1、肺部感染、心衰的護理 6床 齊克瑾 男 79歲 宿州人 退休干部 診斷：慢性支氣管炎急性發作 心功能三級 2型糖尿病 病史簡介 患者患者系咳嗽咳喘一周，伴胸悶、心慌于2012年1月12日入住我院中醫科，于13日病情加重遂轉入我科進一步治療 患者既往有糖尿病病史20年、高血壓病史10年，自服“尼群地平，卡托普利”，血壓控制尚可。患者神志清楚，呼吸費力，痛苦面容，雙側瞳孔等大等圓，光反射靈敏。我科治療給予心電監護，無創通氣，禁食水，抗感染，營養心肌，等處理。護理體檢 生命體征：T 36.5度 P 87次/分 R35次/分 BP160/80mmHg SPO2 80% 神經系統：神志清楚，雙瞳孔等大等

2、圓，直徑3mm，對光反應靈敏，肢體活動自如 病理反射：未引出護理診斷 不能維持自主呼吸 ： 與呼吸肌疲勞有關 焦慮：與擔心疾病預后情況有關 有意外受傷的危險:與患者煩躁有關 自理能力下降：與限制活動有關 皮膚完整性受損的危險：與長期臥床限制活動有關 語言溝通障礙 ：通氣和換氣功能障礙致呼吸困難，說話費力不能維持自主呼吸 ： 與呼吸肌疲勞有關 護理目標 呼吸困難減輕， 動脈血氣分析值正常 護理措施a 囑病人絕對臥床休息，并保持舒適體位，如坐位或半坐臥位，以利呼吸。 遵醫囑吸氧，給氧過程中觀察氧療效果，若呼吸困難緩解，心率下降，紫紺減輕，面色紅潤表示給氧有效。若呼吸過緩或意識障礙加重，提示二氧化碳

3、潴留加重，應通知醫生，并準備呼吸興奮劑和輔助呼吸器。 b嚴密監測呼吸型態的變化，如呼吸的頻率、節律、深度等。 鼓勵和幫助病人進行有效咳嗽，及時清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢。 必要時按醫囑給予消炎、化痰、止喘藥，以及超聲霧化，促進痰液排出，以利呼吸。 c通氣不足者給予人工輔助呼吸，必要時給予氣管插管或氣管切開，施行機械呼吸，同時做好其相應的護理。 d 在呼吸道保持通暢的情況下，遵醫囑給予呼吸興奮劑靜脈滴注。 指導病人堅持縮唇腹式呼吸，隨時給病人提供支持與幫助。 有計劃地安排各種治療和護理操作時間 評價：使用無創輔助通氣。呼吸困難減輕焦慮：與擔心疾病預后情況有關 護理目標：患者情緒穩定，配合治

4、療 護理措施：a.關心愛護病人，及時與患者溝通，滿足患者身心需要 b.給予心理支持，鼓勵患者樹立戰勝疾病的信心 c.保持病房環境的安靜與衛生，減少不良刺激 d.鼓勵家屬與患者多溝通，加強心理支持評價：患者情緒基本穩定，能夠配合治療有意外受傷的危險:與患者煩躁有關護理目標：無意外事件發生護理措施：a.加用床欄 b.適當進行四肢約束，加強床邊看護 c.遵醫囑給予鎮靜藥物 評價：患者未發生意外自理能力下降：與限制活動有關 護理目標：協助患者滿足日常生活需求 護理措施：a.口腔護理，會陰擦洗Bid，溫水擦浴Qd b.q2h翻身，保持皮膚及床單位清潔干燥 c.每晨梳頭洗臉，每周修剪指甲，傾聽患者需求，盡

5、量滿足評價：患者日常生活需求得到滿足皮膚完整性受損的危險：與長期臥床限制活動有關 護理目標：住院期間皮膚完整 護理措施：a.q2h翻身，保持皮膚及床單位清潔干燥 b.遵醫囑加強靜脈營養，鼻飼流質 c.發現皮膚發紅等不良情況及時處理并加強交班 d.適當約束 評價：患者皮膚完整語言溝通障礙 ：通氣和換氣功能障礙致呼吸困難說話費力。 護理目標.病人能用改變后的交流方式表達自己的需要。 護理措施 a評估語言溝通障礙的改變。 確認可以使用的交流方式： 盡量減少病人說話次數；保持病室安靜，減少環境中嘈雜聲的干擾；鼓勵病人慢慢說，說話之間可以停頓，呼吸或休息一會后接著說。 b同病人交談時要有耐心，態度和藹，

6、創造一個輕松和諧氣氛，以免病人緊張或煩躁；鼓勵病人慢慢地說，并重復自己的要求，不要急躁。 鼓勵病人采取任可方式向工作人員及家屬表達自己的需要。 c.利用卡片、筆、本、手勢、圖片，提供簡單而滿意的雙向交流方式。 盡量提問一些簡單的句子，可以讓病人用是、否或點頭、搖頭來回答。 d.安排熟悉病人情況，能夠與病人有效溝通的護士，提供連續性護理，減少無效交流次數。 以輕松的，非指責性的方式為病人提供各種護理。 評價：病人能表達基本需要。 相關知識 心力衰竭定義：是各種心臟疾病導致心功能不全的一種綜合癥。是一種具有特異癥狀和體征（氣促、疲乏、運動耐量差、液潴留致肺充血及外周水腫）的慢性病。心衰的病因 （一

7、）原發性心肌損害，包括： 1.缺血性心肌損害； 2.各種心肌炎和心肌病； 3.心肌代謝障礙性疾病。如：糖尿病性心肌病最常見，維生素B1缺乏及心肌淀粉樣變； 4.心包疾患； 5.心律失常性心肌病：致命性緩慢和快速性心肌病。心衰的病因 心臟負荷過重損害，包括： 1.壓力負荷過重（左、右心室后負荷）； 2.容量負荷過重，又包括： a.心臟瓣膜關閉不全，如：AI、MI； b.左、右心或動靜脈分流性先心病，如 ASD、VSD、APD； c.全身血容量增多或循環血容量增多，如：慢性貧血、甲亢臨床類型 1.舒張功能不全：主要是由于舒張期心室主動松弛的能力受損和心室的僵硬度增加所致心室在舒張期的充盈受損，心搏

8、量降低，左室舒張末期壓力升高而發生的心力衰竭。臨床特點是：心肌顯著肥厚、心臟大小正常、EF正常、左室舒張期充盈減少。常見于：高血壓病左室肥厚、肥厚性心肌病、主動脈瓣狹窄左室肥厚、缺血性心臟病、限制性心肌病、心內膜纖維化、心肌淀粉樣變、心包炎。臨床類型 2.收縮功能不全主要是由于是因心臟收縮功能障礙致收縮期排空能力減弱引起。其臨床特點是：心臟擴大、收縮末期容積增大、EF降低。 根據前后負荷分類，心衰分為：前向衰竭與后向衰竭。前向衰竭主要是心衰的一些表現是由全身循環供血不足引起，CHF的癥狀和體征是因心排量降低，引起前向血流減少和組織灌注不足所致。后向衰竭是指心室在收縮期不能將腔內的血液充分排空，

9、以致血液在心室內蓄積，使舒張壓和容量均增高的一種狀態小結 護士長：慢性心衰已成為最嚴重的醫學和流行病學問題之一,其診斷后5年生存率比大多數癌癥還要低,由于糖尿病和肥胖人群的增多,慢性心衰發病率呈快速增長趨勢。藥物治療仍然是慢性心衰的主要治療手段。雖然目前病人神志清楚，我們不要掉以輕心，一定要嚴關病人的病情。不能維持自主呼吸 ： 與呼吸肌疲勞有關 護理目標 呼吸困難減輕， 動脈血氣分析值正常 護理措施a 囑病人絕對臥床休息，并保持舒適體位，如坐位或半坐臥位，以利呼吸。 遵醫囑吸氧，給氧過程中觀察氧療效果，若呼吸困難緩解，心率下降，紫紺減輕，面色紅潤表示給氧有效。若呼吸過緩或意識障礙加重，提示二氧

10、化碳潴留加重，應通知醫生，并準備呼吸興奮劑和輔助呼吸器。 b嚴密監測呼吸型態的變化，如呼吸的頻率、節律、深度等。 鼓勵和幫助病人進行有效咳嗽，及時清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢。 必要時按醫囑給予消炎、化痰、止喘藥，以及超聲霧化，促進痰液排出，以利呼吸。 c通氣不足者給予人工輔助呼吸，必要時給予氣管插管或氣管切開，施行機械呼吸，同時做好其相應的護理。 d 在呼吸道保持通暢的情況下，遵醫囑給予呼吸興奮劑靜脈滴注。 指導病人堅持縮唇腹式呼吸，隨時給病人提供支持與幫助。 有計劃地安排各種治療和護理操作時間 評價：使用無創輔助通氣。呼吸困難減輕自理能力下降：與限制活動有關 護理目標：協助患者滿足日常

11、生活需求 護理措施：a.口腔護理，會陰擦洗Bid，溫水擦浴Qd b.q2h翻身，保持皮膚及床單位清潔干燥 c.每晨梳頭洗臉，每周修剪指甲，傾聽患者需求，盡量滿足評價：患者日常生活需求得到滿足語言溝通障礙 ：通氣和換氣功能障礙致呼吸困難說話費力。 護理目標.病人能用改變后的交流方式表達自己的需要。 護理措施 a評估語言溝通障礙的改變。 確認可以使用的交流方式： 盡量減少病人說話次數；保持病室安靜，減少環境中嘈雜聲的干擾；鼓勵病人慢慢說，說話之間可以停頓，呼吸或休息一會后接著說。 b同病人交談時要有耐心，態度和藹，創造一個輕松和諧氣氛，以免病人緊張或煩躁；鼓勵病人慢慢地說，并重復自己的要求，不要急