1、學(xué)習(xí)資料收集于網(wǎng)絡(luò)，僅供參考手術(shù)記錄麻醉方式、麻醉醫(yī)生、上臺護士、手術(shù)助手欄不可空缺體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、心率等欄不可空缺血壓應(yīng)包含兩個值血壓高值不應(yīng)低于低值入院志初步診斷必須填寫病人姓名必須填寫病人性別必須填寫病人出生日期須填寫病人入院科室應(yīng)該填寫病歷中各種記錄單眉欄填寫齊全（姓名、病歷號等）女性應(yīng)填寫月經(jīng)史體溫不可超過43年齡不可超過150過敏史必須填寫（沒有填無）人體各個重要臟器疾病史不可缺個人史出生地及長期居留地，生活習(xí)慣及有無煙、酒、藥物等嗜好。職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史應(yīng)填寫完整病程記錄必須書寫日期現(xiàn)病史與主訴應(yīng)該相符男性不可填寫女性病入院志

2、完成時入院診斷不可空缺病歷完成時主訴不可為空病歷完成時診斷不能為空病歷完成時現(xiàn)病史不能為空病程記錄應(yīng)包含鑒別診斷與依據(jù)病程記錄應(yīng)包含檢查項目抗生素應(yīng)包含劑量用法知情同意書應(yīng)有知情人簽字使用自費項目應(yīng)有患者簽署意見并簽名選擇或放棄搶救措施應(yīng)有法定代理人，近親屬簽署意見有會診時病程記錄中記錄會診意見、執(zhí)行情況輸血、血制品使用：（1）有知情同意書。（2）有輸血前檢查，急診術(shù)前需留標本送檢。（3）當天的病程錄中應(yīng)記錄，內(nèi)容包括輸血指征，種類，量，有無輸血反應(yīng)。術(shù)后48小時內(nèi)，主刀必須查房一次手術(shù)記錄中應(yīng)含內(nèi)置物無記錄，產(chǎn)品合格證、編號標識手術(shù)病例術(shù)前完成常規(guī)的檢查有：肝功、腎功、出凝血時間、HBSAG

3、、血常規(guī)、尿常規(guī)、血型、心電圖、胸片等診斷按照ICD10標準書寫會診記錄應(yīng)包含日期。會診記錄會診意見不能為空會診應(yīng)有申請會診記錄學(xué)習(xí)資料學(xué)習(xí)資料收集于網(wǎng)絡(luò)，僅供參考麻醉記錄應(yīng)當包括患者一般情況、術(shù)前特殊情況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導(dǎo)及各項操作開始及結(jié)束時間、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理、手術(shù)起止時間、麻醉醫(yī)師簽名等出院時間不能早于入院時間交接班記錄日期及接班日期不能為空住院志病人入科24小時內(nèi)*住院志上級醫(yī)生審簽住院志*最后診斷病人入科48小時內(nèi)病人入科72小時內(nèi)*最后診斷上級醫(yī)生審簽病人入科96小時內(nèi)首次病程記錄首次病程

4、上級醫(yī)生首次查房記錄病人入科8小時內(nèi)病人入科48小時內(nèi)病情穩(wěn)定病程記錄慢性病病情穩(wěn)定病程記錄*上級醫(yī)師日常查房記錄病人住院每72小時內(nèi)病人住院每120小時內(nèi)病人住院每120小時內(nèi)醫(yī)囑下達每48小時內(nèi)醫(yī)囑下達每72小時內(nèi)醫(yī)囑下達每24小時內(nèi)病重病程記錄日常*病重病人上級醫(yī)師查房記錄病程病危病程記錄*病危病人上級醫(yī)師查房記錄醫(yī)囑下達每24小時內(nèi)轉(zhuǎn)科記錄轉(zhuǎn)入記錄交班記錄接班記錄醫(yī)囑下達24小時內(nèi)醫(yī)囑下達24小時內(nèi)醫(yī)囑下達24小時內(nèi)接班后24小時內(nèi)學(xué)習(xí)資料階段小結(jié)搶救記錄學(xué)習(xí)資料收集于網(wǎng)絡(luò)，僅供參考入科后每720小時內(nèi)搶救結(jié)束后6小時內(nèi)*搶救記錄上級醫(yī)生審簽搶救結(jié)束后24小時內(nèi)手術(shù)記錄每次術(shù)后24小時

5、內(nèi)每次術(shù)后48小時內(nèi)每次術(shù)后72小時內(nèi)每次術(shù)后96小時內(nèi)術(shù)后當日記錄每次術(shù)后24小時內(nèi)術(shù)后次日記錄手術(shù)病程術(shù)后第3日記錄術(shù)后第4日記錄*術(shù)后上級醫(yī)師查房記錄每次術(shù)后72小時內(nèi)死亡后24小時內(nèi)死亡后24小時內(nèi)死亡后168小時內(nèi)出院后24小時內(nèi)出院后24小時內(nèi)死亡記錄*死亡記錄上級醫(yī)生審簽離院記錄*死亡討論記錄出院記錄*記錄上級醫(yī)生審簽項目基本要求質(zhì)控項1、基本項目填寫1、首頁空白。病完整準確。2、門（急）診診斷填寫錯誤或漏填2、門（急）診診3、入院診斷填寫錯誤或漏填案斷、出院診斷、醫(yī)院感4、出院診斷填寫錯誤、漏項首染名稱、病理診斷、損傷、中毒的外部原因、手術(shù)、操作名稱等需寫全稱，英文診斷要有中英

6、文對照。5、主次診斷選擇錯誤頁6、出院次要診斷中有重要遺漏7、出院診斷名稱填寫不全學(xué)習(xí)資料學(xué)習(xí)資料收集于網(wǎng)絡(luò)，僅供參考3、出院診斷確切、依據(jù)充分，主次排列有8、診斷未按照國際疾病分類標準（ICD-10）序。進行正確分類4、按照國際疾病分類標準進行正確分類。5、入院時情況、出院情況按要求填寫。6、藥物過敏、血型，HbsAg、HCV-Ab、HIV-Ab、輸血反應(yīng)、輸血品種逐項認真填寫。7、麻醉方式、切口愈合等級按實際情況填寫。8、診斷符合情況、搶救次數(shù)、成功次數(shù)、隨診、隨診期限、按實際情況填寫。9、醫(yī)師簽名體現(xiàn)三級醫(yī)師負責制，應(yīng)由各級醫(yī)師親自簽名。10、按照各省級衛(wèi)生行政部門增加的首頁項目要求認真

7、填寫。9、診斷符合情況未按實際情況填寫10、人出院情況填寫錯誤或遺漏11、有病理報告，主要病理診斷未填寫或填寫不全12、藥物過敏空白或填寫有錯誤13、Hbs-Ag填寫錯誤或漏填14、HCV-Ab填寫錯誤或漏填15、HIV-Ab填寫錯誤或漏填16、血型填寫錯誤17、血型漏填18、輸血品種或輸血量填寫錯誤或漏填19、輸血反應(yīng)填寫錯誤或漏填20、搶救次數(shù)，搶救成功次數(shù)未按實際情況填寫21、隨診、隨診期限未按實際情況填寫22、麻醉方式錯填或漏填23、切口愈合錯填或漏填24、手術(shù)操作名稱錯填25、手術(shù)操作名稱漏填26、手術(shù)時間錯填或漏填27、基本項目空白或填寫不全28、醫(yī)院感染錯填或未填29、損傷和中毒

8、的外部原因錯填或未填30、首頁無主治醫(yī)師簽名31、首頁無科主任、主（副主）任醫(yī)師簽名32、傳染病漏報入1、主訴要突出病人主要癥狀十部位十時間，概括準確、描述清楚。2、現(xiàn)病史必須與主訴相關(guān)、相符；能反應(yīng)本次疾病（1）起病情況：起病時間、緩急、1、無入院記錄（入院24小時以上）2、入院記錄、再入院記錄、多次入院記錄未在24小時內(nèi)完成3、由實習(xí)醫(yī)師代替住院醫(yī)師書寫入院記錄4、無主訴5、主訴描述錯誤或與現(xiàn)病史不符學(xué)習(xí)資料學(xué)習(xí)資料收集于網(wǎng)絡(luò)，僅供參考院有無發(fā)病原因和誘因。（2）主要發(fā)病癥狀、6、現(xiàn)病史陳述者未填或無完全民事行為能力的患者填寫為病史陳述者記錄發(fā)生的部位、性質(zhì)、程度及病情變化的發(fā)展情況。（3

9、）伴隨發(fā)病癥狀：發(fā)生的時間、特7、現(xiàn)病史中主要疾病發(fā)生、發(fā)展變化過程描述不清或起病時間與主訴不一致、發(fā)病原因、誘因記述不清楚或有缺陷點、病情進展情況與主要癥狀的關(guān)系，以及有8、發(fā)病后院外檢查診治情況記述不詳細鑒別診斷意義的陰性癥狀及陽性癥狀。（4）診治經(jīng)過：曾作過何種特殊檢查、診斷、治療以及結(jié)果療效。（5）一般情況：如精神、飲食睡眠、大小便等。（6）描述必須符合規(guī)范性語言要求。內(nèi)容完整，要求重點突出、層次分明、概念明確、運用術(shù)語準確。有鑒別診斷資料。3、既往史：包括與本病有關(guān)的各種過去病史（含過敏史、各種手術(shù)史、預(yù)防接種史等），以及診治情況，平時健康狀況。9、無與本次入院有關(guān)的重要的陰性癥狀記

10、錄以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料10、無既往史或與主要診斷相關(guān)的內(nèi)容記錄有重要缺欠11、無個人史或與主要診斷相關(guān)的內(nèi)容記錄有重要缺欠12、無婚育史或與主要診斷相關(guān)的內(nèi)容記錄有重要缺欠13、無家族史或與主要診斷相關(guān)的內(nèi)容記錄有重要缺欠14、兒童患者無嬰幼兒喂養(yǎng)史和生長發(fā)育史缺既往史15、無體格檢查或查體遺漏主要陽性體征或有鑒別診斷意義的陰性體征16、查體記錄不準確或有漏項，或表格病歷漏填項或錯填項4、個人史：與本17、無專科檢查或?qū)？茩z查記錄內(nèi)容有缺欠病有關(guān)的出生、經(jīng)歷、職業(yè)、生活習(xí)慣、嗜好、18、入院前若有輔助檢查未記錄或記錄不完善或抄寫不準確接觸過敏史。婚姻史19、無入院初步診斷（女病人

11、應(yīng)有月經(jīng)史、已婚者應(yīng)有婚育史）。20、入院初步診斷有更改而無修正診斷或修正診斷錯誤5、家族史：與本病有關(guān)的遺傳史。主要21、入院初步診斷、修正診斷書寫不全或修正診斷無簽名及日期親屬成員的健康狀況。6、體格檢查：項22、入院初步診斷主次順序錯誤或次要診斷有重要遺漏目齊全；要求全面、系23、低年級住院醫(yī)生未按規(guī)定書寫入院病歷統(tǒng)地進行記錄；有專科24、入院記錄無書寫醫(yī)師簽名或重點檢查。特別對診斷有關(guān)的陽性體征和陰性體征要有記錄。25、未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書和注冊證書的住院醫(yī)師書寫的入院記錄無上級醫(yī)師審簽及日期學(xué)習(xí)資料學(xué)習(xí)資料收集于網(wǎng)絡(luò)，僅供參考入7、入院記錄必須有上級醫(yī)師（包括住院總醫(yī)師以上）檢查修

12、改，簽名。首次上級醫(yī)師（主治醫(yī)師以上）查房發(fā)現(xiàn)入院記錄與查院記錄房內(nèi)容有差異，主治醫(yī)師應(yīng)在入院記錄中修正并簽名。8、入院診斷：（1）主要診斷（病因、解剖、病理生理）。（2）次要診斷（包括并發(fā)癥）。（3）待診或診斷不肯定者應(yīng)有修正診斷。（4）診斷明確時，可無修正診斷。9、再次入院記錄注明本次住院次數(shù)，按再次入院記錄要求書寫。10、表格式入院記錄內(nèi)容必須完整，不得遺漏。1、首次病程記錄1、未能在規(guī)定時間（8小時）內(nèi)完成首次病突出病歷特點、診斷依程記錄病據(jù)、鑒別診斷及診療計戈隊2、未能在規(guī)定時間（6小時）內(nèi)及時完成搶救病人搶救記錄程2、診療計劃：根據(jù)診斷訂出進一步檢3、首次病程記錄無病例特點、診斷依

13、據(jù)、鑒別診斷或診療計劃記查計劃，并提出主要治療方案（治療原則、主4、入院48小時內(nèi)無主治醫(yī)師首次查房記錄（單獨寫一行“主治醫(yī)師查房記錄”）錄要措施、主要藥物等）。5、診療計劃不全面、不具體3、日常病程記錄應(yīng)及時記錄病情發(fā)展和變化（主要癥狀和體征）的分析判斷，處理6、病情穩(wěn)定患者未能在規(guī)定時間內(nèi)及時完成病程記錄7、重要病情變化、體征變化記錄不全或未記錄或未向患者及其近親屬告知措施及治療效果等。危急重病人隨時記錄，一般病人每天或隔日記錄一次；病情穩(wěn)定慢性病人每周記錄2次。凡8、病程記錄中對病情變化無分析判斷或無具體處理意見9、重要的治療措施未記錄或記錄不全10、病程記錄中未反映重要醫(yī)囑的修改及分析

14、學(xué)習(xí)資料學(xué)習(xí)資料收集于網(wǎng)絡(luò)，僅供參考病程記錄下病危通知病人，每日均應(yīng)有記錄，危重病人或病情突然變化時應(yīng)隨時記錄。4、病程記錄及時記錄各種檢查結(jié)果的分析處理及診治意見。11、無重要輔助檢查記錄或無對檢查結(jié)果異常的分析及相應(yīng)處理意見或檢查不當12、重要操作未記錄或記錄不規(guī)范、不完善13、未對治療中改變的藥物、治療方式進行說明14、抗菌藥物使用不符合抗菌藥物臨床應(yīng)用指南5、重要治療的名稱、方法、療效及反應(yīng)，重要醫(yī)囑的修改及其理由要有記錄。6、有創(chuàng)檢查與治療應(yīng)有本人或家屬簽字。各種診療操作經(jīng)過（胸腔穿刺、腹腔穿刺、骨髓穿刺、腰椎穿刺、心包穿刺、腎穿刺、床旁靜脈切開等）和重要操作后病人情況（注：胃鏡、纖

15、支鏡、膽道鏡、直腸鏡、膀胱鏡、肝穿刺等），均應(yīng)有記錄。7、入院三天內(nèi)應(yīng)有上級醫(yī)生意見，病程記錄要及時反映上級醫(yī)師查房和會診醫(yī)師的意見，包括對病情的分析，對診斷治療及預(yù)后的具體意見，能反映三級醫(yī)師查房意見。8、長期住院病人每月應(yīng)寫一次階段小結(jié)。9、治療用藥或手術(shù)適應(yīng)癥選擇合理。10、更改重要醫(yī)囑要記錄原因。11、要記錄診治過程中向患者及家屬交待的及他們的意愿。12、交班記錄、接班記錄、轉(zhuǎn)入記錄、轉(zhuǎn)15、修改診斷時，未記錄修改理由16、病危、病重、疑難病人無主（副主）任醫(yī)師查房記錄17、病危患者病情變化未按要求隨時記錄（每天至少一次，時間具體到小時、分鐘）18、病重患者至少每2天記錄一次19、搶救

16、記錄無標題20、搶救病人無搶救記錄21、搶救記錄記述不清（病情變化情況、搶救時間及措施）或無上級醫(yī)師意見及參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)22、死亡病人無死亡病例討論記錄23、死亡討論無科主任或副主任醫(yī)師以上人員主持、無參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)及記錄日期24、實習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病程記錄無在本醫(yī)療機構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名25、無交（接）班記錄或交（接）班記錄未在規(guī)定時間內(nèi)完成26、交（接）班記錄未按規(guī)定書寫27、轉(zhuǎn)科病人24小時內(nèi)未完成轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出記錄或無轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出記錄28、無階段小結(jié)29、階段小結(jié)未按規(guī)定書寫30、會診病人無會診記錄（會診單）31、會診記錄（會

17、診單）未按規(guī)定書寫32、輸血病人無輸血同意書或無簽名33、輸血病人無輸血記錄34、無特殊檢查、特殊治療同意書35、無特殊檢查、特殊治療記錄36、自動出院、放棄治療或放棄搶救者無記錄及患者、法定代理人或授權(quán)委托人簽字37、未記錄死者家屬或授權(quán)委托人是否同意尸檢的意見及簽字學(xué)習(xí)資料學(xué)習(xí)資料收集于網(wǎng)絡(luò)，僅供參考病程記錄出記錄、會診記錄填寫完整。13、新診斷的確定或原診斷的修改，說明理由并記錄。14、有病人委托書的填寫記錄，凡特殊治療和服務(wù)的病人（如：輸血、放療、化療、有創(chuàng)檢查、麻醉等）均有病人同意書記錄。15、有搶救醫(yī)囑時應(yīng)有搶救記錄。16、自動出院者，應(yīng)記錄注明，并有病人委托人或家屬的簽名。17、

18、死亡病歷有按時間記錄的搶救經(jīng)過記錄（包括何級醫(yī)師在場參加搶救）及死亡討論綜合意見。38、無出院前一天記錄39、未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書和注冊證書的住院醫(yī)師書寫的入院記錄無上級醫(yī)師審簽及日期40、無臨床試驗、藥品試驗、醫(yī)療器械試驗知情同意書手術(shù)科室相關(guān)記錄1、術(shù)前要有第一手術(shù)者、麻醉師查看病人的記錄；術(shù)前一天必須有病程記錄；中等以上的手術(shù)要有術(shù)前討論；手術(shù)報告單要有主治醫(yī)師簽名；手術(shù)記錄要求由第一手術(shù)者在術(shù)后及時兀成。術(shù)后當天的病程記錄要及時兀成。2、術(shù)后需連續(xù)記錄三天病程記錄，此三天內(nèi)要有手術(shù)者或主治醫(yī)師的查房記錄。1、手術(shù)無術(shù)前小結(jié)2、病情較重的患者或難度較大的手術(shù)無術(shù)前討論3、無手術(shù)同意書或

19、無簽名4、無麻醉同意書或無簽名5、無術(shù)前一天主管醫(yī)師查看病人的病程記錄6、無術(shù)前第一手術(shù)者查看病人的記錄7、無術(shù)前麻醉醫(yī)生查看病人記錄或記錄有缺欠8、無術(shù)后麻醉醫(yī)生查看病人記錄或記錄有缺欠9、無麻醉記錄單10、麻醉記錄描述不清、無項或記錄內(nèi)容錯誤11、無手術(shù)記錄12、手術(shù)記錄描述不清、無項或記錄內(nèi)容錯誤13、24小時內(nèi)未按規(guī)定書寫手術(shù)記錄學(xué)習(xí)資料學(xué)習(xí)資料收集于網(wǎng)絡(luò)，僅供參考14、手術(shù)記錄無第一手術(shù)者簽名15、無術(shù)后首次病程記錄16、術(shù)后三天無連續(xù)病程記錄17、無術(shù)后三天內(nèi)上級醫(yī)師查看病人記錄18、無按規(guī)定手術(shù)應(yīng)經(jīng)過審批或授權(quán)的記錄（按重大手術(shù)審批制度、新手術(shù)準入制度、手術(shù)分級制度規(guī)定）上級醫(yī)師

20、查房記錄1、首次查房要求48小時內(nèi)完成；病危病人當天、病重病人第二天要有上級醫(yī)師查房記錄。2、病危病人每天、病重病人48小時內(nèi)、病情穩(wěn)定病人七天內(nèi)必須有上級醫(yī)師查房記錄。1、入院48小時以上無副主任（主任）醫(yī)師首次查房記錄2、上級醫(yī)師首次查房缺需補充的病史和體征及診斷依據(jù)與鑒別診斷分析及診療計劃3、入院一周內(nèi)無副主任（主任）醫(yī)師查房記錄4、上級醫(yī)師查房無病情分析或欠缺、無診療意見5、上級醫(yī)師查房意見記錄不全6、未寫明上級醫(yī)師查房醫(yī)囑或診療計劃未執(zhí)行的原因7、確診困難或療效不佳病例無疑難病例討論8、上級醫(yī)師查房記錄無本人審閱及簽名9、上級醫(yī)師查房內(nèi)容未體現(xiàn)國內(nèi)外新進展出院記錄1、出院記錄或死亡記

21、錄要簡要記錄入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、出院診斷、出院醫(yī)囑。2、出院醫(yī)囑要具體，出院帶藥要記錄清楚使用方法和劑量，用藥時間、減藥、停藥等注意事項。1、出院病人無出院記錄2、死亡病人無死亡記錄3、患者入院不足24小時出院的無24小時入出院記錄4、患者入院不足24小時死亡的無24小時內(nèi)入院死亡記錄5、產(chǎn)科無嬰兒出院記錄、無新生兒腳印取樣及性別錯誤階段6、出院或死亡記錄缺項或內(nèi)容不全7、出院記錄無醫(yī)師簽名或上級醫(yī)師審簽8、無入院主訴9、無入院時主要癥狀或陽性體征或重要的陰性體征10、無入院診斷11、無與診斷相關(guān)的重要輔助檢查結(jié)果12、無主要診治經(jīng)過13、治療經(jīng)過不詳細（無主要藥品名稱或名稱寫錯、無用藥劑量、給藥途徑、用藥時間等）學(xué)習(xí)資料學(xué)習(xí)資料收集于網(wǎng)絡(luò)，僅供參考14、無治療效果及病情轉(zhuǎn)歸15、無出院時病人的癥狀和體征出16、無出院診斷17、出院診斷填寫錯誤院18、無出院醫(yī)囑；19、出院帶藥不詳細（無藥品名稱、用藥劑記量、給藥途徑、用藥時間或藥名、劑量寫錯）錄20、出院或死亡記錄未在患者