1、會計學1病人安全是護理服務的前提病人安全是護理服務的前提第一頁，編輯于星期日：十七點 五十四分。2021-12-262第1頁/共152頁第二頁，編輯于星期日：十七點 五十四分。2021-12-263第2頁/共152頁第三頁，編輯于星期日：十七點 五十四分。2021-12-264醫療傷害嚴重嗎?第3頁/共152頁第四頁，編輯于星期日：十七點 五十四分。2021-12-265原因原因件數件數百分比百分比點滴注射349631.4 跌倒175415.7口服藥143812.9檢查2602.3手術2412.1醫療儀器2412.1其他371833合計11148100第4頁/共152頁第五頁，編輯于星期日：十

2、七點 五十四分。2021-12-266總合排序2003年排序2004年排序醫療不良事件種類個案數百分比累計百分比111給藥錯誤包括口服藥和針劑312522 .2%22.2%224醫療處置導致的感染156611.1%33.4%343住院病人發生院內跌倒導致嚴重傷害145110.3%43.7%436手術中或手術后發生并發癥13749.8%53.4%565呼吸器相關意外導致病人傷害12348.8%62.2%6711點滴泵失常導致病人傷害9536.8%69.0%789約束病人導致的傷害8376.0%74.9%898住院病人自殺7695.5%80.4%9107意外針扎事件導致病人傷害7685.5%85.

3、9%101110輸血血錯誤5984.3%90.1%111213手術病人或手術部位錯誤4783.4%93.5%12-2病人辯識錯誤（2004年新增）4603.3%96.8%131312誤用高危險性藥物導致病人傷害4503.2%100%第5頁/共152頁第六頁，編輯于星期日：十七點 五十四分。2021-12-267醫療錯誤發生的模式第6頁/共152頁第七頁，編輯于星期日：十七點 五十四分。2021-12-268Situational FactorsLatent FailureActive FailureSafety BarrierAccident 工作性工作性質質 工作工作環境環境 個個人因素人因

4、素 病人因素病人因素 醫療體系醫療體系 醫院醫院管理管理 工作環境工作環境 團隊團隊因素因素 人為錯誤人為錯誤 設備失常設備失常質量質量管控管控情境因素潛在失誤誘發失誤第7頁/共152頁第八頁，編輯于星期日：十七點 五十四分。2021-12-269Bad DogBad Dog？or or Bad SystemBad System？第8頁/共152頁第九頁，編輯于星期日：十七點 五十四分。2021-12-2610 - Utah-Colorado StudyThe truth is: 第9頁/共152頁第十頁，編輯于星期日：十七點 五十四分。2021-12-2611第10頁/共152頁第十一頁，編

5、輯于星期日：十七點 五十四分。2021-12-2612第11頁/共152頁第十二頁，編輯于星期日：十七點 五十四分。2021-12-2613第12頁/共152頁第十三頁，編輯于星期日：十七點 五十四分。2021-12-2614第13頁/共152頁第十四頁，編輯于星期日：十七點 五十四分。2021-12-2615確保在醫療交接過程中的用藥準確避免導管和管子的錯誤連接單獨用注射機械改善手部衛生來預防醫療服務有關的感染第14頁/共152頁第十五頁，編輯于星期日：十七點 五十四分。2021-12-2616 Healthcare第15頁/共152頁第十六頁，編輯于星期日：十七點 五十四分。2021-12

6、-2617加強病人安全管理加強病人安全管理第16頁/共152頁第十七頁，編輯于星期日：十七點 五十四分。2021-12-2618第17頁/共152頁第十八頁，編輯于星期日：十七點 五十四分。2021-12-2619第18頁/共152頁第十九頁，編輯于星期日：十七點 五十四分。2021-12-2620第19頁/共152頁第二十頁，編輯于星期日：十七點 五十四分。2021-12-2621第20頁/共152頁第二十一頁，編輯于星期日：十七點 五十四分。2021-12-2622第21頁/共152頁第二十二頁，編輯于星期日：十七點 五十四分。2021-12-2623第22頁/共152頁第二十三頁，編輯于

7、星期日：十七點 五十四分。2021-12-2624第23頁/共152頁第二十四頁，編輯于星期日：十七點 五十四分。2021-12-2625氯化鉀針存放與查對氯化鉀針存放與查對第24頁/共152頁第二十五頁，編輯于星期日：十七點 五十四分。2021-12-2626第25頁/共152頁第二十六頁，編輯于星期日：十七點 五十四分。2021-12-2627第26頁/共152頁第二十七頁，編輯于星期日：十七點 五十四分。2021-12-2628第27頁/共152頁第二十八頁，編輯于星期日：十七點 五十四分。2021-12-2629第28頁/共152頁第二十九頁，編輯于星期日：十七點 五十四分。2021-

8、12-2630 第29頁/共152頁第三十頁，編輯于星期日：十七點 五十四分。2021-12-2631 第30頁/共152頁第三十一頁，編輯于星期日：十七點 五十四分。2021-12-2632第31頁/共152頁第三十二頁，編輯于星期日：十七點 五十四分。2021-12-2633發生護理缺陷、事故、糾紛當事人立即上報值班醫師、區護士長（科護士長）、科領導妥善保管有關記錄、標本、化驗結果，造成缺陷的藥品、器械護士長當日報科護士長、護理部 病區護士長及時對事件進行調查，科內組織討論分析原因，及時反思制度流程或指引中存在的問題，制訂糾偏措施，在周內將討論結果記錄在科室護理缺陷登記本并將護理缺陷報告表

9、上交護理部，定期跟蹤改進措施的落實 。 每季度護理部組織護理管理委員會成員及部分病人安全小組成員對科室制定的措施、流程或指引進行評估及提出處理意見，需要時定出全院性流程或指科室當事人填寫護理缺陷報告表，記錄缺陷經過、原因、結果及本人對缺陷的認識積極采取補救或搶救措施第32頁/共152頁第三十三頁，編輯于星期日：十七點 五十四分。2021-12-2634第33頁/共152頁第三十四頁，編輯于星期日：十七點 五十四分。2021-12-2635醫院常見醫院常見的十大病人的十大病人安全隱患安全隱患儀器障礙儀器障礙藥物錯誤與病人溝通藥物錯誤與病人溝通出問題而導致的失誤出問題而導致的失誤病人跌倒病人跌倒護

10、理記錄欠準確護理記錄欠準確病人運送病人運送時出問題時出問題病人身份病人身份確認錯誤確認錯誤感染控制問題、感染控制問題、一次性物品的質量一次性物品的質量藥物錯誤藥物錯誤錯誤分流病人錯誤分流病人職業安全問題職業安全問題第34頁/共152頁第三十五頁，編輯于星期日：十七點 五十四分。2021-12-2636第35頁/共152頁第三十六頁，編輯于星期日：十七點 五十四分。2021-12-2637第36頁/共152頁第三十七頁，編輯于星期日：十七點 五十四分。2021-12-2638第37頁/共152頁第三十八頁，編輯于星期日：十七點 五十四分。2021-12-2639第38頁/共152頁第三十九頁，編

11、輯于星期日：十七點 五十四分。2021-12-2640第39頁/共152頁第四十頁，編輯于星期日：十七點 五十四分。2021-12-2641第40頁/共152頁第四十一頁，編輯于星期日：十七點 五十四分。2021-12-2642第41頁/共152頁第四十二頁，編輯于星期日：十七點 五十四分。2021-12-2643持續改進持續改進轉運前：轉運前： 病情評估評估單列出需攜帶的儀器及藥物。轉運風險評估計分預測告知病人及家屬第42頁/共152頁第四十三頁，編輯于星期日：十七點 五十四分。2021-12-2644第43頁/共152頁第四十四頁，編輯于星期日：十七點 五十四分。2021-12-2645第

12、44頁/共152頁第四十五頁，編輯于星期日：十七點 五十四分。2021-12-2646管理者是否關注管理者是否關注如何為護士創造如何為護士創造 “ “想犯錯都難想犯錯都難”的病人安全管理系統、環境和條件的病人安全管理系統、環境和條件更重要是第45頁/共152頁第四十六頁，編輯于星期日：十七點 五十四分。2021-12-2647第46頁/共152頁第四十七頁，編輯于星期日：十七點 五十四分。2021-12-2648第47頁/共152頁第四十八頁，編輯于星期日：十七點 五十四分。2021-12-2649第48頁/共152頁第四十九頁，編輯于星期日：十七點 五十四分。2021-12-2650手術病人

13、運送第49頁/共152頁第五十頁，編輯于星期日：十七點 五十四分。2021-12-2651交接班內容交接班內容?核對標識帶內容（核對標識帶內容（病人姓名、性別、年齡、科室、床號、住院號）病人姓名、性別、年齡、科室、床號、住院號）診斷、擬手術的名稱及部位診斷、擬手術的名稱及部位生命體征情況生命體征情況( (病房護士與手術室護士交班病房護士與手術室護士交班) )第50頁/共152頁第五十一頁，編輯于星期日：十七點 五十四分。2021-12-2652交接班內容交接班內容?術前準備情況（如術前用藥、備皮等）停術前準備情況（如術前用藥、備皮等）停、留管道的情況、留管道的情況術中備用的物品（抗生素、術中備

14、用的物品（抗生素、X光、光、CT片、配血等）片、配血等）危重病人簡單搶救過程及特殊用藥劑量和出入量危重病人簡單搶救過程及特殊用藥劑量和出入量皮膚情況皮膚情況( (病房護士與手術室護士交班病房護士與手術室護士交班) )第51頁/共152頁第五十二頁，編輯于星期日：十七點 五十四分。2021-12-2653第52頁/共152頁第五十三頁，編輯于星期日：十七點 五十四分。2021-12-2654(麻醉師與病房護士的交接麻醉師與病房護士的交接)第53頁/共152頁第五十四頁，編輯于星期日：十七點 五十四分。2021-12-2655手術病人手術病人昏迷病人昏迷病人老年病人老年病人嬰兒嬰兒精神異常精神異常

15、特殊疾病病人（有可能突發暈厥的病人）特殊疾病病人（有可能突發暈厥的病人）第54頁/共152頁第五十五頁，編輯于星期日：十七點 五十四分。2021-12-2656第55頁/共152頁第五十六頁，編輯于星期日：十七點 五十四分。2021-12-2657第56頁/共152頁第五十七頁，編輯于星期日：十七點 五十四分。2021-12-2658第57頁/共152頁第五十八頁，編輯于星期日：十七點 五十四分。2021-12-2659 一位車禍胸腹腦復合外傷的無名氏病人，一位車禍胸腹腦復合外傷的無名氏病人，被被120接回，交警介入調查，經搶救后血壓回接回，交警介入調查，經搶救后血壓回升升100/60mmHg

16、，HR120次次/分，氣管插管呼吸分，氣管插管呼吸機輔助通氣，機輔助通氣，SPO292%并予連續監測，留置胸并予連續監測，留置胸腔閉式引流，導尿管接袋，建立腔閉式引流，導尿管接袋，建立2路靜脈通路靜脈通道，輸液，現必須馬上送道，輸液，現必須馬上送CT檢查后直接送手術。檢查后直接送手術。護士如何將病人安全運送到護士如何將病人安全運送到CT及手術室？及手術室？ 特殊病人的運送特殊病人的運送第58頁/共152頁第五十九頁，編輯于星期日：十七點 五十四分。2021-12-2660第59頁/共152頁第六十頁，編輯于星期日：十七點 五十四分。2021-12-2661第60頁/共152頁第六十一頁，編輯于

17、星期日：十七點 五十四分。2021-12-2662第61頁/共152頁第六十二頁，編輯于星期日：十七點 五十四分。2021-12-2663 消防通道指病區的走廊、防火門以外的步行消防通道指病區的走廊、防火門以外的步行樓梯樓梯要求：保持通暢，不能阻塞，不能堆放雜物要求：保持通暢，不能阻塞，不能堆放雜物 第62頁/共152頁第六十三頁，編輯于星期日：十七點 五十四分。2021-12-2664消消防防器器材材第63頁/共152頁第六十四頁，編輯于星期日：十七點 五十四分。2021-12-2665第64頁/共152頁第六十五頁，編輯于星期日：十七點 五十四分。2021-12-2666如果你接到通知今晚

18、18：00 - 23：50停電，你應如何做？第65頁/共152頁第六十六頁，編輯于星期日：十七點 五十四分。2021-12-2667第66頁/共152頁第六十七頁，編輯于星期日：十七點 五十四分。2021-12-2668第67頁/共152頁第六十八頁，編輯于星期日：十七點 五十四分。2021-12-2669接通知后通報全科接通知后通報全科備好單筒氧、減壓表、呼吸機氧備好單筒氧、減壓表、呼吸機氧氣轉換接頭氣轉換接頭安 裝 調安 裝 調試試做好解釋，連接病人做好解釋，連接病人觀察病情觀察病情恢復供氧，轉用中心供氧恢復供氧，轉用中心供氧歸還筒裝氧，配件歸位備歸還筒裝氧，配件歸位備用用吸氧病人吸氧病人

19、備好單筒氧、流量表備好單筒氧、流量表機械通氣病人機械通氣病人第68頁/共152頁第六十九頁，編輯于星期日：十七點 五十四分。2021-12-2670第69頁/共152頁第七十頁，編輯于星期日：十七點 五十四分。2021-12-2671第70頁/共152頁第七十一頁，編輯于星期日：十七點 五十四分。2021-12-2672第71頁/共152頁第七十二頁，編輯于星期日：十七點 五十四分。2021-12-2673第72頁/共152頁第七十三頁，編輯于星期日：十七點 五十四分。2021-12-2674第73頁/共152頁第七十四頁，編輯于星期日：十七點 五十四分。2021-12-2675第74頁/共1

20、52頁第七十五頁，編輯于星期日：十七點 五十四分。2021-12-2676第75頁/共152頁第七十六頁，編輯于星期日：十七點 五十四分。2021-12-2677第76頁/共152頁第七十七頁，編輯于星期日：十七點 五十四分。2021-12-2678第77頁/共152頁第七十八頁，編輯于星期日：十七點 五十四分。2021-12-2679第78頁/共152頁第七十九頁，編輯于星期日：十七點 五十四分。2021-12-2680第79頁/共152頁第八十頁，編輯于星期日：十七點 五十四分。2021-12-2681第80頁/共152頁第八十一頁，編輯于星期日：十七點 五十四分。2021-12-2682

21、第81頁/共152頁第八十二頁，編輯于星期日：十七點 五十四分。2021-12-2683第82頁/共152頁第八十三頁，編輯于星期日：十七點 五十四分。2021-12-2684不快做下不了班不快做下不了班第83頁/共152頁第八十四頁，編輯于星期日：十七點 五十四分。2021-12-2685第84頁/共152頁第八十五頁，編輯于星期日：十七點 五十四分。2021-12-2686存在問題第85頁/共152頁第八十六頁，編輯于星期日：十七點 五十四分。2021-12-2687整改第86頁/共152頁第八十七頁，編輯于星期日：十七點 五十四分。2021-12-2688第87頁/共152頁第八十八頁，

22、編輯于星期日：十七點 五十四分。2021-12-2689主管護理副院長主管護理副院長科護士長（科護士長（3）專科護士（專科護士（5培養中）培養中） 責任護士責任護士病區護士長（病區護士長（41）護理組長（護理組長（41）代責任護士代責任護士護理部主任（正護理部主任（正1副副1）臨床護士臨床護士第88頁/共152頁第八十九頁，編輯于星期日：十七點 五十四分。2021-12-2690 第89頁/共152頁第九十頁，編輯于星期日：十七點 五十四分。2021-12-2691第90頁/共152頁第九十一頁，編輯于星期日：十七點 五十四分。2021-12-2692集體智慧錦囊錦囊第91頁/共152頁第九十

23、二頁，編輯于星期日：十七點 五十四分。2021-12-2693第92頁/共152頁第九十三頁，編輯于星期日：十七點 五十四分。2021-12-2694第93頁/共152頁第九十四頁，編輯于星期日：十七點 五十四分。2021-12-2695第94頁/共152頁第九十五頁，編輯于星期日：十七點 五十四分。2021-12-2696 開展護理交接班開展護理交接班與護理查房新模式與護理查房新模式第95頁/共152頁第九十六頁，編輯于星期日：十七點 五十四分。2021-12-2697第96頁/共152頁第九十七頁，編輯于星期日：十七點 五十四分。2021-12-2698傳統交接班模式傳統交接班模式新交接班

24、模式新交接班模式交班方式交班方式辦公室交接班+分組床邊交接班辦公室交接班+統一床邊交接參參與與人人員員（辦公室）醫生+在班護士（床邊）分組主管護士+夜班護士（辦公室）醫生+在班護士（床邊）在班護士+夜班護士+中班護士+護士長交班內容交班內容與護理相關的內容較少，對重癥病人交接不夠詳細增加護理相關內容，著重對重癥病人詳細交接第97頁/共152頁第九十八頁，編輯于星期日：十七點 五十四分。2021-12-2699第98頁/共152頁第九十九頁，編輯于星期日：十七點 五十四分。2021-12-26100第99頁/共152頁第一百頁，編輯于星期日：十七點 五十四分。2021-12-26101第100頁

25、/共152頁第一百零一頁，編輯于星期日：十七點 五十四分。2021-12-26102第101頁/共152頁第一百零二頁，編輯于星期日：十七點 五十四分。2021-12-26103第102頁/共152頁第一百零三頁，編輯于星期日：十七點 五十四分。2021-12-26104第103頁/共152頁第一百零四頁，編輯于星期日：十七點 五十四分。2021-12-26105第104頁/共152頁第一百零五頁，編輯于星期日：十七點 五十四分。2021-12-26106第105頁/共152頁第一百零六頁，編輯于星期日：十七點 五十四分。2021-12-26107第106頁/共152頁第一百零七頁，編輯于星期

26、日：十七點 五十四分。2021-12-26108第107頁/共152頁第一百零八頁，編輯于星期日：十七點 五十四分。2021-12-26109第108頁/共152頁第一百零九頁，編輯于星期日：十七點 五十四分。2021-12-26110第109頁/共152頁第一百一十頁，編輯于星期日：十七點 五十四分。2021-12-26111第110頁/共152頁第一百一十一頁，編輯于星期日：十七點 五十四分。2021-12-26112第111頁/共152頁第一百一十二頁，編輯于星期日：十七點 五十四分。2021-12-26113第112頁/共152頁第一百一十三頁，編輯于星期日：十七點 五十四分。2021

27、-12-26114第113頁/共152頁第一百一十四頁，編輯于星期日：十七點 五十四分。2021-12-26115第114頁/共152頁第一百一十五頁，編輯于星期日：十七點 五十四分。2021-12-26116第115頁/共152頁第一百一十六頁，編輯于星期日：十七點 五十四分。2021-12-26117第116頁/共152頁第一百一十七頁，編輯于星期日：十七點 五十四分。2021-12-26118第117頁/共152頁第一百一十八頁，編輯于星期日：十七點 五十四分。2021-12-26119第118頁/共152頁第一百一十九頁，編輯于星期日：十七點 五十四分。2021-12-26120第11

28、9頁/共152頁第一百二十頁，編輯于星期日：十七點 五十四分。2021-12-26121第120頁/共152頁第一百二十一頁，編輯于星期日：十七點 五十四分。2021-12-26122第121頁/共152頁第一百二十二頁，編輯于星期日：十七點 五十四分。2021-12-26123第122頁/共152頁第一百二十三頁，編輯于星期日：十七點 五十四分。2021-12-26124第123頁/共152頁第一百二十四頁，編輯于星期日：十七點 五十四分。2021-12-26125第124頁/共152頁第一百二十五頁，編輯于星期日：十七點 五十四分。2021-12-26126第125頁/共152頁第一百二十

29、六頁，編輯于星期日：十七點 五十四分。2021-12-26127第126頁/共152頁第一百二十七頁，編輯于星期日：十七點 五十四分。2021-12-26128第127頁/共152頁第一百二十八頁，編輯于星期日：十七點 五十四分。2021-12-26129第128頁/共152頁第一百二十九頁，編輯于星期日：十七點 五十四分。2021-12-26130第129頁/共152頁第一百三十頁，編輯于星期日：十七點 五十四分。2021-12-26131第130頁/共152頁第一百三十一頁，編輯于星期日：十七點 五十四分。2021-12-26132第131頁/共152頁第一百三十二頁，編輯于星期日：十七點 五十四分。2021-12-26133第132頁/共152頁第一百三十三頁，編輯