhng)主動脈瓣關(guān)閉不全或主動脈夾層。第十七頁，共二十三頁。急性肺水腫-(恢復(fù))10.無創(chuàng)性壓力支持通氣無創(chuàng)性壓力支持通氣 1、作用： 增加肺泡間隙壓力、緩解肺水腫。 2、方法：以靜態(tài)或動態(tài)模式使病人持續(xù)吸入正壓 氣流(qli)。近年雙氣道正壓通氣裝置已成功 地用于急性肺水腫的治療，即BiPAP。 其優(yōu)點： a.工作模式接近正常呼吸生理

13、功能，病人舒適 耐受。 b.可通過面罩或鼻罩提供正壓通氣。 3、開始通氣支持治療前應(yīng)做到： a.采取自封式硅膠鼻罩 。 b.熟悉BiPAP系統(tǒng)結(jié)構(gòu)與基本原理。 c.正壓呼吸起始時宜用較低壓力，讓病人適應(yīng)。 d.如無不適可調(diào)至治療水平。11.治療誘因和病因治療誘因和病因第十八頁，共二十三頁。急性肺水腫-(恢復(fù))六：急性(jxng)肺水腫的護(hù)理1. 急性肺水腫的搶救配合及護(hù)理： 1）立即通知醫(yī)師，安置患者于監(jiān)護(hù)室，并安慰患者。 2）給患者半臥位或兩下肢下垂坐位。 3）30一 50乙醇濕化吸氧（與無菌水濕化交替(jiot)）。 4）及早、準(zhǔn)確使用鎮(zhèn)靜、強(qiáng)心、利尿及血管擴(kuò)張劑。 5）觀察記錄患者神志、

14、面色、心率、心律、呼吸、血壓、尿量、藥物反應(yīng)情況。 第十九頁，共二十三頁。急性肺水腫-(恢復(fù))2.在使用血管(xugun)擴(kuò)張劑過程中需1530min測血壓1次，必要時行漂浮導(dǎo)管進(jìn)行血液動力學(xué)變化監(jiān)測。3.輸液過程中應(yīng)根據(jù)患者血壓、心率、呼吸情況，隨時調(diào)整藥物的濃度和滴速，嚴(yán)格控制補(bǔ)液滴速，每分鐘1516滴，有條件情況下可采用微量輸液泵來控制滴速。4 .嚴(yán)密觀察并記錄24h出入液量。 第二十頁，共二十三頁。急性肺水腫-(恢復(fù))綜合以上綜合以上“基本基本(jbn)藥物治療藥物治療”和和“IABP”所述，所述，急性心源性肺水腫最初處理包括以下幾點：急性心源性肺水腫最初處理包括以下幾點：高流量氧經(jīng)酒精(jijng)（3070%）霧化吸入，必要時機(jī)械 通氣（復(fù)查動脈血氣與血氧飽和度）。舌下含服硝酸甘油或靜脈注射 （ 血壓正常或升高時 使用）。靜脈注射速尿。靜脈注射硝普鈉（二線用藥）。無禁忌癥靜脈注射嗎啡。合并快速心房顫動者應(yīng)立即同步電除顫。尋找基本病因：A.重復(fù)體檢。B.EKG檢查。C.超聲心 動圖檢查。 D. 血生化與心肌損傷標(biāo)記物測定。第二十一頁，共二十三頁。急性肺水腫-(恢復(fù))謝謝(xi xie)大家的參與 何麗娟 第二十二頁，共二十三頁。急性肺水腫